前列腺癌近距离放疗临床应用和质量控制指南（2025版）

前列腺癌近距离放疗临床应用和质量控制指南（2025版）【摘要】前列腺癌是中国男性泌尿生殖系统发病率最高的恶性肿瘤，近年来发病率呈快速上升趋势。近距离放疗是局限性前列腺癌的重要根治性治疗手段，但国内外诊治流程和技术细节尚未统一。本指南由国家癌症中心组织制定，以已发布的相关共识和管理规范为依据，系统规范了单纯低剂量率近距离放疗（LDRBT）、单纯高剂量率近距离放疗（HDRBT）、外照射放疗联合LDRBT、外照射放疗联合HDRBT4种治疗模式的临床应用与质量控制，内容涵盖适应证与禁忌证、术前准备、靶区及危及器官勾画、穿刺与粒子装载/施源器留置操作要点、术中实时剂量计算、植入质控与术后剂量验证，并对近距离治疗急慢性不良反应处理、近期疗效评估与长期随访、辐射防护等提出规范化要求。本指南为中国医疗机构规范开展前列腺癌近距离放疗提供了统一的参考依据和操作标准。【关键词】前列腺肿瘤；近距离放射疗法；低剂量率；高剂量率；放射性粒子植入；质量控制本指南按照GB/T1.1‐2020给出的规划起草。本指南由国家肿瘤性疾病医疗质量控制中心提出。本指南由国家肿瘤性疾病医疗质量控制中心归口。引言全球癌症负担报告数据显示，2020年全球前列腺癌新发病例数超过141万例，是全球男性第2大最常见癌症［1］。中国国家癌症中心数据显示，前列腺癌在中国男性泌尿生殖系统肿瘤中发病率占首位［2］。近年来，由于生活方式的改变及人均寿命的延长，中国男性前列腺癌粗发病率呈显著上升趋势［3］。就世界范围而言，中国前列腺癌发病率虽远低于欧美发达国家［4］，但发病率增幅上升较为急剧，显著威胁我国男性的健康，应引起高度重视。近年来，国内外多则指南强调了近距离放射治疗在局限性前列腺癌诊疗中的重要性，并提出了不同的诊疗程序。2022版美国放射学会（AmericanCollegeofRadiology，ACR）前列腺癌近距离放疗指南依据文献回顾提出了放疗程序标准，并指出：尽管在患者选择、近距离治疗技术、医学物理学和剂量学惯例方面存在显著差异，组织间低剂量率近距离放疗（lowdoseratebrachytherapy，LDRBT）一直被证明是前列腺癌的有效治疗方式［5］。欧洲泌尿外科协会（EuropeanAssociationofUrology，EAU）前列腺癌诊疗指南2021版更新中加入了“对具有良好泌尿功能、低危或预后良好的中危局限期患者只进行LDRBT”的内容［6］。法国放射肿瘤学学会（SociétéFrançaisedeRadiothérapieOncologique，SFRO）发布的前列腺癌近距离放疗指南2021版中描述了永久性粒子植入及不同剂量率近距离放疗的应用［7］。中国国家卫生健康委员会前列腺癌诊疗指南2022版中特别强调了近距离放射治疗在局限性前列腺癌治疗中的地位，对于合并不同危险因素的患者提出了特异性放疗方案［8］。目前，前列腺癌近距离放疗包括LDRBT和高剂量率近距离放疗（highdoseratebrachytherapy，HDRBT）。LDRBT是将放射性粒子永久性植入前列腺内，HDRBT是将放射源短暂插植到前列腺内实施放疗。目前的临床证据显示，对于适合的患者，近距离放疗与外放疗的治疗效果相仿。总体来看，国内外前列腺癌近距离放射治疗的重要性均得到强调，但诊治流程和技术细节尚未统一。因此，总结国内外现有经验，建立我国前列腺癌近距离放疗规范的诊疗指南是必要的。本指南以已发布的相关共识和管理规范为依据，适用于开展前列腺癌近距离放射治疗的医疗机构，旨在为规范开展前列腺癌放射治疗的临床实践提供参考依据。前列腺癌近距离放疗临床应用和质量控制指南（2025版）1范围适用于开展前列腺癌近距离放疗的相关医疗机构。