重症丝状真菌病共识2026

重症丝状真菌病共识目录Contents病原与高危人群临床诊断方法临床治疗策略特殊人群与管理病原与高危人群曲霉属是引起侵袭性丝状真菌病最常见的病原真菌，其中烟曲霉最为常见，占50%~90%，其次为黄曲霉、黑曲霉和土曲霉等，临床需高度警惕。在曲霉属各菌种中，烟曲霉占比高达50%~90%，远高于黄曲霉的15%~25%、黑曲霉的5%~10%及土曲霉的不足5%，是临床防控的重中之重。重症感染、合并糖尿病、肝硬化、器官移植等重症患者已成为侵袭性丝状真菌病的主要高危人群，发病率逐年升高，显著增加患者死亡风险。曲霉是侵袭性丝状真菌病最常见病原烟曲霉在曲霉感染中占绝对优势重症患者是曲霉感染的主要高危人群曲霉最常见毛霉目中根霉属、横梗霉属和根毛霉属较常见，常引起呼吸道和皮肤软组织感染；镰刀菌中茄病镰刀菌种复合体约50%、尖孢镰刀菌种复合体20%相对多见。毛霉目与镰刀菌的常见菌种及感染特点L-AmB是毛霉病一线治疗，初始剂量5~10mg/(kg·d)，肾功能不全可选艾沙康唑或口服泊沙康唑；重症、播散性或单药失败时可考虑L-AmB联合三唑类治疗。毛霉病的推荐用药方案与联合治疗策略对存在可清除或可切除感染灶的毛霉病患者，推荐在抗真菌药物治疗基础上尽早进行外科切除或清创；手术联合两性霉素B治疗患者生存率相对更高。毛霉病患者早期外科切除或清创的推荐毛霉镰刀菌重症患者高危重症感染、合并糖尿病、肝硬化、器官移植等患者已成为主要高危人群，发病率逐年升高，显著增加死亡风险，此类患者基础疾病复杂且免疫状态特殊。症状缺乏特异性，早期诊断难度大；患者多合并脏器功能障碍，联合用药和支持治疗手段多，抗真菌药物选择、剂量调整及相互作用均面临诸多挑战。不推荐常规经验性治疗，但若当地病毒感染继发曲霉病发病率较高，且具备糖尿病、气管插管、脓毒症等高危因素，恰当抗菌治疗后仍持续发热或呼吸衰竭加重，应高度怀疑并尽早启动。重症患者侵袭性丝状真菌病高危人群构成重症患者早期诊断面临的多重挑战重症患者经验性抗丝状真菌治疗的启动条件临床诊断方法支气管镜下可见黏膜缺损、边界清晰的溃疡灶，周围常伴充血或水肿，可单发或多发，多见于主支气管或叶支气管，溃疡处活检阳性有助于确诊侵袭性丝状真菌感染。溃疡型表现表现为灰白色或黄白色膜状物覆盖气道黏膜，可部分或完全阻塞管腔；组织学可见真菌菌丝侵入黏膜，伴坏死和炎症，代表真菌对气道黏膜的广泛侵袭和严重破坏。伪膜型表现焦痂型以黑色或深褐色干性坏死灶常见，多见于毛霉目感染，可致中央气道狭窄或阻塞；同时存在两种或以上表现称为混合型，在重症患者中较为常见。焦痂型及混合型表现支气管镜表现010203影像学检查在侵袭性丝状真菌病诊断中的辅助定位价值组织病理学检查对病原类别与组织侵袭的鉴别意义支气管镜检查对气道侵袭性丝状真菌病的直观诊断作用影像学可发现肺部结节、晕征、空气新月征等间接征象，提示血管侵袭和组织坏死，但缺乏特异性，需结合宿主因素与微生物学证据综合判断，不能单独确诊。病理可见菌丝侵入组织或血管，曲霉菌丝细有隔呈锐角分支，毛霉目菌丝粗无分隔呈直角分支，可证实组织侵袭并初步提示病原类别，但难以可靠区分曲霉、镰刀菌等透明有隔丝状真菌。支气管镜下可见溃疡、伪膜、焦痂及混合型表现，溃疡处活检阳性有助于确诊，伪膜型提示真菌广泛侵袭，焦痂型多见于毛霉目感染，可导致中央气道狭窄或阻塞。影像与病理010203微生物学检测疑似感染时应采集可疑部位标本行涂片和培养，推荐KOH湿片法与荧光染色法。单次阴性不能排除感染，需多次多部位送检，无菌部位标本培养诊断价值较高。真菌涂片与培养的早期诊断价值推荐留取无菌部位标本行PCR检测，血液曲霉PCR连续两次阳性特异度可达95%。不推荐常规行NGS检测，仅无法明确病原体且高度怀疑丝状真菌感染时可考虑。聚合酶链反应与二代测序的辅助诊断地位不推荐G试验单独诊断或排除丝状真菌病，其不适用于毛霉和隐球菌。疑似IPA时推荐首选BALFGM试验，敏感度和特异度分别达87%和89%，毛霉不产生GM。