【1523】手足部急性化脓性细菌感染+切口感染+脓毒症

外科感染——《外科学》主讲人：医学生文献学习第三节|手、足部急性化脓性细菌感染一、概述（病因和病理）项目内容涵盖疾病甲沟炎（paronychia）、脓性指（趾）头炎（felon）、手掌侧化脓性腱鞘炎（palmarsuppurativetenosynovitis）、滑囊炎（bursitis）和掌深间隙感染​病因通常由微小擦伤、针刺和切割等外伤后细菌感染所致主要致病菌金黄色葡萄球菌​临床意义感染严重会影响手、足功能→及时处理损伤和尽早控制感染非常重要一、概述（病因和病理）手部解剖与感染病理特点序号解剖特点感染后果1手、足掌侧皮肤厚而坚韧→皮下脓肿会通过淋巴管或直接反流到手、足背侧易误诊为手、足背侧感染2指（趾）头末节存在纵行纤维束​→连接皮肤与指（趾）骨骨膜→将致密皮下组织分隔成许多小腔隙感染后炎症不易扩散→组织内张力升高→压迫神经末梢及血管→剧烈疼痛+指（趾）骨缺血、坏死、骨髓炎​3掌心皮下组织极为致密→被垂直坚韧纤维束分隔成许多密闭腔隙炎症容易向深部蔓延→引起腱鞘炎、滑囊炎及掌深间隙感染4手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙相互沟通感染可蔓延至全手甚至累及前臂​疾病定义病因甲沟炎​皮肤沿指（趾）甲两侧形成的甲沟及其周围组织的化脓性细菌感染微小刺伤、挫伤、逆剥或剪指甲过深等脓性指（趾）头炎​手指（足趾）末节掌面皮下的化脓性细菌感染多由甲沟炎加重或皮肤外伤引起二、甲沟炎和脓性指（趾）头炎(一）病因和病理阶段表现初期常先发生在一侧甲沟皮下​→局部红、肿、热、痛化脓期甲沟皮下出现白色脓点​→有波动感但不易破溃→可蔓延至甲根或对侧甲沟→形成半环形脓肿​加重脓肿向甲下蔓延→形成指（趾）甲下脓肿​→感染加重时剧烈疼痛和发热⚠️延误后果不治疗→慢性甲沟炎或慢性指（趾）骨骨髓炎二、甲沟炎和脓性指（趾）头炎（二）临床表现1.甲沟炎二、甲沟炎和脓性指（趾）头炎（二）临床表现2.脓性指（趾）头炎阶段表现初始指（趾）头针刺样疼痛→轻度肿胀进展肿胀加重→剧烈跳痛​→伴发热、全身不适、白细胞计数增高⚠️加重神经末梢受压麻痹→疼痛反而缓解；皮肤由红转白→提示局部缺血趋于坏死；末节指（趾）骨发生骨髓炎→皮肤破溃流脓→指（趾）骨坏死→创口经久不愈阶段处理尚未化脓①局部：抗生素软膏外敷、乳酸依沙吖啶溶液湿敷、高锰酸钾溶液温浴、超短波/红外线理疗；②口服敏感抗菌药物脓肿形成尽早手术​→沿甲沟旁纵行切开引流​甲根脓肿分离拔除部分甚至全部指（趾）甲→⚠️术中避免损伤甲床，以利指（趾）甲再生二、甲沟炎和脓性指（趾）头炎（三）预防和治疗1.甲沟炎处理项目内容初发处理悬吊前臂、平放患手→敏感抗生素→乳酸依沙吖啶溶液湿敷患指（趾）⚠️手术指征患指（趾）剧痛、肿胀明显、伴全身症状→应及时切开引流​→以免发生指（趾）骨坏死及骨髓炎麻醉选择指（趾）根神经阻滞麻醉或全身麻醉​→⚠️避免在病变邻近处浸润麻醉（防感染扩散）切口要点①在末节指（趾）侧面作纵切口；②远端不超过甲沟1/2；③近端不超过指（趾）节横纹；④分离切断皮下纤维条索→通畅引流⚠️特殊情况脓腔较大→作对口引流；有死骨片→应当去除⚠️禁忌切口避免作鱼口状切口​→以免术后瘢痕影响功能二、甲沟炎和脓性指（趾）头炎（三）预防和治疗2.脓性指（趾）头炎处理三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎1.