TIPS经颈静脉肝内门体分流术护理查房

临床护理带教课件TIPS经颈静脉肝内门体分流术护理查房日期2026年课程导览01认识TIPS手术手术原理与适应证02护理查房流程评估要点与护理措施03并发症识别处理出血与肝性脑病防控04案例复盘宣教真实病例与出院指导01认识TIPS手术建立手术认知，是规范护理的前提从门静脉高压理解TIPS原理问题根源门静脉高压肝硬化失代偿期，门静脉压力持续升高，最危险后果是食管胃底静脉曲张破裂出血，病死率可达

15%～20%，反复出血加速肝功能衰竭。TIPS解决建立分流通道经颈静脉穿刺，在肝静脉与门静脉间建立

8～12mm

人工分流通道，置入覆膜支架高压门静脉血引入体循环，门静脉压力从

30～40cmH₂O

降至

15～20cmH₂O降压获益降压后的获益曲张静脉出血风险降低，顽固性腹水更易吸收，为等待肝移植的患者赢得时间。明确适应证与禁忌证绝对适应证TIPS收治先决条件急性食管胃底静脉曲张破裂大出血：药物及内镜套扎/硬化治疗无效，或止血后很快复发且血流动力学不稳定难治性肝硬化腹水：严格限钠+大剂量利尿剂仍无效，或每月反复大量放腹水

3次以上反复发作的肝性胸水绝对禁忌证不可行TIPS的排除条件Child-Pugh评分＞13分

或终末期肝病评分＞18分充血性心力衰竭或重度肺动脉高压（平均肺动脉压＞35mmHg）难以控制的全身感染、肝脏弥漫性恶性肿瘤把握手术关键步骤→→1步骤01入路与穿刺成败关键首选

右侧颈内静脉，经上腔静脉→右心房→下腔静脉→肝静脉，再向肝内门静脉分支穿刺这是成败关键，也是最易产生严重并发症的环节2步骤02造影与置入验证定位确认穿刺管腔无误后，行门静脉造影并测压，计算门静脉压力梯度随后球囊扩张分流道，置入覆膜支架3步骤03麻醉与创伤创伤最小多数患者局部麻醉完成急性出血且血流动力学不稳定者：全身麻醉+气管插管仅留颈部一个穿刺点，创伤小，为术后观察提供清晰护理配合点02护理查房流程按查房步骤走，护理要点不遗漏查房前准备与术后24小时评估查房从床边评估开始，术后第一个

24小时

是观察关键期。生命体征平稳、腹部柔软、穿刺点干燥——三项达标方可交接。持续监护，动态随访心电监护：每1～2小时

监测血压、心率、呼吸与体温腹部观察：有无腹痛、腹胀、进行性腹膨隆实验室随访：血红蛋白

判断隐匿出血，复查血氨、凝血功能与肝肾功能交接班逐项核对返回病房时：手术历时、门静脉压力下降幅度、颈静脉留置鞘管情况穿刺点：有无渗血、渗液与红肿穿刺点与颈部活动管理颈部穿刺点是TIPS术后最直接的护理对象，管理不当可致出血或血肿。颈部中立，是分流通道的第一道防线

风险点2项诱发出血/血肿术后

1～2周

内沾水、颈部大幅扭转、低头后仰、用力咳嗽，均可诱发穿刺点出血或皮下血肿深部血肿压迫颈部迅速肿胀伴呼吸困难，提示深部血肿压迫气管，属急症

护理对策4项敷料与观察防水敷料覆盖，保持清洁干燥；每日查看渗血渗液红肿；轻微淤青

7日内

自行吸收体位与活动术后

7天内

避免颈部大幅扭转、低头后仰；睡眠仰卧垫软枕保持颈部中立生活细节咳嗽打喷嚏时手轻扶颈部减压；禁戴项链；洗头取后仰姿势由他人协助，避免水流直冲穿刺区急症处理迅速肿胀伴呼吸困难时，立即平卧冰敷

并联系急救出血与腹痛的病情观察早期失血信号头晕、口渴、出冷汗面色苍白、心率加快、血压下降伴腹痛和进行性腹膨隆时立即报告术前多有消化道出血、肠道积血未排尽准确记录大便的颜色、性质和量鉴别柏油样便与再出血其他出血征象4项皮下瘀斑皮肤瘀青或紫斑牙龈出血刷牙或自发性出血鼻腔出血无故流鼻血血尿尿液呈红色或洗肉水色

服用抗凝药者尤其警惕处理措施发现上述征象→立即遵医嘱补液、复查血红蛋白、做好抢救配合抗凝管理与降氨支持抗凝防堵与降氨防昏迷，是TIPS术后分流通道安全的两条生命线。TIPS术后分流通道安全，关键在于抗凝防堵与降氨防昏迷两条生命线的协同管理。抗凝防堵、降氨防昏迷，两条线守住分流通道安全。抗凝防堵遵医嘱予华法林、利伐沙班等抗凝药，核对剂量与给药途径嘱患者不可自行调整剂量，定期复查凝血功能观察异常出血表现降氨防昏迷口服乳果糖保持大便通畅，每日至少一次静滴支链氨基酸及降氨药物必要时予门冬氨酸、鸟氨酸，减少肠道氨吸收饮食协同术后早期控制蛋白摄入，但不可长期禁蛋白结合血氨与意识状态动态调整具体方案实现抗凝防堵、降氨防昏迷与营养支持的协同管理03并发症识别与处理早识别、早干预，守住安全底线肝性脑病的识别与防控术后肝性脑病是TIPS常见并发症，需从机制、诱因到处理全面防控。TIPS术后肝性脑病发病率达

