狼疮性肾炎病理分型与治疗指南解读

临床指南学习狼疮性肾炎病理分型与治疗指南解读ISN/RPS病理分型·KDIGO2024指南要点·分型治疗策略汇报人肾内科日期2026年09月内容导览01病理分型基础ISN/RPS六型特征与临床对应02指南更新解读KDIGO2024诊疗理念变革03分型治疗策略诱导与维持方案落地04全程管理要点监测随访与特殊人群病理分型基础分型是药物选择的根本依据从WHO到ISN/RPS，六型分型奠定诊疗基石01分型沿革与流行病学基础狼疮性肾炎是SLE最常累及的严重内脏并发症发病率30.13~70.41/10万我国SLE人群合并率40%~80%SLE患者起病初即合并LN10年肾存活率81%~98%我国LN患者1974年WHO首次提出首次提出分型沿革起点1980年第一次修改修改分型体系调整1995年第二次修改修改分型体系再调整2003年ISN/RPS第三次修订沿用至今完成第三次修订ISN/RPS六型病理总览六型分型直接决定治疗方向与预后判断类型病理定义占比临床风险Ⅰ型轻微系膜性，光镜正常5%~10%进展风险低于

5%Ⅱ型系膜增生性10%~20%进展风险约

10%~15%Ⅲ型局灶性，受累低于50%—活动性进展风险约

30%~40%Ⅳ型弥漫性，受累不低于50%40%~50%未规范治疗5年ESRD超

50%Ⅴ型膜性，基底膜弥漫增厚10%~20%10年ESRD约

20%Ⅵ型硬化性，球性硬化不低于90%5%~10%逆转概率低于

5%Ⅰ型与Ⅱ型病理特征Ⅰ、Ⅱ型病理改变最轻，肾脏预后良好Ⅰ、Ⅱ型以轻微系膜病变为特征，是LN病理分型中预后相对良好的类型Ⅰ病理特征轻微系膜性光镜下肾小球结构基本正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积临床多无明显肾脏损害，尿常规通常正常，部分仅微量蛋白尿（低于

0.5g/24h）占LN约

5%~10%，进展为肾功能不全风险低Ⅱ病理特征系膜增生性系膜细胞和系膜基质弥漫性增生，免疫荧光呈满堂亮现象以轻度蛋白尿为主（0.5~1.0g/24h），部分伴镜下血尿，无明显肾功能异常占LN约

10%~20%，若控制不佳可进展为更严重分型Ⅲ型与Ⅳ型病理特征增殖性病变是LN治疗的核心战场Ⅲ型与Ⅳ型是增殖性病变的两大主要病理类型，病变范围与预后差异显著Ⅲ型

局灶性受累肾小球少于50%，按病变性质分为Ⅲ（A）活动性、Ⅲ（A/C）活动伴慢性、Ⅲ（C）慢性尿蛋白多在

1.0~3.5g/24h，部分达肾病范围，约

30%

伴轻度肾功能异常Ⅳ型

弥漫性受累肾小球不低于50%，分Ⅳ-S（节段性）与Ⅳ-G（球性），各再分A、A/C、C亚型最常见且最严重，占LN的

40%~50%，大量蛋白尿伴低白蛋白血症，约

50%~70%

出现肾功能不全未规范治疗5年ESRD发生率达

50%

以上Ⅴ型与Ⅵ型病理特征一型重蛋白尿，一型近终末期Ⅴ型

膜性病理特征：基底膜弥漫增厚，上皮下电子致密物沉积，IgG和C3沿毛细血管襻颗粒状沉积临床特征：肾病范围蛋白尿为主，需与原发性膜性肾病鉴别关键数据：占LN的10%~20%，静脉血栓栓塞风险升高

3~4倍，10年ESRD发生率约20%Ⅵ型

硬化性病理特征：≥90%肾小球球性硬化，肾小管萎缩、间质纤维化广泛存在临床特征：多由前几型未规范治疗进展而来，已进入慢性肾衰竭阶段关键数据：逆转概率低于

5%活动性与慢性病变评估病理评分决定免疫抑制治疗的获益空间病理评分决定免疫抑制治疗的获益空间，活动性与慢性病变的评估是决策基石活动性病变毛细血管内细胞增生、核碎裂、纤维素样坏死、肾小球基底膜破坏细胞性或纤维细胞性新月体形成、白金耳等慢性病变节段性或球性肾小球硬化、纤维性粘连、纤维性新月体形成慢性指数（CI，满分