病因和病理项目内容手部化脓性腱鞘炎病因多为局部刺伤后继发细菌感染，少数由掌部感染蔓延而来解剖沟通特点①拇指和小指的腱鞘分别与桡侧、尺侧滑囊沟通→其腱鞘炎可蔓延到桡侧/尺侧滑囊；②滑囊内感染可经腕部互通→蔓延至前臂；③示指、中指与环指腱鞘感染一般局限于各自腱鞘→但可扩散至掌深间隙​三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎2.临床表现疾病表现化脓性腱鞘炎​①患指中、近节均匀肿胀，皮肤极度紧张；②患指各个关节轻度屈曲；③腱鞘部位压痛→被动伸指运动时疼痛加剧；④不及时切开引流减压→可致肌腱缺血坏死​化脓性滑囊炎​①桡侧滑囊感染：拇指肿胀微屈→不能外展及伸直→拇指及鱼际处压痛；②尺侧滑囊感染：小指及环指半屈→被动伸直剧痛→小指及小鱼际处压痛共同特点：炎症发展迅速→24小时即可出现明显局部与全身症状→患指剧烈疼痛，伴发热、头痛、白细胞计数升高项目内容预防避免手损伤→损伤后及时处理早期治疗与脓性指头炎相同→治疗后无好转或局部肿痛明显时→尽早切开引流减压（防肌腱缺血坏死）腱鞘炎切口肿胀腱鞘一侧切开引流，也可双侧切开对口引流→⚠️避免损伤神经和血管→切口应避开手指及手掌的横纹（以免损伤肌腱）滑囊炎切口桡侧与尺侧滑囊炎分别在鱼际与小鱼际掌面作小切口引流或对口引流→⚠

切口近端距离腕横纹不少于1.5cm（以免损伤正中神经）术后处理抬高患手并固定于功能位​三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎3.预防和治疗项目内容病因主要由手指腱鞘感染蔓延或直接刺伤引起解剖基础掌深间隙位于手掌屈指肌腱和滑囊深面→掌腱膜与第三掌骨相连的纤维结构将此间隙分为掌中间隙和鱼际间隙​感染来源①掌中间隙感染→多由中指与环指腱鞘炎蔓延而来；②鱼际间隙感染→常由示指腱鞘炎引起四、掌深间隙急性细菌性感染1.病因和病理项目内容全身症状发热、脉快、白细胞计数增高→可继发肘内、腋窝淋巴结肿痛掌中间隙感染掌心隆起→皮肤明显紧张、发白、压痛→手背水肿​→被动伸指引起剧痛鱼际间隙感染掌深凹陷存在→鱼际和拇指指蹼肿胀、压痛→示指半屈→拇指外展略屈、活动受限、不能对掌​四、掌深间隙急性细菌性感染2.临床表现项目内容全身用药给予大剂量敏感抗生素治疗局部早期处理与脓性指头炎相同→如无好转应及早切开引流​掌中间隙引流①纵行切开中指与环指间的指蹼掌面​→⚠️切口不应超过手掌远侧掌纹（以免损伤掌浅动脉弓）；②或在环指相对位置的掌远侧横纹处作一小横切口进入掌中间隙鱼际间隙引流①直接在鱼际最肿胀、波动最明显处作切口→⚠️避免损伤神经、血管、肌腱；②或在拇指、示指间指蹼处"虎口"作切口；③或于第二掌骨桡侧作纵切口四、掌深间隙急性细菌性感染3.预防和治疗第四节|切口感染项目内容定义切口感染（incisioninfection）​=术后切口组织发生的感染分类（按累及层次）①表浅切口感染：术后30天内发生→仅累及切口皮肤或皮下组织；②深部切口感染：无植入物者术后30天以内，有植入物者术后1年以内发生→累及肌肉和深筋膜所属概念属于手术部位感染（SSI）的一部分发生时间多在切口缝合后3～7天​发生率1%～20%​→是最常见的卫生保健相关感染之一一、基本概念因素类别具体内容主要原因​手术造成的组织损伤、缝合技术缺陷和细菌污染​预防要点精细操作、减少手术损伤→如避免