临床肿瘤学教案胰腺癌教学案例

临床肿瘤学教案临床肿瘤学教案·胰腺癌教学案例癌中之王的诊断与治疗授课对象临床医学专业本科生日期2026年课程导览01病例导入与概述黄疸待查病例切入，明确学习目标02病理与临床表现组织学分型与症状识别要点03诊断与分期评估辅助检查选择与可切除性判断04治疗原则与预后分期分层策略与前沿进展章节01病例导入与概述从一个黄疸病例说起上腹不适一年、黄疸两月，答案藏在胰腺深处黄疸待查的六旬男性以上症状与影像线索亟待综合分析，引导自主判断患者男性，60岁，主诉上腹部不适1年，皮肤黏膜黄染2个月并进行性加重现病史上腹不适伴隐痛1年2个月前皮肤黏膜黄染并进行性加重食欲不佳，大便呈陶土色，小便呈酱油色并逐渐加深体重较前下降约5kg体格检查全身皮肤黏膜黄染，巩膜重度黄染右肋缘下3横指可触及肿大肝脏，并可触及胆囊、无压痛Morphy征阴性双下肢轻度指压凹陷性水肿腹部CT胰胆道扩张，可见直径约1cm的胰腺占位局部低密度肿块胰腺周围脂肪层消失未发现腹膜后淋巴结转移三大问题与学习目标病例讨论三问重点：临床表现与诊断方法；难点：治疗原则01临床特点该患者有哪些临床特点发病率与死亡率居高不下从2020到2025，胰腺癌新发与死亡病例接近，发病率逐年上升2020–2025年中国胰腺癌新发与死亡病例对照严峻的生存现状发病率以每年约2.3%的速度上升早期诊断率不足10%，约60%患者初诊时已发生远处转移，仅约15%可接受根治性手术5年总生存率约8.5%，约70%以上患者确诊时已属晚期章节02病理与临床表现病理决定行为导管腺癌占九成，症状隐匿是致命关键导管腺癌占据绝对多数胰腺癌起源于胰腺导管上皮或腺泡细胞，其中约90%为导管腺癌，构成绝对主体。组织学类型解读3项导管腺癌镜下特征见腺管样结构，常伴间质纤维化，侵袭性强腺鳞癌诊断标准鳞癌成分需超过30%，更罕见但恶性程度更高分化程度分级分高、中、低分化，低分化恶性程度最高基因突变驱动侵袭转移90%病例存在KRAS基因突变TP53、CDKN2A、SMAD4等基因失活亦常见免疫组化常规检测：TP53CDKN2ASMAD4CK7CK19CA19-9MUC1DPC4DPC4蛋白缺失提示预后不良转移途径直接浸润侵犯十二指肠、胆总管、胃及周围血管淋巴转移转移至胰周淋巴结及腹腔动脉周围淋巴结血行转移最常见转移部位为肝脏，其次为腹膜和肺部70%–80%胰头癌20%–30%体尾部症状隐匿警惕三联征持续上腹不适两周以上

应及时就诊症主要症状腹痛约

60%

患者以腹痛为首发症状，中上腹持续性钝痛或胀痛，平卧加重、弯腰蜷曲体位可缓解体重减轻三个月内体重减轻超过

10%

为典型表现新发糖尿病约

25%

患者出现新发糖尿病或原有糖尿病恶化消化道症状脂肪泻、食欲减退、消化不良，易误诊为胃炎征典型体征与危险信号梗阻性黄疸胰头癌特征性表现，无痛性渐进加重，小便深黄、大便陶土色三联征上腹及背痛、不明原因消瘦、新发糖尿病章节03诊断与分期评估诊断是决策的起点影像定分期，病理是金标准CA19-9是首选标志物CA19-9是目前胰腺癌诊断与疗效监测最常用的肿瘤标志物。灵敏度