用于规定规范前列腺癌近距离放疗的临床实践要求的技术管理要求、辅助器械/设备要求及注意事项。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T17857‐1999医用放射学术语（放射治疗、核医学和辐射剂量学设备）国际放射单位与测量委员会（InternationalCommissiononRadiationUnitsandMeasurement，ICRU）第89号报告（2016）ICRU第91号报告（2019）美国国家综合癌症网（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南2024.1版CSCO指南2024版欧洲泌尿外科学会（EuropeanAssociationofUrology，EAU）‐欧洲核医学协会（EuropeanAssociationofNuclearMedicine，EANM）‐欧洲放射肿瘤学会（EuropeanSocietyforRadiotherapy&Oncology，ESTRO）‐欧洲泌尿生殖放射学会（EuropeanSocietyofUrogenitalRadiology，ESUR）‐国际泌尿病理学会（InternationalSocietyofUrologicalPathology，ISUP）‐国际老年肿瘤学会（InternationalSocietyofGeriatricOncology，SIOG）前列腺癌指南（2024版）美国医学物理学家协会（AmericanAssociationofPhysicistsinMedicine，AAPM）TG‐43号报告美国近距离治疗协会（AmericanBrachytherapySociety，ABS）循证指南3术语和定义GB/T17857‐1999、ICRU第89及91号报告、NCCN指南界定的术语和定义适用于本文件。4单纯LDRBT临床应用和质量控制4.1适应证低危局限性前列腺癌患者可选择单纯LDRBT。特殊适应证：cT1b‐2aN0M0期；国际泌尿病理学会（InternationalSocietyofUrologicalPathology，ISUP）1级（前列腺癌分级），穿刺阳性针数不超过50%；或ISUP2级，穿刺阳性针数不超过33%；初始前列腺特异抗原（prostatespecificantigen，PSA）值<10ng/ml；前列腺体积<50ml；国际前列腺症状评分（internationalprostatesymptomscore，IPSS）<12分且最大尿流率>15ml/min。中危局限性前列腺癌患者可选择永久粒子植入联合短程内分泌治疗，高危局限性前列腺癌患者可选择永久粒子植入治疗联合外放疗和长程内分泌治疗。4.2禁忌证绝对禁忌证：不能耐受全身麻醉或腰椎蛛网膜下腔阻滞麻醉者，患者预期生存期<10年，缺乏经直肠超声引导条件，经尿道前列腺电切术后有较大缺损，不能接受粒子植入，共济失调毛细血管扩张症。相对禁忌证：IPSS>20分，盆腔放疗史，经尿道切除后前列腺有缺失，中叶突出，植入时腺体>60cm3，炎症性肠病。禁忌证没有设置绝对年龄上限和下限。如果一般状况好，预期寿命长，肥胖并不是禁忌证。放射性粒子植入比其他治疗手段更适合肥胖患者。4.3患者术前准备a）心理疏导，树立治疗信心，缓解焦虑紧张情绪。b）术前需完善经直肠超声、CT/多参数MRI检查，评估靶区及周围器官。c）建议术前一晚及术晨各进行一次灌肠，完善肠道准备。d）手术当天建议预防性使用抗生素。e）取改良截石位，根据患者前列腺体积大小及耻骨弓干扰情况调整最佳位置。f）术前留置导尿（可以在直肠超声中增加尿道可视性）。g）结合麻醉师评估可以在门诊施行LDRBT，术后去除导尿管。