大片组织电凝止血、缝合切口不留死腔等致病菌来源主要来自病人皮肤的定植菌群和术中污染常见致病菌金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等致病菌与切口类型的关系①清洁切口​→常为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌；②可能污染切口​→以革兰氏阴性杆菌和厌氧菌为主；③污染切口​→常为多种细菌混合感染其他相关因素①病人全身状况：年龄、合并症、营养状况、免疫功能等；②手术室无菌措施；③手术部位准备；④术中和术后切口处理措施二、病因和病理表现内容炎症表现切口皮肤红肿、疼痛、皮温升高体征压痛、肿硬→切口皮肤对合线下方空虚感​脓肿形成有波动感​→切口皮肤对合处常有灰白色或有腥臭味的渗出液三、临床表现和诊断1.局部表现2.全身反应体温升高、心率加快、血白细胞计数增高、血降钙素原升高→提示感染严重、已引起全身炎症反应→应尽快开放切口引流并给予敏感抗生素三、临床表现和诊断方法内容探查部分拆线、穿刺或切开→发现炎性积液、脓液或感染坏死组织即可确诊影像学临床表现不典型或深部感染范围难确定时→采用B超、CT或MRI​协助诊断三、临床表现和诊断3.切口感染的检查4.实验室检查分泌物涂片→大量脓细胞分泌物及感染组织细菌培养→检出致病菌三、临床表现和诊断阶段措施入院后积极治疗合并症→控制血糖、纠正营养不良、改善心肺功能等结直肠手术术前口服抗生素+机械性肠道准备非清洁手术/有高危因素的清洁手术手术开始前30～120分钟经静脉给予预防性抗生素⚠️术中追加抗生素指征①手术时间超过3小时；②超过抗生素半衰期；③失血量＞1500ml；④体内留置人造物术中操作精细操作→尽量减少组织损伤和避免切口污染缝合前以生理盐水冲洗手术切口缝合时确保组织对合严密、不留死腔​→有条件时选用带抗菌涂层的缝线​引流术中污染重、预计术后渗液多→可留置橡皮条引流、负压引流等五、预防（贯穿围手术期的综合措施）序号情况处理1缝合后早期仅表浅切口局部红肿或可疑炎症切口皮肤乳酸依沙吖啶溶液湿敷、理疗等2已明确感染甚至脓肿形成尽早拆除部分或全部缝线​→清除感染坏死组织和脓液3渗液较多填塞纱布、留置皮片/引流管或负压引流​4植入物（人工补片、假体等）合并感染尽早取出​5引流后一般无须抗生素治疗⚠️伴有全身炎症反应或器官间隙感染参考细菌培养结果给予敏感抗生素治疗四、治疗第五节|脓毒症项目内容脓毒症（sepsis）​常继发于严重的外科感染→是机体对感染的反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍​脓毒症休克（septicshock）​脓毒症合并严重的循环障碍和细胞代谢紊乱​→死亡风险显著高于单纯脓毒症一、基本概念类别内容基本条件致病菌数量多、毒力强+机体免疫力低下常见继发于严重创伤后的感染、各种化脓性感染（如大面积烧伤创面感染、急性弥漫性腹膜炎等）高危人群机体免疫力低下者→一旦发生化脓性感染较易引发脓毒症二、病因途径机制静脉导管相关性感染（catheter-relatedinfection）静脉留置导管（尤其中心静脉置管）→护理不慎或留置时间过长→成为病原菌直接侵入血液的途径→形成感染灶后不断向机体播散病菌和毒素肠源性感染（gutderivedinfection）肠道是人体最大的"储菌所"和"内毒素库"→危重病人肠屏障功能受损