压力性损伤的分期及预防课件

压力性损伤的分期及预防分期识别·风险评估·预防实操·规范护理汇报人：护理部日期：2026年09月课程导览01认知更新命名演进与分期体系框架02六期识别临床表现、鉴别要点与处理原则03风险预警评估工具、评估时机与高危人群04预防落地体位、减压、皮肤、营养四大支柱05特殊人群终末期患者与器械相关损伤护理06质量提升敏感指标与常见误区纠正认知更新名称之变，认知之新从压疮到压力性损伤，理解损伤的连续病理过程01从压疮到压力性损伤损伤是从完整皮肤非苍白性发红，到全层组织缺失的连续过程更名时间2016年更名压疮→压力性损伤2016年，美国国家压疮咨询委员会与欧洲压疮咨询委员会联合会将压疮正式更名为压力性损伤更名原因损伤范围更广不止于已形成溃疡损伤不局限于已形成的溃疡，还包含皮肤完整但已受损的阶段核心内涵连续过程非苍白性发红→全层组织缺失损伤是从完整皮肤非苍白性发红，到全层组织缺失的连续过程分期体系数字规范化罗马数字→阿拉伯数字分期数字由罗马数字改为阿拉伯数字，体系更统一规范六类分期体系框架预防大于治疗，减压贯穿全程、分期对症处理、湿性愈合、严控感染基础四期1期局部皮肤完整，指压不褪色红斑2期部分皮层缺失，伴真皮层暴露3期全层皮肤缺失，可见脂肪组织4期全层组织缺失，可见肌肉骨骼两类特殊不可分期压力性损伤坏死组织覆盖，分期难以判定深部组织压力性损伤完整皮肤下深部组织受损两类医源性类型医疗器械相关性压力性损伤由医疗器械长期压迫所致黏膜压力性损伤发生于黏膜部位的压力性损伤2025版国际指南首次引入GRADE方法学，确立预防、评估、治疗、康复全周期管理框架六期识别六期分明，识别为先逐期掌握临床表现，把握最佳干预窗口02六期分期总览六期分期·损伤深度与核心特征总图分期损伤深度核心特征1期皮肤完整指压不变白的局限性红斑2期部分皮层缺失真皮层暴露，浅表溃疡或水疱3期全层皮肤缺失皮下脂肪可见，骨与肌腱未暴露4期全层组织缺失骨、肌腱、肌肉直接暴露不可分期全层组织缺失被腐肉或焦痂覆盖，深度无法判断深部组织损伤皮肤完整或破损深红、栗色或紫色改变六期分期以损伤深度为主线从皮肤完整→全层组织缺失1期与2期详解1期

皮肤完整期皮肤完整，出现指压不变白的红斑，深肤色者可表现为紫褐色变色常伴局部温度、硬度、感觉的异常改变解除压力30分钟后红斑仍不消退属最佳干预窗口，及时减压可完全逆转指压不变白可逆2期

部分皮层缺失期部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床呈粉红色或红色湿润可为完整或破损的血清性水疱未累及皮下脂肪，深度约0.5至1毫米不宜用于描述失禁性皮炎、皮肤撕裂伤、烧伤擦伤等外伤性伤口真皮层暴露0.5–1毫米3期与4期详解3期

全层皮肤缺失全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉尚未暴露创面可存在腐肉，可能出现潜行或窦道鼻梁、耳廓等脂肪菲薄部位即使暴露骨膜，仍属3期若腐肉或焦痂掩盖缺损深度，则归为不可分期4期

全层组织缺失全层皮肤及组织缺失，筋膜、肌肉、肌腱、骨骼直接暴露并可触及创面常伴腐肉或焦痂，多合并潜行和窦道易并发骨髓炎及深部组织感染92%以上的4期损伤伴随不同程度的骨暴露不可分期与深部组织损伤不可分期全层组织缺失，创面被腐肉或焦痂完全覆盖，无法判断实际深度清除覆盖物后方可明确为

3期

或

4期足跟或缺血肢端的稳定干性焦痂属保护性屏障，不应去除或软化深部组织损伤皮肤完整或破损，局部呈持续指压不变白的深红、栗色或紫色疼痛和温度变化常先于颜色改变出现可在数天内

