CRRT在临床中的应用

医学专题CRRT在临床中的应用连续性肾脏替代治疗·适应症·操作规范·并发症处理2026课程导览01认识CRRT连续性血液净化的基础认知02适应症与启动哪些患者适用及判断依据03操作规范模式、剂量、通路与抗凝全流程04并发症处理识别并应对各类临床风险05指南与展望循证要点与临床实践落地认识CRRT连续、缓慢、平稳、精准01什么是CRRT连续性肾脏替代治疗（CRRT）——每天连续24小时或接近24小时，通过体外循环缓慢、持续清除体内多余水分、代谢废物与炎症介质，替代受损肾脏功能。核心原则：缓慢、连续、平稳、精准CRRT治疗的本质是时间换稳定——用更长的治疗窗口，换取更小的内环境扰动。定位：与机械通气、体外膜肺（ECMO）并称危重症三大生命支持技术。普通血透每次约

4小时

快速脱水短时间内大量清除溶质与水分→CRRT策略拉长治疗时间，降低单位时间清除效率每日连续

24小时

左右缓慢清除获益：血容量与溶质浓度波动最小化，优先保障血流动力学稳定。三大清除机制CRRT的净化能力建立在三种物理机制之上，分别对应不同分子量毒素的清除策略。三种机制各司其职，覆盖小、中、大分子毒素清除谱。弥散小分子驱动浓度梯度清除对象小分子（尿素氮/肌酐/钾离子）原理自发透过半透膜向透析液侧扩散对流中分子驱动压力梯度清除对象中分子（炎症介质/白介素）原理跨膜压挤压水分过膜，溶质拖拽，置换液补回吸附大分子驱动电荷与分子间作用力清除对象大分子（内毒素）原理高端滤器（AN69膜/oXiris）表面电荷吸附CRRT的核心价值从替代肾脏到稳定内环境，CRRT是ICU的底层支撑CRRT相较传统间歇性血液透析（IHD）的核心差异，在于以更缓慢、更持续的溶质与液体清除方式，为重症患者提供血流动力学与代谢层面的稳定支持。CRRT的临床意义不在于单一的净化效率，而在于以时间换稳定——将猛烈的干预转化为持续的支撑，为ICU患者赢得内环境平稳过渡的窗口。血流动力学稳定合并休克的急性肾损伤患者，传统血透4小时脱水2-3升可致血压崩溃CRRT将脱水拉长至24小时，每小时温和脱水，维持脆弱平衡炎症介质清除重度脓毒症与细胞因子风暴时，高容量血液滤过及吸附型滤器可直接清除引发脏器衰竭的炎性介质直接清除引发脏器衰竭的炎性介质营养支持保障持续稳定的溶质清除为全静脉营养提供体液平衡基础支撑重症患者内环境管理适应症与启动把握启动时机，精准选择患者02紧急启动的绝对指征床旁判断核心：利尿剂无效的容量过载、药物压不住的电解质与酸碱失衡，即启动CRRT。CRRT启动指征可归纳为三类临床危象——一旦出现，提示内科保守治疗已达极限，需立即启动体外循环支持：床旁判断核心：利尿剂无效的容量过载、药物压不住的电解质与酸碱失衡，即启动CRRT。容量超负荷尿量持续低于

0.5ml/(kg·h)