h）基线状态评估：患者自评量表、前列腺癌复合指数量表‐26。4.4术前LDRBT靶区和危及器官勾画4.4.1靶区定义a）大体肿瘤区（grosstumorvolume，GTV）。经直肠超声检查（transrectalultrasonography，TRUS）：目前大多数前列腺癌粒子植入治疗依赖TRUS进行实时定位和靶区勾画。TRUS不仅能提供高分辨率的前列腺边界图像，还方便实时观察粒子植入情况。然而，由于超声的成像局限性，这种方法在准确性上可能存在差异，尤其是前列腺体积较大或不规则时。CT和MRI辅助勾画：CT和MRI影像常用于进一步提高勾画精度，将CT或MRI图像与TRUS影像融合有助于在术前规划阶段确定靶区边界，确保精确定位。GTV需包括整个前列腺及其包膜。b）临床靶区（clinicaltargetvolume，CTV）：通常为GTV外扩3mm，中高危CTV为GTV外扩3~5mm，收紧直肠前壁与膀胱颈部分。4.4.2正常器官勾画勾画靶区的同时需要勾画邻近可能受照射损伤的正常器官，包括直肠、尿道等重要器官或结构，勾画范围以超声所显示范围为主（图1）。4.5穿刺、LDRBT粒子装载操作要点和质量控制4.5.1模拟定位TRUS是评估前列腺体积、确定横断面和矢状面方向前列腺基底部和尖部的有效方法，是高质量LDRBT粒子植入的基础。在近距离放疗前１d/手术前即刻进行TRUS引导的模拟定位。4.5.2放射性核素选择ABS不推荐使用特殊的放射性核素。已证实125I和103Pd粒子放疗的长期结果均非常理想。2004年，131Cs开始用于前列腺癌近距离放疗，其半衰期为9.7d，125I半衰期为59.4d，103Pd半衰期为17d，131Cs平均能量略高于125I。198Au因防护限制不推荐常规使用。放射性粒子的物理特性见表1。4.5.3放射性粒子活度选择ABS不推荐特定粒子活度或总活度，根据前列腺体积、形状、治疗边界、粒子放置位置和插植技术（图2）等选择放射性粒子的活度，实现推荐的处方剂量。通常125I粒子活度范围是0.23~0.43mCi，103Pd粒子活度范围是1.0~2.0mCi。4.5.4术前计划将前列腺横断面TRUS图像导入治疗计划系统，CTV为前列腺外扩3~5mm。术前计划获得根据模板设计的最佳的布针位置、最少的粒子数量、最高的靶区覆盖和最低的高剂量区体积，计划必须同时满足处方剂量要求和危及器官（尿道和直肠）的剂量限制。常用的评估指标包括靶区的V100%、V150%、V200%、D90%，尿道的Dmean和V125%、V150%、V200%，直肠的V100%。通常要求处方剂量V100%≥90%，D90%≥100%处方剂量，为了减少尿道和直肠不良反应，要求尿道V150%<5%、直肠V100%<1%。经直肠前列腺超声图像是标准治疗计划用图像，CT或MRI图像亦可用于治疗计划设计，MRI与超声影像结合技术有助于更好地识别病灶（图3、4）。4.6术中LDRBT实时剂量计算125I粒子植入作为单一治疗的处方剂量需要达到140~160Gy，103Pd粒子植入作为单一治疗的处方剂量需要达到110~125Gy。近年来，也有人尝试使用131Cs粒子，目前推荐处方剂量为115Gy。4.7LDRBT粒子植入要点和质量控制推荐TRUS引导下经会阴粒子植入，使用5.0~12.0MHz的高分辨超声探头获取横断面和矢状面图像。患者椎管内麻醉后，固定会阴部模板和超声探头，在超声引导下根据术前计划设计的穿刺路径经会阴部穿刺放置穿刺针，根据术中图像进行术中计划修正。穿刺针插植方式可以选择逐根插植、逐排插植、先外周后中央或者先中央后外周插植。穿刺针到位后，使用Mick枪将粒子按照计划设计的位置植入前列腺内（图5）。