5%～35%，核心机制在于未经肝脏解毒的血氨直接入脑，防控关键在于诱因管理与营养维持。防肝性脑病，不是禁蛋白，而是管好诱因、守住营养。肝性脑病查房防控要点4项发生率与机制TIPS术后肝性脑病发生率可达

5%～35%。分流建立后，未经肝脏解毒的血氨直接入脑，是发病核心机制。两大诱因高蛋白饮食增加肠道产氨；便秘延长氨在肠道停留与吸收。早期识别线索查房时主动沟通，关注轻微性格改变与行为异常：激动、喜怒无常，随地大小便、衣冠不整，睡眠昼夜颠倒。处理与防控一旦发现：专人看护，防止跌倒意外；遵医嘱用药护肝、加强通便；饮食关键：不能完全禁止蛋白质，较严重患者应个体化逐渐添加至目标值，维持营养底子。出血类并发症的处理配合TIPS术后出血需分级应对，先辨来源再按层级递进处理。出血类并发症须先辨来源（胆道/腹腔），再按药物→介入层级递进处理，确保抢救配合准确到位。分级应对、层级递进，先辨来源再处置，以准确到位的抢救配合守护患者安全。分级应对，先辨出血来源2类胆道出血误伤胆道及邻近血管形成门静脉—胆道瘘或动脉—胆道瘘，后果较轻，一般无需特殊治疗腹腔出血肝动脉、肝外门静脉损伤或穿破肝包膜所致，为最严重并发症处理层级递进3路胆道出血持续首选药物治疗→无效考虑覆膜支架封堵或胆道置管门静脉损伤首选药物→控制不佳考虑覆膜支架肝动脉损伤经导管动脉栓塞术（TAE）止血抢救配合要点术中密切观察血流动力学变化，积极参与抢救；理解不同出血的观察重点与处理层级，才能在抢救配合中准确到位。支架通畅与肝功能监测分流道失功是首要中远期并发症处理原则狭窄/闭塞后需再次球囊扩张或植入支架。2019版TIPS指南

术后24小时行多普勒超声评估分流道

出院后定期超声复查支架位置与血流速度急性肝功能衰竭是另一高危并发症多数经保守治疗可缓解少数危及生命者：缩减分流道直径；肝移植是唯一有效手段“查房时结合肝功能指标动态甄别高危患者”04案例复盘与宣教从病例中学习，把护理延伸到出院后典型病例复盘：全程护理观察病例概况男性，45岁，乙肝肝硬化10年，反复呕血、黑便加重入院，两次食管胃底静脉曲张破裂出血史，内镜治疗欠佳。术前评估：血压90/60mmHg、心率110次/分、血红蛋白78g/L→补液输血+生长抑素泵入→入院第3天行TIPS术。术后即刻观察：神志清楚、生命体征平稳，右颈静脉留置鞘管引流少量暗红色血液。手术关键数据“从出血评估到术后观察，构成完整护理链条。”01穿刺右侧颈静脉穿刺，球囊扩张分流道直径8mm，植入覆膜支架。02压力门静脉压力：32cmH₂O→18cmH₂O03耗时手术历时90分钟病例护理评估与问题梳理三维度评估：生理、心理、社会并行采集，锁定护理问题优先级。围绕生理指标、心理与社会、核心护理问题三维度，逐项采集并归类，为护理措施提供可回溯依据。评估三维度，问题分主次，护理措施逐项对应。生理指标3项术后2小时血压115/70mmHg、心率90次/分、体温36.5℃腹部右上腹轻度胀痛（NRS3分），柔软无压痛反跳痛，移动性浊音阴性实验室血红蛋白82g/L、白细胞3.2×10⁹/L、血小板55×10⁹/L（提示脾功能亢进）社心理与社会困扰长期反复出血困扰，存在焦虑恐惧情绪营养营养状况中等偏瘦核心护理问题（按优先级）4项01出血再发风险02肝性脑病风险03支架堵塞风险04营养不足与知识缺乏从病例延伸：出院健康宣教问题→对策：出院后护理断档是TIPS术后复发的隐患，宣教须覆盖四个维度。

现状患者出院即脱离监护，饮食不当、活动过猛、漏查漏测均可能诱发分流道失功或出血。

做法按四类清单逐项落实，覆盖饮食、活动、自我监测与复查全程。宣教到人，才算查房真正结束。饮食低盐低脂优质蛋白，腹水者钠盐

3～5g/日禁酒、忌粗硬食物，少食多餐、夜间加餐蛋白循序渐进，动植物蛋白比

1:1活动术后1个月内轻度活动为主6周内避免腹部用力运动恢复驾驶前超声确认分流通畅自我监测识别牙龈出血、皮下瘀斑等抗凝征象家属熟记嗜睡、性格突变、定向障碍等肝性脑病早期表现复查按

术后1个月、3个月、半年、1年

节点动态监测血氨、肝功能与分流道超声查房结束前对照清单自查查房不是走流程，而是每步有依据评评估是否到位体征生命体征、腹围变化是否连续记录？穿刺点穿刺点有无渗血、渗液、红肿、血肿？大便大便颜色、性质与量是否逐日登记？干干预是否落地用药抗凝、降氨药