G试验与GM试验的临床诊断效能临床治疗策略预防经验治疗共识明确指出，不推荐重症患者常规使用药物预防性抗丝状真菌治疗，仅推荐肺移植受者接受预防性治疗，因常规预防获益有限且可能增加耐药与毒性风险。重症患者不推荐常规药物预防性抗丝状真菌治疗不推荐重症患者经验性抗丝状真菌治疗，应综合糖尿病、慢阻肺、气管插管、脓毒症、激素使用史及当地流行病学等高位因素，仅在持续发热或呼吸衰竭加重时高度怀疑并尽早启动。重症患者不推荐经验性抗丝状真菌治疗若当地病毒继发曲霉病发病率高且具备高危因素，患者在恰当抗菌治疗后仍持续发热或呼吸衰竭加重，应高度怀疑侵袭性肺曲霉病，并尽早启动经验性抗真菌治疗。高危患者经验性治疗需综合评估后启动TITLEHERE目标联合治疗初始联合治疗不推荐常规开展IA患者初始治疗不推荐常规联合用药，最大规模随机双盲试验显示伏立康唑联合阿尼芬净组与单药组6周病死率差异无统计学意义，Meta分析亦未提示明确生存优势，故暂不支持初始常规选择联合方案。挽救治疗可考虑联合不同类别药物初始单药失败、疑似唑类耐药或病情进展迅速的IA患者，可考虑联合与初始方案类别不同的抗真菌药物。三唑类联合棘白菌素类协同效应显著，挽救治疗总有效率达53%，12周生存率69%，优于单药挽救。毛霉病特定情况下可联合三唑类治疗毛霉病联合治疗数据有限，但重症、播散性或快速进展感染、未控制糖尿病酮症酸中毒、单药失败或突破性感染、重度免疫抑制、无法足量单药时，可考虑L-AmB联合三唑类药物治疗。L-AmB是毛霉病首选一线方案，初始剂量建议5~10mg/(kg·d)，避免缓慢加量；累及中枢或实体器官移植受者可用上限10mg/(kg·d)。艾沙康唑治疗毛霉病第42天全因病死率33%，与L-AmB相当且无肾毒性赋形剂，肾功能损害无需调量；泊沙康唑口服剂型亦适用。毛霉血管侵袭致血栓梗死，药物难渗透病灶，推荐抗真菌基础上尽早手术；肺毛霉病手术联合药物出院存活率73.2%，远高于单纯药物35.6%。毛霉病一线治疗首选L-AmB肾功能不全时可选艾沙康唑或泊沙康唑毛霉病应尽早外科切除或清创毛霉病治疗特殊人群与管理肥胖改变药物分布容积与清除率，亲脂性药物暴露量可能增加，亲水性药物可能降低。需结合药代动力学特点调整剂量，既保证疗效又避免过量毒性。三唑类经CYP450代谢，肝功能损害时需减量并监测血药浓度；两性霉素B肝毒性较低，但需关注胆红素及转氨酶变化，必要时换用艾沙康唑等肝损风险低的药物。CRRT清除占药物总清除1/4以上时须调整剂量；肾清除为主药物需考虑残余肾功能，肝清除为主无需调整；负荷剂量由分布容积决定，CRRT时通常无需调整。肥胖患者抗真菌药物剂量调整原则肝功能损害时三唑类与两性霉素B的选用策略肾功能损伤及CRRT时抗真菌药物剂量调整肥胖肝肾调整010203CRRT与ECMO若CRRT清除占药物整体清除四分之一以上，必须调整剂量；药物分布容积决定负荷量，CRRT时无需调整负荷剂量，需结合残余肾功能及膜材筛过系数综合判断。ECMO可使伏立康唑、泊沙康唑药物暴露下降且个体差异大，更易出现浓度不足；艾沙康唑药代动力学相对稳定，两性霉素B制剂与浓度疗效相关性证据有限。建议对伏立康唑及泊沙康唑实施TDM，艾沙康唑疑似暴露不足或过量时也可考虑TDM，两性霉素B暂不推荐常规TDM；撤机后应重新评估剂量。CRRT时抗真菌药物剂量调整的核心原则ECMO支持对三唑类药物药代动力学的影响ECMO期间抗真菌药物的治疗药物监测策略010203伏立康唑强抑制CYP2C9、2C19及3A4，泊沙康唑强抑制CYP3A4，并通过P-糖蛋白影响免疫抑制剂、抗凝药、质子泵抑制剂及镇静药代谢，引发药代动力学药物相互作用，导致药物浓度波动。两性霉素B与抗肿瘤药、抗病毒药、氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素等联用时产生协同肾毒性，引发药效动力学药