4.8危及器官限量LDRBT术后剂量验证推荐术后2~4周行术后剂量验证（以CT影像为基础，图6）。125I粒子植入术后（30±7）d可不考虑水肿所致的剂量计算误差，术后剂量验证需要获得靶区及危及器官的剂量体积直方图，以确认靶区接受的处方剂量和靶区内剂量分布特点，明确正常组织没有接受过高的剂量。如果靶区没有获得足够的剂量，需要考虑行二次粒子植入。如果条件允许，CT与MRI影像结合有助于提高术后计划评估效力。5单纯HDRBT临床应用和质量控制5.1适应证a）极低危/低危/选择性中危患者（Gleason评分3+4分）。b）前列腺体积20~60cm3。c）无经尿道前列腺电切术手术史。d）IPSS评分<12分。e）无急性前列腺炎症。5.2禁忌证与“4.2禁忌证”相同。5.3患者术前准备与“4.3患者术前准备”相同。5.4术前HDRBT靶区和危及器官勾画与“4.4术前LDRBT靶区和危及器官勾画”相同。5.5穿刺、施源器留置操作要点和质量控制5.5.1模拟定位与“4.5.1模拟定位”相同。5.5.2术前计划将前列腺横断面TRUS图像导入治疗计划系统，CTV为前列腺外扩3~5mm。术前计划获得根据模板设计的最佳的布针位置、最高的靶区覆盖和最低的高剂量区体积，计划必须同时满足处方剂量要求和危及器官（尿道和直肠）剂量限制。常用的评估指标包括靶区的D90%≥100%处方剂量，V100%≥95%~100%。尿道Dmax应限制在总处方剂量的107%左右，以减少尿道并发症的发生风险。膀胱：膀胱壁Dmax应限制在处方剂量的80%左右，膀胱气囊可容许更低的剂量（约60%），以减少膀胱不良反应。直肠的剂量限值一般在处方剂量的75%左右，以避免严重的肠道不良反应。5.6术中HDRBT实时剂量计算单纯HDRBT的推荐剂量为27Gy分2次（13.5Gy/次，2d）、38Gy分4次（9.5Gy/次，2d）。5.7治疗实施要点和质量控制推荐TRUS引导下穿刺，使用5.0~12.0MHz的高分辨超声探头获取横断面和矢状面图像。穿刺方式与插植方式与“4.7LDRBT粒子植入要点和质量控制”相同，确保插植针在前列腺组织内均匀分布。术中根据实时影像调整插植针的插入深度和角度，确保插植针位置与术前计划一致。术中基于插植针位置和实时影像，通过治疗计划系统实时调整放射源的加载位置和时间。此过程保证治疗计划符合实际的插植针位置，以确保剂量覆盖的准确性。剂量验证与控制：在确定加载方案后，实时生成剂量体积直方图，验证靶区的剂量覆盖和危及器官的剂量限制。6盆腔外照射放疗（externalbeamradiationtherapy，EBRT）联合LDRBT临床应用和质量控制6.1适应证与“5.1适应证”相同。6.2患者术前准备6.2.1LDRBT术前准备与“4.3患者术前准备”相同。6.2.2ERBT术前准备a）饮食管理：规律饮食，避免胃肠道功能不良情况的发生，固定排便习惯。b）肠道准备：定位前2周调整饮食，充分排气排便，放疗前保持直肠空虚，必要时直肠内置入水囊。c）膀胱准备：在可耐受范围内进行适当充盈膀胱（200~400ml）锻炼。6.3LDRBT靶区和危及器官勾画与“4.4术前LDRBT靶区和危及器官勾画”相同。6.4穿刺、LDR粒子装载、植入操作要点和质量控制6.4.1模拟定位与“4.5.1模拟定位”相同。6.4.2放射性核素选择与“4.5.2放射性核素选择”相同。6.4.3放射性粒子活度选择与“4.5.3放射性粒子活度选择”相同。6.4.4术前计划与“4.5.4术前计划”相同。6.5术中LDRBT实时剂量计算作为EBRT的补充治疗部分高危/盆腔淋巴结阳性患者。当与EBRT联合时，推荐前列腺及其周围EBRT剂量为20.0~50.4Gy，EBRT后粒子植入的处方剂量推荐：125I粒子近距离放疗100~110Gy，137Pd粒子近距离放疗80~110Gy，131Cs粒子近距离放疗85Gy。