ERCP 技术及护理临床教学课件

临床护理教学ERCP技术及护理内镜逆行胰胆管造影术临床护理教学年份2026课程导览01技术原理与适应证建立ERCP认知与临床定位02操作流程与关键步骤拆解插管取石核心环节03围术期护理规范贯通术前术中术后护理路径04并发症识别与处理聚焦四大并发症应急处置技术原理与适应证知其然，更知其所以然01ERCP技术本质与微创定位技术定义内镜逆行胰胆管造影术，集内镜观察、造影透视、网篮取石、乳头括约肌切开与支架置入于一体。操作路径经口插入十二指肠镜食管、胃十二指肠降部十二指肠乳头（胆胰管共同开口）注入造影剂X线胰胆管显影发展定位1968年首次临床应用，50余年迭代，已从诊断为主转向治疗为主，目前约

90%

的操作以治疗为目的。微创优势经自然腔道操作，体表无伤口，多数患者术后

1~2天即可进食。治疗性适应证分级【开篇·分级总览】

2025版中国ERCP指南按证据等级将适应证分为

I级

与

II级

推荐，护理重点掌握急诊指征。护理要点

急性胆管炎与胆源性胰腺炎是急诊ERCP的核心场景胆管疾病I级推荐4项胆总管结石直径<2cm、≤3枚首选ERCP取石；更大或多发结石可分期取石联合胆道支架引流恶性胆管梗阻减黄引流；术后吻合口良性狭窄扩张联合支架置入急性胆管炎胆道引流：脓毒症休克患者

12小时内完成引流，可降低病死率

30%

以上胆瘘I级推荐适应证之一胰腺疾病I级推荐2项急性胆源性胰腺炎合并胆管炎或持续梗阻性黄疸：24~48小时内行ERCP胰腺假性囊肿与胰管相通者行引流诊断适应证与禁忌证更新Ⅰ级推荐适应证MRCP或超声内镜无法明确诊断的胆管、胰管狭窄，不明原因梗阻性黄疸、疑似胆胰合流异常、复发性胰腺炎病因未明。92%~98%敏感度诊断优势直径<5mm胆管微结石，MRCP敏感度仅

68%~78%，ERCP联合IDUS可达

92%~98%。分层评估禁忌证分层绝对：严重心肺功能不全、INR>3.0、血小板<30×10⁹/L、可疑脏器穿孔、急性腹膜炎；相对：严重食管胃底静脉曲张、重度食管狭窄无法进镜、妊娠。INR<1.5安全阈值2025版凝血阈值更新INR<1.5

可安全操作；1.5~3.0区间个体化评估，无需强行纠正至正常。护理评估须据此核对凝血指标。诊断敏感度对比胆管微结石（直径<5mm）两种方法敏感度比较MRCP敏感度仅

68%~78%，ERCP联合IDUS可达

92%~98%，显著提升微结石检出率。操作流程与关键步骤每一步操作，都是护理观察的窗口02镜体插入与乳头定位体位与进镜路径体位安置·进镜患者取左侧卧位或俯卧位，十二指肠镜经口咽部、食管、胃进入十二指肠降部，找到十二指肠大乳头并调整至最佳操作位置。解剖变异是难点结构异常·高危因素壶腹周围憩室、憩室旁乳头等结构异常显著增加定位与插管难度，是后续出血、穿孔的高危因素。护理配合要点协助摆正体位，放好口垫与托盘嘱患者轻咬口垫、不可吞咽唾液配合医师观察镜体进镜顺畅程度困难插管警示穿孔风险·加强监护插管时间超过15分钟或尝试超过5次即界定为困难插管，提示穿孔风险明显上升，护理应同步加强监护意识。选择性插管与造影评估“插管是成败关键——导丝引导技术较造影剂辅助方法更安全。”“插管深浅之间，是护理观察的敏锐所在。”插管是成败关键造影导管+导丝经乳头逆行插入目标管道，须精准判断方向，避免反复尝试造成乳头水肿与胰管损伤。造影评估有讲究注入碘造影剂后在X线透视下评估胆胰管解剖、结石位置与大小、狭窄部位；须严格控制注射压力，防止胰管过度充盈诱发术后胰腺炎。护理观察两重点术中患者出现明显不适→提示医师注意插管深度与造影剂注入量高龄或心脏疾病患者→同步吸氧，持续监测意识、脉搏、血压及血氧饱和度治疗性操作与器械选择依病变类型决定术式，以取石策略与疗效数据支撑操作，护理配合全程跟进。术式依病变类型而定，取石策略与疗效数据支撑操作，护理配合全程跟进。术式选择EST：以高频电刀扩大乳头开口EPBD：用球囊扩张括约肌支架置入或ENBD：针对狭窄或梗阻者取石策略网篮或球囊：套取拖出结石激光、液电碎石：较大或嵌顿结石先碎石，再分次取出95%以上直径