78.2%、特异性

82.8%，临界值

120kU/L——一项可靠的肿瘤标志物需在灵敏与特异之间取得平衡。检关键要点小胰腺癌直径小于2cm的小胰腺癌阳性率约

60.7%，肿瘤较大者阳性率超过

80%Lewis阴性约

5%至10%

人群为Lewis抗原阴性，即使患癌CA19-9也不升高联合检测联合检测CA19-9与CEA，可将诊断灵敏度提高至约

85%检测提示胆道梗阻或感染时CA19-9可升高，应在解除梗阻或控制感染后检测以获得准确基线值。术后CA19-9降至正常者预后较好。影像定分期病理为金标准影像学与内镜检查是胰腺癌诊断的基石，病理学诊断则是确立治疗的最终依据。增强薄层CT初筛与分期金标准，评估血管侵犯与可切除性MRI/MRCP适用于黄疸、囊性病变、肾功能不全患者显示胰胆管结构超声内镜（EUS）可疑微小病灶与穿刺活检首选可同步FNA或FNB获取病理PET-CT仅用于排查全身远处转移ERCP显示胆胰管影像可同时术前减黄病理学诊断病理学诊断是确立胰腺癌治疗的

金标准，胰腺导管腺癌占胰腺恶性肿瘤

90%。获取标本途径：EUS引导下细针穿刺、CT引导下穿刺或术中活检高度怀疑但未获病理诊断者，可经多学科讨论后制定治疗决策胰腺癌TNM分期标准胰腺癌TNM分期组合分期TNMIA期T1N0M0IB期T2N0M0IIA期T3N0M0IIB期T1至T3N1M0III期T4或N2任何NM0IV期任何T任何NM1肿瘤局限肿瘤进展/远处转移可切除性决定治疗路径分类主要标准可切除未侵犯腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉；肠系膜上静脉或门静脉包绕不超过

180度

且轮廓规则交界可切除包绕肠系膜上动脉或腹腔干未及

180度；静脉可以修复重建局部晚期包绕肠系膜上动脉或腹腔干超过

180度；静脉无法修复重建转移性已存在远处转移肿瘤因素大小、部位、血管关系、有无转移患者耐受整体耐受能力团队技术外科团队技术水平三者共同决定手术可行性；2026版指南新增生物学行为可切除性概念，关注

CA19-9

水平与新辅助治疗反应章节04治疗原则与预后分期决定策略根治性切除是唯一治愈手段根治性切除是唯一治愈手段根治性手术切除是胰腺癌唯一可能治愈的治疗方式手术切除是唯一治愈手段，但仅

15%

患者可接受根治性切除外科治疗胰头癌行胰十二指肠切除术，胰体尾癌行胰体尾联合脾脏切除术仅约

15%

患者可接受根治性手术切除术后辅助化疗疗程标准为

6个月体能好者：mFOLFIRINOX

改良减毒方案体能偏弱者：AG

方案或

GS

方案辅助放疗仅推荐用于R1切缘、淋巴结多发转移者，剂量

45至54Gy新辅助治疗重塑治疗格局2026版指南统一推荐先行新辅助治疗，再评估手术高强度方案mFOLFIRINOXNALIRIFOX中等强度方案AG吉西他滨联合顺铂新辅助后评估复查

CT

与

EUS，肿瘤退缩、血管恢复正常再手术局部晚期不可切除胰腺癌2条新增肿瘤电场治疗

TTFields，联合AG化疗为Ⅱ级推荐较单纯AG可降低

18%

死亡风险，改善疼痛与生活质量黄疸处理指引伴有梗阻性黄疸且体能状态良好者，新辅助治疗前建议先行胆道引流解除黄疸，优先推荐经内镜逆行胰胆管造影联合自膨式金属支架。精准治疗改写癌王命运Daraxonrasib口服RAS抑制剂6.7个月→13.2个月晚期转移性胰腺癌中位生存期延长，死亡风险下降60%RAS突变检测升级92%胰腺癌存在RAS突变2026版指南将KRAS检测升级为必检项目KRASG12D突变占比35%至40%为胰腺癌人群最大突变亚型预后指标预后指标数据5年生存率不足

10%早期诊断率不足

10%高危