椎间孔镜技术在脊柱手术中的应用解剖

脊柱外科·专题汇报椎间孔镜技术在脊柱手术中的应用解剖解剖基础·手术入路·技术体系·适应证汇报人脊柱外科日期2026年09月讲座导览01解剖认知基础Kambin三角与安全三角的解剖边界02入路与技术体系经椎间孔与经椎板间入路，YESS与TESSYS分野03适应证与流程适应证禁忌证边界与手术流程关键节点01解剖认知基础安全三角是相对的，技术成熟才是安全的前提从二维三角到三维棱镜，重新认识椎间孔镜的解剖通道椎间孔镜是一个7毫米的手术通道经皮椎间孔镜是脊柱微创治疗的主流术式之一定定义系统组成光源通道、成像系统、工作通道与配套器械入路方式经身体侧方或侧后方进入椎间孔手术区域安全三角、椎间盘纤维环之外光源通道成像系统工作通道原核心原理直视分辨内镜直视下分辨突出髓核、受压神经根、硬膜囊与增生骨组织手术操作抓钳摘除髓核、绞除上关节突骨质、切除增厚黄韧带直接效果扩开狭窄神经根管，解除神经根压迫直视分辨抓钳神经减压微微创特征切口7毫米出血10-20毫升缝合1针通俗理解：如用吸管精准吸出卡压神经的果冻状髓核，再用射频电焊修补破损纤维环Kambin三角是入路的解剖基础安全三角的三条边是入路设计的解剖依据Kambin三角的三条边——出口神经根、硬膜囊与走行根、下位椎体上终板——是规划器械入路的解剖基础。组组成由下位椎体终板、关节突关节与神经根围成的三角区域。边边界斜边为出口神经根后方为硬膜囊与走行根下方为下位椎体上终板价价值不含重要血管与神经结构。是器械进入椎间盘的安全通道注注意原始描述曾遗漏上关节突这一关键结构。导致文献对三角边界存在分歧安全三角其实并不绝对安全二维三角已升级为三维棱镜，变异风险不容忽视安全三角的安全性存在个体差异，须以三维棱镜视角重新审视其真实边界01概念升级与分类从二维三角到三维棱镜2021年MichaelY.Wang教授提出

Kambin棱镜，将二维三角扩展为三维棱镜空间。分类：TypeI

未移除骨结构，含Ia、Ib、Ic三条路径；TypeII

经切除部分关节突扩大椎间孔通路。常用入路：Ib入路最常用，适用于椎间盘切除术，但工作空间小，存在背根神经节损伤风险。Ib常用入路三维棱镜空间最常用警风险警示与专家共识风险警示腰骶部神经根变异发生率文献报道介于

0.34%-30%，安全三角的安全性存在个体差异专家共识安全三角是相对的，前提是术者技术成熟02入路与技术体系入路选择决定手术视野与减压路径侧路与后路各有所长，YESS与TESSYS相辅相成四类入路各有其适应证入路选择取决于病变位置与解剖条件经椎间孔入路最常见入路进入方式经自然间隙进入，减少神经根干扰适用证适用于腰椎间盘突出经椎板间入路进入方式经椎板间隙进入椎管适用证适用于中央型突出或椎管狭窄经侧方入路进入方式从椎体侧方进入适用证适用于高位腰椎突出或特殊解剖变异结合影像学检查、病变位置与术者经验综合评估L5-S1侧路为何常常受阻高髂嵴与横突肥大是侧路的主要障碍侧路在腰4-5及以上多可行，L5-S1常因高髂嵴与横突肥大受阻——认清障碍，方能择路而行侧路适宜节段与L5-S1难点侧路适宜节段腰4-5及以上，即腰2-3、腰3-4、腰4-5多可行侧路椎间孔入路L5-S1难点髂嵴较高、横突肥大，常阻挡侧路通道建立高髂嵴定义与替代策略高髂嵴定义髂嵴达到腰4椎体下四分之一或以上替代策略L5-S1椎板间隙较宽，多采用后路椎板间入路；若突出位于椎间孔区，仍须走侧路改良体位屈曲腰椎、下移骨盆翼，可扩大椎间孔便于操作YESS技术由内向外间接减压盘内摘除，操作简单但适应范围窄YESS技术由内向外间接减压，操作简单易掌握，但减压不彻底、适应范围窄，翻修率13%技术档案起源·1997年Yeung发明属经椎间孔内窥镜脊柱系统（YESS）路径·由内向外切除经Kambin安全三角进入椎间盘内，逐步切除椎间盘组织特点·盘内间接减压操作较安全、简单易掌握，适合初学医师最佳适应证椎间盘源性腰痛的髓核减压与纤维环成形穿刺参数与局限穿刺参数适用局限穿刺针与背平面成角