快速进展

为全层组织坏死骨科卧床患者中漏诊率可达

41.3%，需高度警惕各体位好发部位骶尾部与足跟是临床最常见的两大部位，翻身时应重点检查。体位好发部位仰卧位枕骨、肩胛骨、肘部、骶尾部、足跟侧卧位耳廓、肩峰、股骨大转子、膝内外侧、足踝俯卧位额部、下颌、胸前、膝部、足趾坐位坐骨结节、足跟不同体位对应不同受压区域，翻身时逐个体位重点排查对应好发部位。风险预警评估先行，预警在前用标准化工具识别高危人群，抢占干预先机03Braden评估量表六大评估维度6项感知能力完全受限计1分潮湿程度持续潮湿计1分活动能力完全卧床计1分移动能力完全不能移动计1分营养状况最差状态计1分摩擦力与剪切力最差状态计1分核心信息关键指标6-23分总分范围分数越低风险越高预测院内压力性损伤灵敏度0.78，特异度0.83工具定位由Braden与Bergstrom于1987年研发，全球应用最广泛，被推荐为成人首选评估工具风险分层与干预评分风险等级干预要点不高于9分极度危险立即使用气垫床，每2小时翻身10至12分高度危险增加蛋白质摄入，骨突处用硅胶垫13至14分中度危险每日检查皮肤，加强营养监测15至18分低度危险每周评估，保持皮肤干燥不低于19分基本无风险常规基础护理评分越低，风险越高；高危区间须立即干预，低危区间重在持续监测。评估时机与补充指标入院24小时内完成首次评估高危每24小时复评中危每周复评低危每2周复评ICU高危患者每4至6小时重新评估手术时长2小时者术后每12小时复评并连续3天血清白蛋白30克/升低于阈值风险4.1倍血红蛋白100克/升低于阈值风险2.8倍手术时长4小时vs2小时风险6.2倍高危人群发生率对比脊髓损伤患者压力性损伤发生率高达55%，是普通住院患者的5倍以上三类人群压力性损伤发生率对比预防落地预防为本，落实为要体位、减压、皮肤、营养，四柱支撑防护网04体位变换核心原则体位变换是预防压力性损伤最经济、最有效的核心措施定位·适度定位首推30°侧卧位，让体重分散于肩背和臀部禁止90°侧卧位，避免髋部骨突处承受巨大压力床头床头抬高不超过30度，半坐卧位每次不超过30分钟适度原则先托后移、同步发力，双人协作完成单人单人操作可借助床单牵拉，禁止拖、拉、拽检查变换后及时检查骨突部位皮肤，整理床单确保无褶皱风险等级决定翻身间隔风险等级对应翻身间隔隔翻身间隔标准低风险翻身间隔

4小时中高风险翻身间隔

2小时极高风险翻身间隔

1小时皮肤出现发红预警时，缩短至

30分钟至1小时减压支撑面与辅助器具“按风险等级为减压支撑面配置合适的辅助器具，从源头降低压力性损伤风险。”—减压支撑面与辅助器具“禁用环形垫圈，避免造成局部缺血；禁止骨突部位局部按摩，加重组织缺血损伤；骶尾部与足跟可预防性贴敷泡沫敷料或水胶体敷料。”高风险首选交替充气式气垫床通过周期性压力变化改善微循环中低风险可选用高密度泡沫床垫或凝胶垫轮椅使用者80%的压力集中于坐骨结节需配备凝胶减压坐垫皮肤清洁与屏障保护清洁操作要点温和清洁每日用温水及中性pH清洁剂轻柔擦洗受压部位，禁用酒精和碱性皂液清洁后轻拍干燥，避免用力摩擦损伤角质层潮湿管理与失禁处理保持干燥潮湿环境使皮肤屏障功能下降50%以上，持续潮湿使风险升高3倍失禁患者采用三明治法处理：清洁、涂保护剂、涂隔离霜及时更换尿垫、纸尿裤与污染床单，保持床单元平整干燥器械相关损伤警示定期检查30%的院内压力性损伤与医疗器械使用相关，接触部位需定期检查防摩擦保护减少剪切力避免拖、拉、拽等摩擦动作使用床单牵拉或翻身垫辅助保持床单平整无褶皱营养支持策略特殊情况与整体原则进食困难者可予鼻饲，伴糖尿病者需严格控制血糖整体原则：高蛋白、高维生素、足够热量与水分蛋白质核心量化建议1.2至1.5克/千克体重/日热量核心量化建议25至30千卡/千克/日维生素与锌核心量化建议足量补充，促进胶原合成与创面愈合5毫米皮下脂肪厚度皮肤缓冲压力能力下降

60%对比低蛋白血症胶原合成减少

30%至50%特殊人群因人施策，舒适优先特殊人群需个体化方案，兼顾疗效与尊严05终末期患者护理共识终末期患者护理核心目标为舒适、控症、维护尊严，不强求创面愈合流行病学与评估压力性损伤：患病率

12.4%至34.1%，发生率

11.7%至26.5%住院患者优先采用

Waterlow量表居家患者推荐

Braden量表预防实操要点高危患者骶尾部、足跟常规使用预防性敷料无法耐受完整翻身者，以耐受为限实施小幅体位微调高风险患者至少每4至7天复评，病情恶化时随时评估器械相关与黏膜损伤医疗器械相关性压力性损伤因使用诊断或治疗器械而导致的压力性损伤损伤部位形状通常与医疗器械形状一致常见于导管、夹板、面罩、氧气管等接触部位黏膜压力性损伤发生于口腔、气管或泌尿生殖道等黏膜部位，常见于插管患者因黏膜组织解剖特点，无法按标准分期系统分期黏膜损伤部位特殊，需结合临床评估判断防控要点定期检查器械接触部位，加贴预防性敷料避免过度固定，减少器械对局部的持续压力质量提升指标为尺，误区为戒以质量指标衡量成效，以误区纠正守住底线06护理质量敏感指标总体现患率核心数据12.26%成人ICU总体压力性损伤现患率ICU获得性3项4.31%ICU获得性现患率好发部位：骶骨

44.87%、足跟

16.03%约半数处于1期可防窗口期3项全球每年约

200万

患者受累80%发生在1期和2期属可防窗口期预防成效成效87.7%翻身措施实施率优于澳大利亚的

66.4%

和瑞典的

44.3%并发症负担负担死亡率升高

2至3倍住院时间平均延长

7至10天常见误区纠正常见误区5条误区一：按摩骨突部位可促进血液循环误区二：使用环形垫圈减压误区三：90°侧卧位更