伤口评估与护理记录规范

伤口评估与护理记录规范临床护理实习生培训课件2026年课程导览01伤口评估基础建立评估框架与测量方法02记录规范落地掌握护理记录书写要求03常见伤口案例以典型案例串联护理要点04考核要点收束明确实习生考核与实战要求伤口评估基础评估是护理方案的第一步01评估四大原则定基准伤口护理需从局部到全身、从换药前到换药后的动态评估，才能制定贴合患者实际的护理方案。四项原则：全面性——从伤口局部到患者全身；动态性——换药前后重新评估；客观性——用测量尺、无菌棉签和量表说话；安全性——动作轻柔，避免二次伤害。全身与局部综合判断，才能制定贴合患者实际的护理方案。全身评估基础疾病：糖尿病、血管疾病、肿瘤用药史：抗凝药、糖皮质激素营养状态：白蛋白、血红蛋白心理状态局部评估八项评估：类型、部位、大小、深度、渗液、气味、边缘、周围皮肤TIME原则快速判组织“开放创面先看什么？TIME原则给出四步抓手。”“颜色结合TIME，快速定位愈合阶段与下一步。”TIME四步法T（组织）：坏死/失活组织占比，腐肉、焦痂需清理I（感染）：红肿热痛、脓性分泌物等征象M（湿度）：渗液量与性质，过多过少均影响愈合E（边缘）：上皮是否爬行、边缘是否内卷颜色辅助判断基底红色：肉芽颗粒状、柔软湿润，健康愈合标志黄色：腐肉或渗出物，需及时清除黑色：焦痂，提示干性坏死长宽深三测量化伤口量化三要素：长、宽、深，缺一不可。以长、宽、深三项量化指标客观记录创面，为动态评估与疗效对比提供依据。"数字是动态对比的基础，也是记录里最有说服力的内容。"二维面积直尺量纵轴最长处与横轴最宽处，记作"长×宽cm"不规则伤口取最大直径深度无菌棉签或探针垂直探入创面最深处，记录"深Xcm"结痂伤口须先除痂壳再测潜行与窦道易混淆，时钟法定向——头部为12点、脚部为6点潜行：伤口边缘与床之间的袋状空穴窦道：仅一个开口的盲性管道评估频率慢性伤口：每1至2周系统评估一次急性伤口：每次换药时重新测量量色味三线判渗液评估抓住量、色、味三条线。渗液是创面感染的“报警器”打开敷料的瞬间，量色味已定感染风险量：以敷料干湿定级无渗出24小时纱布不潮湿少量<5ml，每日换纱布≤1块中等量5–10ml，每日1–3块大量>10ml，每日≥3块色：五类性质可辨清水性透明含血清浆性浅红血水血清+血液脓性黄绿黏稠脓血多类混杂味：气味直指菌种粪臭=大肠杆菌腐臭=厌氧菌腥臭=绿脓杆菌恶臭=混合感染NPUAP六分期记牢靠压力性损伤按NPUAP标准分六期，是临床识别与记录的基础。"分期动态更新，同一患者可同时存在不同分期创面。"Ⅰ–Ⅳ期Ⅰ期：皮肤完整，指压不褪色红斑，唯一可完全逆转阶段Ⅱ期：表皮及部分真皮缺失，浅表溃疡或浆液性水疱（须排除擦伤、胶布撕脱、浸渍）Ⅲ期：全层皮肤缺失，皮下脂肪暴露，可见肉芽与腐肉，骨髂肌腱未暴露Ⅳ期：全层组织缺失，骨骼、肌腱或肌肉暴露，常伴深窦道与骨髓炎风险不可分期与可疑深部损伤不可分期：腐肉或焦痂覆盖，清创前无法判断深度；足跟稳定干燥焦痂为保护性屏障，不应强行去除可疑深部组织损伤（DTPI）：皮肤完整但呈持续非苍白性深红、栗色或紫色，禁止按摩热敷，须立即减压观察记录规范落地记录是护理质量的凭证02记录内容八大要素评估做得再好，没写进记录就等于没做。