【1542】原发性慢性肾上腺皮质功能减退

原发性慢性肾上腺皮质功能减退Addison病——《内科学》内分泌和代谢系统疾病主讲人：医学生文献学习一、概述项目内容定义双侧肾上腺的绝大部分被毁所致主要表现糖、盐皮质激素分泌不足​继发性者由下丘脑-垂体病变引起→盐皮质激素分泌不受影响​项目内容肾上腺结核​常见病因→常先有或同时有肺、肾、肠等其他部位结核病灶；病理：肾上腺被上皮样肉芽肿及干酪样坏死病变替代→继而纤维化→肾上腺钙化常见​肾上腺真菌感染​病理过程与肾上腺结核相近艾滋病相关​艾滋病后期可伴肾上腺皮质功能减退→多为隐匿性，一部分有明显临床表现坏死性肾上腺炎​常由巨细胞病毒感染引起严重脑膜炎奈瑟菌感染​可引起急性肾上腺皮质功能减退症严重败血症​尤其儿童→可引起肾上腺内出血伴功能减退二、病因1.感染项目内容病理两侧肾上腺皮质被毁→纤维化+淋巴细胞/浆细胞/单核细胞浸润→髓质一般不受累​抗体大多数患者血中可检出抗肾上腺自身抗体​分型见下方APS分型表类型名称APSⅠ型​自身免疫性多内分泌腺体综合征Ⅰ型APSⅡ型​自身免疫性多内分泌腺体综合征Ⅱ型单一型​不伴其他内分泌腺病变的自身免疫性肾上腺炎二、病因2.自身免疫性肾上腺炎注：APS=自身免疫性多内分泌腺体综合征（autoimmunepolyendocrinesyndrome）类别具体病因浸润/转移恶性肿瘤转移、淋巴瘤、白血病浸润、淀粉样变性医源性双侧肾上腺切除、放射治疗破坏药物①肾上腺酶系抑制药：美替拉酮、氨鲁米特、酮康唑；②细胞毒性药物：米托坦（o,p'-DDD）长期应用血管性血管栓塞二、病因3.其他较少见病因二、病因4.肾上腺脑白质营养不良症项目内容英文Adrenoleukodystrophy​本质先天性长链脂肪酸代谢异常疾病→脂肪酸β-氧化受阻累及组织神经组织+分泌类固醇激素的细胞表现肾上腺皮质及性腺功能低下+神经损害项目内容最具特征性表现​全身皮肤色素加深​→暴露处、摩擦处、乳晕、瘢痕等处尤为明显；黏膜色素沉着见于齿龈、舌部、颊黏膜等处机制垂体ACTH​及黑素细胞刺激素分泌增多所致三、临床表现三、临床表现其他症状：系统表现①神经精神系统乏力、淡漠、易疲劳→重者嗜睡、意识模糊→可出现精神失常②胃肠道食欲减退、嗜咸食、胃酸过少、消化不良；恶心、呕吐、腹泻→提示病情加重​③心血管系统血压降低、心脏缩小、心音低钝；头昏、眼花、直立性昏厥​④代谢障碍糖异生作用减弱→可出现低血糖症状三、临床表现其他症状：系统表现⑤肾排泄水负荷能力减弱→大量饮水后出现稀释性低钠血症；糖皮质激素缺乏+血容量不足→抗利尿激素释放增多→加重低血钠⑥生殖系统女性：阴毛腋毛减少/脱落、月经失调或闭经（轻者仍可生育）；男性：性功能减退​⑦应激能力对感染、外伤等各种应激的抵抗力减弱​⑧结核病因者如病灶活跃或伴其他脏器活动性结核→低热、盗汗、体质虚弱、消瘦更严重三、临床表现肾上腺危象项目内容定义本病急骤加重的表现诱因感染、创伤、手术、分娩、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、失水、突然中断糖皮质激素治疗等应激情况表现恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉细弱、精神失常→常有高热、低血糖症、低钠血症（血钾可低可高）预后如不及时抢救→可发展至休克、昏迷、死亡​四、实验室检查1.