<1cm

胆总管结石取石成功率约90%复杂结石联合碎石后成功率护理配合术前备齐切开刀、导丝、球囊、网篮，确认性能完好术中及时传递器械，记录冲洗液量关注乳头切开长度——EST范围越大，术后出血风险越高围术期护理规范护理贯穿全程，细节决定安全03术前评估与风险分层以评估、影像、风险分层三道关卡，把安全关口前移到术前。术前评估是ERCP安全的第一道防线——三项前置检查，把关口移向术前。护理重点：标记高危患者，分层是预防关口前移的关键。评估先行核对血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图年龄>65岁或合并基础疾病者行心功能分层评估ASAⅢ级以上须麻醉科共同评估影像完备腹部超声与MRCP：所有患者术前完善三维CT重建：复杂手术史者明确胆管走向风险分层高出血风险INR>1.5、血小板<50×10⁹/L、既往EST出血史、正在抗凝治疗、乳头位于憩室内高穿孔风险乳头憩室内或憩室旁、既往BillrothⅡ式胃切除或Roux-en-Y吻合、插管时间超15分钟术前准备与心理护理术前准备充分，是ERCP成功的第一步充分的术前准备是手术成功的基石，更是患者安全的保障饮食与物品准备禁食

6~8小时、禁水

2~4小时，胃排空延迟者适当延长去除义齿、金属饰品及皮带，避免影响术中摄片用药调整阿司匹林单药可继续服用华法林需停用或改低分子肝素桥接检查与文书协助完成碘过敏试验、知情同意书签署心理护理关键点焦虑情绪会直接影响十二指肠乳头平滑肌收缩，降低插管成功率主动解释操作目的、过程、体位配合及不适反应，消除恐惧术前访视重点安抚紧张者，告知术中可拍打床沿等约定信号，增强配合信心术中护理配合要点术中从体位、监护到器械与麻醉，全流程配合。体位先行协助取左侧卧位，左手背后，放好口垫及托盘嘱轻咬口垫、不可吞咽唾液，口内分泌物任其自然流出，避免误吸全程监护持续监测意识、脉搏、血压及血氧饱和度年老或合并心脏疾病者给予吸氧，异常立即告知医师分泌物清理及时清除呼吸道及消化道分泌物指导保持慢呼吸、全身放松，严禁自行拔镜，防消化道撕裂或穿孔器械配合按操作进度及时传递造影导管、导丝、切开刀等核对冲洗液与造影剂用量镇静麻醉部分患者可选择清醒镇静或麻醉麻醉诱导与苏醒两时段加强气道观察，防范低氧与误吸术后观察与生命体征监测持续监测生命体征与血淀粉酶，警惕术后胰腺炎术后重点：交接体位、监测频率与观察要点三项并行，警惕术后胰腺炎的关键窗口。持续性上腹痛伴淀粉酶升高，是识别术后胰腺炎的关键窗口。交接与体位3项回室交接术中治疗方式、是否行