超过6小时利尿剂抵抗，伴肺水肿、呼吸困难、循环淤血少尿肺水肿利尿剂抵抗电解质紊乱难治性高钾血症，血钾超过

6.5mmol/L或严重低钙、高钙、高镁血症，药物干预无效高钾血症药物无效代谢与中毒危象严重代谢性酸中毒，pH持续低于

7.2重度氮质血症：尿毒症脑病、出血或心包炎严重药物毒物中毒、肿瘤溶解综合征、高氨血症、横纹肌溶解综合征酸中毒中毒氮质血症相对适应症与扩展场景AKI2-3期合并休克合并休克、脓毒症或多器官功能不全重症炎症反应重症炎症反应：胰腺炎、严重创伤、烧伤术后液体潴留液体潴留：心功能不全、体外循环术后顽固性液体潴留动态评估先行非肾脏疾病扩展脓毒症脓毒症清除炎症介质ARDSARDS调节炎症反应药物/毒物中毒药物或毒物中毒加速滤过排出肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征与过高热非肾脏疾病扩展慎用边界无绝对禁忌证血管通路无法建立血管通路活动性出血严重活动性出血（尤其颅内出血）时应慎用慎用边界启动时机的循证把握不按分期一刀切，依临床状态决定是否启动启启动时机判断4条不建议常规启动AKI1–2期患者，启动与否取决于临床表现是否需要纠正尽早启动出现危及生命的液体过负荷、电解质或酸碱平衡紊乱不应延迟尿素氮超过40mmol/L或临床表现为尿毒症脑病建议早期启动心脏外科术后进展为AKI2期模式选择合并血流动力学不稳定或急性颅脑损伤引起颅高压的AKI患者，优先选择CRRT而非间歇性肾脏替代治疗。时机看临床，不唯分期论。操作规范规范操作是疗效与安全的基石03四种治疗模式怎么选“选模式先看清除目标：对流清中分子、弥散清小分子、超滤只脱水。”“清除机制决定模式，模式匹配病情。”清四种治疗模式·各循其理CVVH对流清除为主，清中分子毒素与炎症介质，适合脓毒症、炎症风暴、横纹肌溶解。CVVHD弥散清除为主，清小分子优于CVVH，适合单纯肾衰竭、高分解代谢。CVVHDF对流+弥散结合，兼顾各分子量溶质，ICU最常用通用模式，配比常为50%置换液+50%透析液。SCUF缓慢连续超滤，仅清除水分、几乎无溶质清除，专用于单纯容量过负荷、心衰水肿。治疗剂量与参数设定剂量达标，安全优先RRT治疗参数设定剂量单位·基础以体重标化的流出液容积为剂量单位，常规重症基础剂量

20–25ml/(kg·h)。高分解加量高分解代谢、脓毒症、横纹肌溶解时提高至

25–30ml/(kg·h)，常规不推荐超过

35ml/(kg·h)——高剂量无更多预后获益，反增并发症风险。预设·达成剂量预设剂量须计入管路停机、滤器凝血等效率损耗；每24小时评估一次，达成剂量至少达处方剂量的

80%。血流速度常规

150–250ml/min；低血压或心功能差者降至

100–150ml/min，保证滤器充分灌注。前稀释与滤过分数置换液补入位置决定清除效率与凝血风险。位置定效率，分数控风险。前稀释滤器前输入稀释血液→减少凝血、节省肝素代价清除效率下降，需增加剂量5%-10%

补偿后稀释滤器后补入溶质清除效率更高适合凝血稳定、血流充足者混合稀释前后兼顾效率与抗凝安全定位临床最常用置换液配方与调整首选碳酸氢盐缓冲，以血气为标尺动态调整首选碳酸氢盐最符合机体生理状态，为理想缓冲体系|乳酸盐配方仅限肝功能正常者，现已少用配方是模板，血气是标尺——动态调整才是安全底线配Port配方模板A液生理盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯化钙20ml+25%硫酸镁3.2mlB液5%碳酸氢钠250ml，分路输入C液10%氯化钾10–15ml，按病情决定钠浓度调控目标值

140mmol/L；严重高钠血症时置换液钠低于血钠约10mmol/L血钠下降速度≤0.5–0.71mmol/L/h，每日降幅≤10%，防渗透压剧烈波动致组织损伤血管通路的选择与维护置管部位、尖端位置与导管规格的标准化选择为临床带教设置：先部位、后尖端、再规格，最后规范封管。置管四步走按出血风险选封管抗凝药，是防导管血栓的关键。导管尖端位置颈内静脉上腔静脉下1/3段内，或上腔静脉与右心房交界处上方