记录八要素部位：解剖位置大小：长×宽cm并标注面积深度：浅表、皮下、筋膜或骨膜层级分泌物：量级、性质与颜色边缘：整齐、内卷或水肿基底：肉芽、腐肉或焦痂周围皮肤：颜色、温度、完整性及浸渍生命体征：体温、脉搏等全身指标补充与原则形状：圆形、椭圆或不规则气味：另补记录描述要求：用客观描述，避免"情况尚可"这类模糊表述特殊建议：周围皮肤异常时建议拍照存档，便于动态对比写全、写准，护理文书才有法律效力和临床价值。客观书写守护合规伤口评估须遵循「及时、客观、规范」三条底线。记录是临床决策和护理质量的真实凭证。—护理文书核心价值一句话：客观记录在当下，规范评估保安全评估底线3项及时每次评估后即刻落笔，不做事后补记客观写观察到的事实而非主观推断——渗液量用分级、疼痛用NRS评分（0至10分）标注规范统一使用伤口测量尺和评估量表，保证数据可对照评估工具各有侧重工具侧重维度NANDA伤口评估量表分期、大小、深度、渗液量、感染迹象WOCN模型伤口、皮肤、营养、心理四维切入EPUAP指南评估的连续性与个体化法律与伦理意识护理文书是重要法律凭证，须保护患者隐私操作前获取知情同意注重职业防护防止交叉感染常见伤口案例案例是理论与实践的桥梁03压疮案例：分级处置要精准先分期，再处置——长期卧床患者骶尾部创面，第一步是准确判断损伤深度压疮分级处置须遵循先分期、再处置的原则，按损伤深度选择对应护理方案。Ⅰ减压为主→每2小时翻身一次，使用减压床垫Ⅱ保护创面→未破小水疱保留表皮自愈；已破者生理盐水清洁后覆盖泡沫敷料Ⅲ清创控渗→清除腐肉，中量渗液选藻酸盐敷料Ⅳ专科介入→请伤口专科评估，必要时外科清创或负压治疗判断三要点：能否看到脂肪、骨骼是否暴露、渗液量多少——直接决定敷料与换药频率。评估记录随每次换药动态更新，防止创面加深或感染扩散。处置原则：先减压，再清创，后湿性愈合禁局部按摩每3至5天换药每2至3天换药一次糖尿病足：控糖清创双管齐下愈合瓶颈在血糖——糖尿病足溃疡的难点不在创面本身，需全身与局部双线并进结论先行：糖尿病足溃疡的难点不在创面本身，而在血糖控制，需全身与局部双线并进。去除病因优先于局部换药静脉性溃疡另循路径：核心是减轻静脉压力、促进回流，采用压力治疗配合创面护理。三类慢性伤口的共同逻辑，正是区分初学者与老练护理人的分水岭。全身管理空腹血糖

4.4–7.0mmol/L，餐后2小时低于10.0mmol/L血糖波动大时配合调整胰岛素方案同步评估下肢供血与感觉功能局部处理无菌剪刀或刮匙清除坏死组织至露出新鲜肉芽，避免过度清创出血宽松透气鞋袜、避免赤脚、每日低温温水洗脚、轻柔擦干趾缝考核要点收束规范操作是职业的底线04敷料选择要因伤而异考核高频题：该选什么敷料？答案藏在渗液量与感染状态里无菌操作是底线，严格执行手卫生可显著降低感染风险。练熟渗出量、感染征象、创面深度三个信号，面对敷料选择题即可从容作答。敷料选择要因伤而异，渗液量、感染状态与创面深度是决策的三大信号。按渗液量选渗液少、创面浅→水胶体或薄泡沫敷料，维持湿性愈合渗液中等或偏多→藻酸盐或高吸收泡沫敷料按感染与深度选合并感染→银离子或含碘敷料，疗程<=2周防银离子蓄积有潜行或窦道→藻酸盐条或纱布条填充引流换药标准流程1评估伤口›2轻柔去除旧敷料›3生理盐水清洗›4由中心向外周消毒›5选择敷料包扎，全程避免牵拉新生肉芽实操易错点逐一排查出科考核前，对照高频易错点逐项自查高频易错点自查每一项都可能影响创面愈合质量，考核前务必逐条核对。把规范刻进肌肉记忆，就是走向合格护士的起点。漏评估换药后未重新评估创面，感染或渗液变化被忽视测不准未去除痂壳就测深度，潜行窦道方向记错记不全只写"伤口好转"