12分）：涵盖肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩、间质纤维化，每项

0~3分CI不低于4分

提示肾脏预后不良，免疫抑制获益有限，需侧重肾功能保护指南更新解读指南更新重塑诊疗格局KDIGO2024带来诱导与维持策略重大更新022024KDIGO指南更新概述指南更新重塑LN的诊疗格局2024年1月，KDIGO发布《狼疮性肾炎管理临床实践指南》，对2021版LN章节作重点更新证据基础基于

2022年2月以来发表的随机对照试验证据较上版新增21项研究制定程序严格遵循证据审查与评估程序聚焦诊断、治疗和监测指导核心目标保留肾功能降低

CKD和肾衰竭相关发病率与死亡率减少药物毒性中国亮点首次将中国临床试验（口服他克莫司）用于活动性LN初始治疗纳入实践要点主要疗效肾脏缓解新定义疗效评估首次有了统一的肾脏缓解标尺2024版指南首次引入主要疗效肾脏缓解概念，弥补既往缓解定义不统一的空白主要疗效肾脏缓解缓解判断需结合临床、尿液和实验室参数多次检查观察异常进展评估要点尿蛋白是主要疗效评估标准，蛋白尿500mg/d可作为进一步检查阈值，但需综合评估肾活检病理分型是药物选择基础，及早识别肾损伤与病理检查是预后良好的关键动态管理：对初始治疗应答不佳和复发患者，强调动态评估与方案调整羟氯喹奠定一般管理基础羟氯喹是LN全程管理的基石用药所有LN患者均应考虑辅助治疗，以最小化疾病或治疗相关并发症推荐所有SLE患者（包括LN）使用羟氯喹或等效抗疟药，除非有禁忌证（1C级推荐）羟氯喹推荐起始剂量5mg/kg/d肾功能减量eGFR低于30者减量25%以上综合获益与注意事项综合获益降低复发率、减缓肾脏疾病进展、降低抗磷脂抗体患者心血管和血栓事件风险、减少器官损害、改善脂质并保存骨量注意事项关注G6PD水平、定期眼底监测、剂量调整及心脏毒性分型治疗策略不同分型遵循不同方案规范化与精准化相结合，逐型制定治疗路径03分型对应治疗路径总览不同病理类型遵循不同治疗方案病理类型治疗强度核心方案Ⅰ型、Ⅱ型无需特殊免疫抑制控制原发病，羟氯喹为基础Ⅲ型、Ⅳ型强化诱导+长期维持激素联合MPAA、静脉CTX、生物制剂或CNIⅤ型个体化对症激素联合CNI或MPAA短期应用Ⅵ型以肾功能保护为主肾脏替代治疗，评估肾移植规范化治疗与精准化治疗相结合，是分型施治的基本原则。Ⅰ型与Ⅱ型治疗策略轻型以控制原发病为主，无需特殊免疫抑制Ⅰ型与Ⅱ型治疗策略以控制原发病为核心，羟氯喹维持是减少长期复发的基础治疗原则无需特殊免疫抑制Ⅰ或Ⅱ型LN无需特殊免疫抑制治疗，超出非肾脏狼疮的治疗范围轻度活动用药若存在轻度全身活动，可小剂量糖皮质激素联合羟氯喹维持狼疮足细胞病电镜确诊伴肾病范围蛋白尿或综合征者可通过电镜确诊，对糖皮质激素反应好缓解后维持缓解后建议低剂量维持监测重点警惕病理转型需高度关注病理转型，定期复查尿蛋白与肾功能，警惕向增殖型进展羟氯喹维持羟氯喹按5mg/kg/d维持，是减少长期复发的基础Ⅲ型与Ⅳ型诱导四方案激素联合以下任一方案，构成诱导四选项霉酚酸类似物（MPAA）方案一增殖性LN诱导方案之一。与钙调磷酸酶抑制剂（CNI）联合用于肾功能未严重受损者。低剂量静脉环磷酰胺（CTX）方案二诱导方案之一。与贝利尤单抗联合使用。贝利尤单抗方案三联合