25-30度，穿刺点距棘突L4-5约

8厘米、L5-S1约

10厘米局限·减压不彻底适应范围窄，难以摘除脱出和游离的椎间盘，翻修率

13%TESSYS技术实现椎管内减压进入椎管内直视神经根，减压更彻底技术路径与特点3项起源2002年由德国Hoogland在YESS基础上改良路径经椎间孔铰除部分上关节突骨质扩大椎间孔，工作导管直接置入椎管特点不进入椎间盘，而在椎管内直接切除减压，避开神经及神经节，降低神经根损伤风险参数与临床要点3项头倾角穿刺参数：头倾角达

30-40度穿刺点距离距棘突L3-4约10厘米，L4-5与L5-S1约12-14厘米优势可处理脱出、游离型椎间盘，翻修率降至

8%操作注意2项风险操作难度较高，学习曲线较长注意易损伤椎管内血管与硬膜囊两大技术体系各有最佳适应证两套体系相辅相成，需掌握各自最佳适应证对比维度YESS技术TESSYS技术提出时间1997年2002年技术路径盘内

in-out椎管内

out-in穿刺头倾角25-30度30-40度侧方旁开距离8-10厘米10-14厘米减压方式盘内间接椎管内直接翻修率13%8%最佳适应证盘源性腰痛脱出游离型突出03适应证与流程严格筛选患者，是微创疗效的前提从绝对指征到绝对禁忌，从体位定位到术后管理马尾综合征是绝对手术指征适应证基本等同于开放手术分层递进：从基本条件、保守治疗到主要与延伸适应证绝对指征：马尾综合征，出现大小便功能障碍、马尾神经严重受压，须立即手术绝对指征与适应证谱系基本条件持续或反复发作的根性疼痛根性痛重于腰痛直腿抬高试验阳性保守治疗正规保守治疗

4-6周

无效可考虑手术神经症状进行性加重则需立即手术主要适应证包容型、巨大脱出型、游离型椎间盘突出合并椎间孔及侧隐窝狭窄的椎管狭窄延伸适应证开放术后复发椎间盘源性腰痛稳定的轻中度腰椎滑脱合并突出局限的胸腰椎感染这些情况不宜行椎间孔镜严格筛选患者是疗效与安全的前提适应证之外，尚有多类情形不宜行椎间孔镜，术前须逐一排查。绝对禁忌中央型骨性腰椎管狭窄合并大块死骨脓肿或椎体塌陷明显的胸腰椎结核与中下胸椎感染不稳定的腰椎滑脱相对禁忌峡部裂性腰椎滑脱、严重先天性腰椎管狭窄椎间盘组织向头侧或尾侧脱垂，操作较困难禁忌人群穿刺路径或椎间隙感染脊柱畸形、骨折与肿瘤凝血功能障碍、精神异常者特殊考量孔镜下止血不如开放手术彻底，存在出血倾向的疾病应慎重综合评估：需结合影像学检查与临床症状个体化判断定位穿刺是手术的核心步骤局麻下进行，患者可实时反馈神经刺激步骤1体位俯卧位或侧卧位选择俯卧位椎体不易扭曲利于穿刺，但L5-S1穿刺较难；侧卧位可行直腿抬高试验，腹压较低减少出血。步骤2定位C臂机透视确定节段与方向以克氏针确定突出节段与穿刺方向，L5-S1与上关节突约

40-50度、L4-5约

30-40度、L3-4约

25-30度。步骤3麻醉局部浸润麻醉0.75%

利多卡因充分麻醉皮肤至深筋膜及上关节突，术中无痛是成功先决条件。步骤4建立通道置入导丝逐级扩大入路置入导丝，以空心锥形套管逐级扩大入路至

7-8毫米，定位误差控制在

2毫米

内。步骤5镜下减压分辨颜色轻柔摘除分辨颜色，黄色为髓核、白色为纤维环、红色为神经根与硬膜囊，轻柔摘除髓核。步骤6即刻验证观察搏动与直腿抬高测试观察神经根恢复搏动，让患者现场行直腿抬高测试，疼痛消失提示减压成功。穿刺旁开距离随节段变化各腰椎节段穿刺点旁开后正中线距离穿刺旁开距离规律节段越高，穿刺点距后正中线的旁开距离越小，L5-S1

需最大旁开距离。肥胖及椎间孔狭小者，需适当加大旁开距离。术后当天即可下床活动循证数据支撑微创价值术后当天即可下床活动，住院时间显著缩短，微创介入正为腰椎疾病患者带来更快恢复路径。器械进展：国产椎间孔镜器械持续迭代，2026年西山科技获椎间孔镜外观设计专利“循证数据支撑微创价值”恢复节点下床时间：术后

6小时

可在腰围保护下床活动，一般观察

2-3天

出院住院时间：通常缩短至

3-5天；术后

6-10天

口服抗生素，卧床

3天

后佩戴支具下地康复指导：1个月内

避免弯腰提重物，循序渐进进行腰背肌功能锻炼疗效与循证疗