1-2cm股静脉下腔静脉内导管规格与封管操作导管规格成人首选

12-14Fr

双腔导管封管生理盐水

5-10ml

脉冲式推入→肝素盐水两路各

1.5ml

正压封管（生理盐水3ml加肝素钠2ml配制）抗凝策略的总体原则最小剂量抗凝保证体外循环通畅，同时降低全身出血风险抗凝是CRRT顺利运行的核心——目标是用最小剂量抗凝剂保证体外循环通畅，同时尽量降低全身出血风险。启动前充分评估出血风险与血栓风险，是抗凝决策的第一步。决策路径（2026版指南）5项首选局部枸橼酸盐效果确切、出血并发症少肝素抗凝无出血风险但有枸橼酸蓄积风险者甲磺酸萘莫司他有出血风险且合并枸橼酸蓄积风险无抗凝方式活动性出血或严重凝血功能障碍，且枸橼酸与萘莫司他均存在风险阿加曲班发生肝素诱发的血小板减少症（HIT）时优先采用枸橼酸抗凝的监测要点螯合离子钙实现局部抗凝，平衡在监测细节里螯合离子钙，滤器内降至

0.2–0.35mmol/L

即阻断凝血级联，实现局部抗凝。抗凝的平衡，在监测的细节里。代谢去向枸橼酸钙复合物的体内清除路径40%–70%枸橼酸钙复合物进入废液剩余经肝脏、肌肉、肾脏代谢为碳酸氢根监测两大目标滤器后离子钙：维持

0.2–0.4mmol/L，保证抗凝有效总钙/离子钙比值：监测预警枸橼酸蓄积风险防控与相对禁忌蓄积表现低钙血症、代谢性碱中毒、高钠血症相对禁忌肝衰竭、组织低灌注非绝对禁用，严密监测+剂量调整下多数患者仍可安全使用肝素抗凝的滴定与切换肝素抗凝管理核心滴定的是剂量，守住的是安全。动态滴定、识别抵抗、警惕HIT——三步守住抗凝安全底线并发症处理预防为主，动态监测，精准处理04血流动力学并发症低血压：最常见并发症发生率约

10%-30%主因：超滤过快或总量过大致血容量不足或基础血压低、对容量变化敏感预防要点精准控制超滤量：脱水速度≤3-5ml/(kg·h)治疗中每

15-30分钟监测血压处理流程01暂停超滤02快速输注生理盐水100-200ml或白蛋白03调整血管活性药物04持续不缓解则暂时终止CRRT，循环稳定后重启电解质管理治疗前评估血钾、血钙、血镁水平每

4-6小时复查血气预防电解质紊乱诱发心律失常滤器凝血与空气栓塞血液净化管路两大紧急事件——滤器凝血与空气栓塞，是初入临床必须掌握的识别与处置要点。滤器凝血跨膜压骤升·滤器颜色变深常见诱因抗凝不足、血流速度<150ml/min、血流量波动处置轻度凝血→增加抗凝剂量；跨膜压超300mmHg→更换滤器，血流调至180–200ml/min预防维持抗凝达标，每2小时观察滤器，避免停泵超5分钟空气栓塞少见但致命临床表现突发呼吸困难、发绀、低血压急救四步1夹闭静脉通路2停止血泵3左侧卧位、头低脚高4高流量吸氧报警处理铁律：任何情况下不因报警停转血泵，否则加速凝血导管相关感染与电解质紊乱感染防控5%-15%导管相关血流感染发生率预防核心置管时使用最大无菌屏障，每24-48小时更换无菌敷料，用碘伏或氯己定消毒导管接口，避免反复插拔。疑似感染立即采集导管血与外周血培养，经验性使用万古霉素加三代头孢，确诊后拔除导管。代谢与体温管理电解质CRRT持续清除钾离子易致低钾血症，需动态监测血钾并上调置换液钾浓度。营养氨基酸、微量元素随滤液丢失，需同步优化营养支持。体温长时间体外循环引起低体温，加温囊温度设定在

37-39℃

可有效防治。指南与展望循证引领，规范落地052026版指南核心要点循证更新

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精准落地循证更新，精准落地剂量初始处方35-50ml·kg⁻¹·h⁻¹，按动态溶质清除目标调整高剂量无额外获益膜材滤器选择脓毒症AKI不常规用高截留或吸附型滤器顽固性休克伴AKI且常规RRT疗效不佳、高炎症反应者，可考虑吸附型滤器撤离试停机参考停机前1天尿量600ml/24h或停机当日1000ml/24h从课堂到床旁的落地要点多学科协作，精细守护内环境稳态判断先行分清