或衰竭→肠内病原菌和内毒素经肠道移位导致肠源性感染二、病因特殊感染途径二、病因致病菌变迁趋势趋势内容革兰氏阴性菌vs阳性菌革兰氏阴性菌引起的脓毒症发病率已显著高于革兰氏阳性菌机会致病菌抗生素不断筛选→出现此前较生疏的机会致病菌→如鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等真菌机会性感染的真菌也需特别注意系统表现全身/感染发热、寒战循环心率加快、脉搏细速呼吸呼吸急促或困难神经神志改变→如淡漠、烦躁、谵妄、昏迷其他肝脾可肿大→可出现皮疹三、临床表现1.全身共同表现三、临床表现2.不同病原菌的临床特点病原菌类型常见继发感染临床特点革兰氏阴性菌​腹腔感染、大面积烧伤感染等一般较严重→可出现"三低"现象（低温、低白细胞计数、低血压）→脓毒症休克者较多革兰氏阳性菌（多为金黄色葡萄球菌）严重的痈、蜂窝织炎等常伴高热、皮疹、转移性脓肿​厌氧菌（常合并需氧菌混合感染）各类脓肿、会阴部感染等感染灶组织坏死明显→有特殊腐臭味​真菌​长期使用广谱抗生素或免疫抑制剂可出现结膜瘀斑、视网膜灶性絮样斑等栓塞表现​四、诊断项目内容SOFA评分​脓毒症相关的序贯器官衰竭评分（Sepsis-relatedOrganFailureAssessment）→用于诊断脓毒症（但计算烦琐，需血液化验）qSOFA（快速SOFA）建议对感染或疑似感染者先作初步评估→当qSOFA≥2分时→使用SOFA进一步评估脓毒症诊断标准​感染导致病人SOFA比原基线水平高出2分以上​→表示存在器官功能障碍→即可诊断脓毒症脓毒症休克诊断标准​脓毒症病人在充分液体复苏后仍需使用血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg​→且伴血清乳酸浓度＞2mmol/L​项目内容采样原则在不显著延迟抗生素使用的前提下→建议在抗生素使用前采集样本静脉导管相关留置超过48小时且怀疑导管相关感染→应从导管内采样送检培养阴性时多次细菌血培养阴性→应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症并行相关检查其他标本脓液、穿刺液等做培养→有助于检出病原菌四、诊断病原学检查项目指标评分呼吸系统氧合指数(PaO₂/FiO₂)/mmHg(kPa)<400(53.3)1<300(40.0)2<200(26.7)且需机械通气3<100(13.3)且需机械通气4神经系统格拉斯哥昏迷评分13～14110～1226～93<64心血管系统血管活性药物剂量/[μg/(kg·min)]平均动脉压(MAP)<70mmHg1多巴胺≤52多巴胺5～15或(去甲)肾上腺素≤0.13多巴胺>15或(去甲)肾上腺素>0.14凝血系统血小板计数/(×10⁹/L)<1501<1002<503<204肝脏血清胆红素/(μmol/L)20～32133～1012102～2043>2044肾脏肌酐/(μmol/L)或尿量/(ml/d)肌酐110～1701肌酐171～2992肌酐300～440或尿量<5003肌酐>440或尿量<2004SOFA评分表项目内容总体原则对确诊脓毒症或脓毒症休克者→立即进行液体复苏​初始补液有脓毒症诱导的低灌注或脓毒症休克→最初3小时内给予不少于30ml/kg晶体液​血压目标需使用血管活性药物的脓毒症休克→复苏初始目标：平均动脉压65mmHg​后续策略完成早期液体复苏