MPAA

或低剂量静脉CTX。构成诱导选项之一。MPAA联合钙调磷酸酶抑制剂（CNI）方案四肾功能未严重受损时适用。构成诱导选项之一。诱导方案疗效对比多靶点方案诱导完全缓解率大幅领先368例LN患者研究，两组差异P<0.001多靶点治疗策略为增殖性LN提供了低剂量协同的新路径Ⅲ型与Ⅳ型维持治疗选择霉酚酸类似物是维持治疗的首选维持药物5年肾脏存活率霉酚酸酯（MMF）92.3%硫唑嘌呤（AZA）81.7%MMF维持治疗复发率降低38%，肾脏复发率16.4%对30.2%；AZA适用于MMF不耐受或经济受限者，剂量需基于TPMT基因型调整，纯合子禁用完成初始治疗后应继续使用MPAA作为维持治疗；三重免疫抑制诱导治疗者可继续作为维持方案。Ⅴ型膜性肾病治疗膜性病变强调对症与个体化权衡治疗核心在于对症处理与个体化权衡，审慎把握免疫抑制强度治疗原则对症处理与个体化强调对症处理与个体化，必要时激素联合免疫抑制剂短期应用用药选择糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢素）或霉酚酸酯鉴别要点需与原发性膜性肾病鉴别，Ⅴ型常与Ⅲ型或Ⅳ型共同存在，形成复合病变风险防控与目标管理风险防控静脉血栓栓塞风险升高

3~4倍，需评估抗凝指征目标管理权衡免疫抑制强度，长期尿蛋白控制目标趋向低于

0.5g/dⅥ型与特殊情况处理硬化型以肾脏替代为主，特殊情况需个体化Ⅵ型以肾脏替代为主，特殊情况需个体化决策Ⅵ型

终末管理以控制狼疮全身活动及并发症管理为重点，免疫抑制治疗获益有限多数需血液透析或腹膜透析，评估肾移植；肾移植需在病情稳定半年后进行其他特殊情况新版指南对

LN合并血栓性微血管病、妊娠、儿童、肾衰竭

等用药提出推荐意见继贝利尤单抗和伏环孢素后，奥比妥珠单抗已获批用于LN，CAR-T细胞疗法处于临床试验阶段治疗方案需结合病理、临床表现与肾功能动态调整全程管理要点长期管理决定远期结局监测随访与特殊人群管理是疗效保障04疗效评估与监测随访规律监测是疗效与安全性的双重保障规律监测与疗效评估并行，是疾病长期管理的核心环节监实验室监测频率血常规诱导期每周1次，稳定后每月1次肝功能每月1次尿常规每周1次效疗效评估指标每1~3个月评估尿蛋白、血清肌酐、补体C3/C4及抗dsDNA抗体水平疾病活动度推荐采用

SLEDAI-2K评分联合肾脏特异性评分评估压血压与病情管理控制目标血压低于

130/80mmHg药物优选ACEI或ARB类，兼具降压与减少蛋白尿作用病情反复治疗反应不佳者需重新评估病理类型维持疗程与减药原则维持治疗

至少3年，减药需循序渐进羟氯喹维持5mg/kg/d尿蛋白目标低于0.5g/d最优达标1年内定期复查小剂量也须LN达到完全或部分缓解后，维持治疗至少坚持3年以上疗程时限维持治疗维持治疗至少3年以上LN达到完全或部分缓解后起算，维持满3年方考虑调整减药节奏循序渐进持续

1~2年

逐步减量每次仅减少一小部分剂量，观察后再决定下一步减药禁忌逐项分步不要同时减量激素和免疫抑制剂避免复发反弹，逐项分步调整复发管理与重复活检复发常悄无声息，再治疗需回归初始路径复发管理需回归初始治疗路径，警惕无症状复发，及时重复活检评估病理改善01处理原则复发处理原则获得完全或部分缓解后出现复发，应采用与获得最初缓解相同的初始治疗方法或推荐的替代治疗方法。避免自行快速减药或停药，突然停药可能导致病情反弹。02再评估病理再评估重症患者治疗

3~6个月

后可能需重复肾活检。评估新月体减少、纤维化减轻等病理改善情况。复发常无明显症状，等到水肿、血肌酐升高时，肾脏可能已发生不可逆损伤。复查提醒：病情稳定期每

3~6个月

复查抗体滴度与补体水平。妊娠期与特殊人群用药妊娠期用药需严格权衡母胎安全·病情稳定至少