最佳LDRBT和EBRT先后顺序和间隔尚缺少研究依据，ABS没有推荐LDRBT与EBRT之间的时间关系。目前临床实践和正在进行的临床试验支持先EBRT后LDRBT，但是每种方法都有利弊。如果先LDRBT后EBRT，组织同时受到2种治疗方式的照射，可能在理论上会增加正常组织的不良反应，但在评估LDRBT剂量后也可以调整EBRT的剂量，避免增加正常组织的不良反应。6.6治疗实施要点和质量控制与“4.7LDRBT粒子植入要点和质量控制”相同。6.7危及器官限量和累计剂量计算与“4.8危及器官限量LDRBT术后剂量验证”相同。7EBRT联合HDRBT临床应用和质量控制7.1适应证与“5.1适应证”相同。7.2患者术前准备与“4.3患者术前准备”相同。7.3术前HDRBT靶区和危及器官勾画与“4.4术前LDRBT靶区和危及器官勾画”相同。7.4穿刺、施源器留置操作要点和质量控制7.4.1模拟定位与“4.5.1模拟定位”相同。7.4.2术前计划与“5.5.2术前计划”相同。7.5术中HDRBT实时剂量计算HDRBT与EBRT联合治疗的推荐剂量为21.5Gy分2次（10.5Gy/次，2d）、12~15Gy1次（1d）。7.6治疗实施要点和质量控制与“5.7治疗实施要点和质量控制”相同。8前列腺癌近距离放疗的不良反应8.1急性不良反应前列腺癌近距离放疗的急性不良反应指从放疗开始到放疗结束后3个月内发生的不良反应，主要包括泌尿生殖系统、胃肠道急性不良反应和骨髓抑制。8.1.1泌尿生殖系统急性不良反应泌尿生殖系统急性不良反应主要表现为急性膀胱炎、尿道炎［9］，其发生率极低，即使是高剂量放疗，≥急性不良反应发生率仅0%~8%［10-11］。a）临床症状：主要表现为排尿困难、尿频、尿急、尿失禁、血尿、尿等待、尿潴留及尿流变细等，可突然或反复出现。这些症状通常是轻到中度，且通常在放疗结束后2~4周缓解。b）影像学表现：放射性膀胱炎超声表现为膀胱壁增厚、内壁毛糙，以后壁三角区为著，并可探及突起；CT可发现后壁三角区增厚隆起及原发病灶表现；膀胱镜可见水泡状改变、出血点、溃疡、团状隆起。膀胱镜活检是诊断的金标准。c）影响因素：与放疗前的尿路症状有关，即放疗前存在下尿路症状的患者出现泌尿生殖系统急性不良反应的比例高于治疗开始时没有症状的患者。大多数研究的结果表明，大分割放疗引起的泌尿生殖系统急性不良反应与常规分割放疗差异没有统计学意义［12］。d）预防：在定位时可提前静脉注射造影剂显影膀胱或充分充盈膀胱，近距离放疗有助于降低膀胱剂量；结合外照射时，治疗期间行每日图像引导以保证膀胱充盈量［13］。e）治疗：对于<3级的急性不良反应，予以观察或对症治疗，如药物治疗、高压氧治疗、膀胱灌注、膀胱冲洗等；若出现3级急性不良反应，则需暂停放疗，积极对症支持治疗，待症状好转稳定后，可继续放疗；若出现≥4级急性不良反应，则需终止放疗。8.1.2胃肠道急性不良反应胃肠道急性不良反应主要表现为急性肠炎。现有的放疗技术条件下，≥3级的急性放射性直肠炎发生率为0%，胃肠道不良反应总体发生率为4.4%，无≥4级不良反应。a）临床症状：急性放射性直肠炎往往是自限性的，主要表现为轻度腹泻、里急后重、肛门疼痛和轻度直肠出血等。放疗结束后，这些症状大多可在2~4周内消失。b）影像学表现：内镜下可发现肠道出现黏膜溃疡、水肿、红斑和出血等急性损伤表现。活检可能发现组织中出现嗜酸性隐窝脓肿、内皮小动脉肿胀、黏膜细胞缺失和广泛的炎症。c）影响因素：其发生的严重程度与小肠和大肠的受照体积有关［14］。d）预防：采用先进的放疗技术降低胃肠道物理剂量。