EST、有无活动性出血体位管理去枕平卧、严格卧床；三天内每

1~2小时

协助缓慢变换侧卧体位床头防护床头摇高不超过

30度，拉起护栏防跌扑监测频率3项血压心率每

15分钟

一次至平稳体温血氧体温每

4小时

一次；持续监测血氧饱和度血淀粉酶术后

4小时

及次日抽血复查；高危患者延长住院观察至少

48小时观察要点2项病情征象腹痛加剧、腹胀、恶心呕吐、发热、皮肤黄染、大便颜色性状异常处理原则第一时间报告医师，结合禁食、补液等医嘱处理鼻胆管护理与饮食过渡防滑脱、保通畅固定妥善固定鼻胆管及引流袋于正确位置，保持负压状态防压勿反折、牵拉或压迫管道，引流袋应低于身体水平位观察观察并记录引流液颜色、性状与量，胶布松脱及时告知护士，夜间尤须加强防拔管意识饮食过渡循序渐进禁食术后遵医嘱禁食24~72小时，期间静脉营养支持并保持口腔清洁渐进待无腹痛、发热、黄疸且淀粉酶正常后，从清流质、低脂流质逐步过渡到低脂半流质，再恢复清淡饮食避粗早期避免粗纤维食物，防止摩擦十二指肠乳头导致渗血用药护理泵入生长抑素者需24小时持续泵入、不可中断遵嘱遵医嘱酌情使用抗生素或胰酶抑制剂观察观察输液部位有无肿胀、静脉炎并发症识别与处理早识别、快处置，守住安全底线04术后胰腺炎识别与药物预防识别靠时限，预防靠时机—术后胰腺炎防控核心原则识别靠时限，预防靠时机—临床护理要点识别标准时限术后6~12小时持续性上腹痛，伴恶心呕吐诊断血淀粉酶超过正常上限

3倍即可诊断02发生率与高危因素PEP发生率约3%~10%严重者约占10%患者因素——Oddi括约肌功能障碍、女性、年轻、既往胰腺炎史操作因素——反复插管、胰管过量注射造影剂、操作超60分钟、预切开药物预防药物经直肠NSAIDs是唯一证实绝对有效的药物手段时机术前20分钟给予吲哚美辛

100mg支架预防主胰管高压注射多次导丝通过、双导丝法内镜乳头切除术后及所有高危患者，应放置胰管支架预防性引流胰腺炎处置与出血应对护理要点：密切监测生命体征与引流液性状，第一时间报告并配合内镜或介入准备。PEP分级处理轻度禁食禁水、静脉补液每日3000~4000ml、必要时止痛重症加用生长抑素抑制胰液分泌、抗生素预防感染，必要时转ICU监护出血分级应对发生率约2%~5%，与EST切开范围直接相关，切开越大风险越高即时出血术后24小时内，表现呕血、黑便迟发性出血术后2~7天，引流管引出鲜红液体、血红蛋白骤降止血策略阶梯推进轻度氨甲环酸等止血药物，暂停抗凝药中重度急诊内镜止血（止血夹、氩离子凝固术），血红蛋白低于70g/L时输血顽固性血管介入栓塞或手术护理要点：密切监测生命体征与引流液性状，第一时间报告并配合内镜或介入准备。穿孔识别与胆道感染处理穿孔：发生率低，病死率高发生率0.3%~0.6%，识别须果断表现剧烈腹痛、腹胀、腹肌板状强直，X线见膈下游离气体胆道感染：术后24~48小时高发发生率1%~3%，诱因多为胆道梗阻未解除或操作时间过长表现发热（超38.5℃）、寒战、黄疸加重、右上腹痛穿孔处理小穿孔禁食、胃肠减压、覆盖厌氧菌的抗生素+静脉营养支持大穿孔24小时内急诊手术修补胆道感染处理原则留取立即留取胆汁培养与药敏试验用药静脉使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）引流确保鼻胆管或支架引流通畅，必要时冲洗护理观察关键术后发热合并黄疸加重是胆道感染与梗阻未解除的强信号，须即刻报告并配合胆汁标本留取。轻微并发症与总风险把控三类轻微并发症，各有应对路径短暂高淀粉酶血症发生率约

15%术后淀粉酶升高但无腹痛处置：禁食

24小时，复查降至正常