血液生化项目表现备注血钠降低​脱水严重时低血钠可不明显血钾升高​一般不重→如十分明显须考虑肾功能不全或其他原因血钙少数可有轻度或中度升高​糖皮质激素有促进肾、肠排钙作用⚠️低血钙+高血磷—提示同时合并甲状旁腺功能减退症​氮质血症脱水明显时出现—血糖空腹低血糖​糖耐量试验示低平曲线​四、实验室检查2.血常规检查项目表现贫血正细胞正色素性贫血（少数合并恶性贫血）白细胞中性粒细胞减少​淋巴细胞相对增多​嗜酸性粒细胞明显增多​四、实验室检查3.激素检查序号项目结果1基础血、尿皮质醇/尿17-羟皮质类固醇常降低（但也可接近正常）2血浆基础ACTH明显增高​→＞55pmol/L，常介于88～440pmol/L（正常人＜18pmol/L）；继发性者ACTH降低​3血醛固酮、肾素原发性：血醛固酮低于正常或正常低限，血浆肾素活性升高；继发性：肾素活性、醛固酮正常​4ACTH兴奋试验​静脉注射人工合成ACTH（1-24）250μg→前及后30min、60min测血皮质醇→峰值＜500nmol/L​提示肾上腺皮质功能减退项目内容------------急症检查注意病情较重、疑有肾上腺皮质功能不全者→同时静脉注射（或滴注）地塞米松+ACTH​→注入ACTH前后测血浆皮质醇→既可诊断检查，又可同时开始治疗四、实验室检查病因类型影像表现结核X线/CT/MRI→肾上腺增大​+钙化阴影其他感染、出血、转移CT示肾上腺增大​自身免疫性肾上腺不增大​4.影像学检查五、诊断与鉴别诊断项目内容鉴别对象需与一些慢性消耗性疾病相鉴别最具诊断价值​ACTH兴奋试验​→本病患者储备功能低下→兴奋后血/尿皮质类固醇无明显上升（有时需连续兴奋2～3日）；非本病患者则明显上升肾上腺危象的识别下列情况应考虑：①所患疾病不太重却出现严重循环虚脱、脱水、休克、衰竭；②不明原因低血糖；③难以解释的呕吐；④体检发现色素沉着、白斑病、体毛稀少、生殖器发育差六、治疗基础治疗核心原则：使患者明了疾病性质→终身使用肾上腺皮质激素六、治疗基础治疗（1）糖皮质激素替代治疗项目内容剂量确定依据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等→确定合适基础量服药时间模仿生理性激素分泌昼夜节律​→清晨睡醒时服全日量的2/3，下午4时前服余下1/3​起始剂量（成人）氢化可的松20～30mg/日​或可的松25～37.5mg/日​维持剂量氢化可的松15～20mg/日​或相应量可的松⚠️应激加量有发热等并发症时→适当加量​六、治疗项目内容食盐摄入每日至少8～10g​→大量出汗、腹泻时酌情增加基础效果大部分患者服用氢化可的松+充分摄盐即可获满意效果盐皮质激素仍有头晕、乏力、血压偏低者→加用氟氢可的松​→上午8时一次口服0.05～0.1mg​⚠减量指征出现水肿、高血压、低血钾​→应减量基础治疗（2）食盐及盐皮质激素六、治疗2.病因治疗

病因类型治疗活动性结核积极抗结核治疗​→补充替代剂量肾上腺皮质激素不影响对结核病的控制自身免疫病检查是否有其他腺体功能减退→如存在→进行相应治疗序号措施内容①补充液体​典型危象液体损失量约达细胞外液的1/5​→初治第1～2日迅速补充生理盐水2000～3000ml/日；以糖皮质激素缺乏为主、脱水不甚者→补盐水量适当减少；同时补充葡萄糖溶液避免低血糖②糖皮质激素​立即静脉注射氢化可的松100mg​→使血皮质醇达到严重应激时水平→以后每6小时静脉滴注100mg→第2～3天减至300mg/日​→病情好转后减至200mg→继而100mg→呕吐停止可进食后→改为口服③其他​积极治疗感染及其他诱因六、