外照射直肠侧的计划靶区尽量缩小至<3mm，甚至避开直肠前壁。此外，前列腺与直肠之间注射凝胶可降低约50%的剂量［15］。饮食方面，以低纤维素、低脂饮食为主，可改善放疗引起的腹泻症状，也可避免坚硬粪便反复磨擦引起出血，辅以高热量、高蛋白饮食，为机体提供必要的能量和营养。e）治疗：1级胃肠道急性不良反应可密切观察；2级，建议予抗副交感神经药物或镇痛治疗，适当口服补液；3级，建议暂停放疗，积极对症治疗，可予以包括调节肠道菌群、放射防护剂、抗感染类药物、止泻药在内的口服药物，同时积极静脉补液，待症状好转稳定后再行放疗；≥4级，需终止放疗。8.1.3骨髓抑制前列腺癌放疗中发生骨髓抑制概率较低。a）临床表现：骨髓抑制可表现为白细胞减少、中性粒细胞减少、贫血和/或血小板减少。b）预防：在放疗前和放疗期间积极监测患者血常规。c）治疗：在放疗期间，骨髓抑制以对症支持处理为主，如白细胞减少可应用升白药物或注射升白针，严重血小板减少可输注血小板，严重贫血可输血；若出现≥3级骨髓抑制，建议暂停放疗并积极对症支持处理，待骨髓功能恢复正常再继续放疗。8.2慢性不良反应前列腺癌放疗慢性不良反应指放疗结束后3个月之后发生的不良反应，主要包括泌尿生殖系统、胃肠道慢性不良反应和勃起功能障碍。8.2.1泌尿生殖系统慢性不良反应a）临床症状：主要表现为尿频、夜尿增多、血尿和尿路狭窄等。其发生率约为32%~42%，≥3级不良反应少见（约1%）［16］。b）治疗：大多数经保守治疗后逐渐缓解，严重者需积极干预。一般在放疗结束后1~2年内逐步恢复正常。治疗以解痉、止血、抗感染、膀胱冲洗等对症处理为主，如药物治疗、激光消融治疗、电凝止血治疗等；若出现尿道梗阻、膀胱挛缩、瘘道形成，需行手术治疗。8.2.2胃肠道慢性不良反应放疗后3个月胃肠道不良反应发生率约为22%，12个月以上约为16%，其中≥3级不良反应少见（<3%）［17］。晚期放射性直肠炎通常在严重急性直肠炎的患者中出现。a）临床症状：主要表现为腹泻、肠痉挛、肠溃疡和出血等。b）影像学表现：在慢性期，内镜可在齿状线周围发现肠黏膜易碎、苍白、毛细血管扩张、狭窄、瘘管和溃疡等表现。c）影响因素：直肠晚期不良反应与直肠急性不良反应的发生率相关，发生≥2级急性直肠不良反应的患者其≥3级直肠晚期不良反应的发生率明显升高。与常规分割放疗相比，适度大分割‐超大分割放疗、质子治疗未增加晚期胃肠道不良反应的发生率［12，18］。高龄、较大的直肠照射体积、药物去势与化疗的同期应用、腹部外科手术史、糖尿病史和炎症性肠病史等因素也是胃肠道晚期不良反应发生的风险因素。d）预防：通过相关风险因素评估患者出现胃肠道晚期不良反应的风险水平，以制订更精准的放射治疗计划。控制好各种合并症可能会有助于减少肠道不良反应的发生率。e）治疗：以解痉、止泻、止血、必要时输血等对症处理为主，也可使用硫糖铝、类固醇激素、短链脂肪酸等进行保留灌肠；出现>3级不良反应需手术治疗，如内镜治疗。8.2.3勃起功能障碍前列腺癌患者放疗后勃起功能障碍发生率约为28%［19］。部分患者在诊断前列腺癌前就有勃起功能障碍症状，因此放疗前宜行勃起功能评价。a）影响因素：患者年龄、基础性功能、肥胖、去势治疗都是影响患者勃起功能的因素。b）预防：优化对性器官（尿道球、阴部动脉、阴茎海绵体）的照射剂量［20］。c）治疗：放疗后发生勃起功能障碍，应排查放疗外的其他原因。可以选择心理疏导或药物治疗（如5型磷酸二酯酶抑制剂等），动脉血管重建等外科手段也可作为治疗选择。8.2.4放射诱发癌放射诱发癌指发生在照射野内，与既往放疗有关，但与原发肿瘤病理类型不同的第二原发肿瘤，一般发生在放疗后7~12年，是第二原发癌的一部分。目前尚缺乏前列腺癌放疗后放射诱发癌的直接数据。前列腺癌放疗后第二原发癌主要发生在结直肠和膀胱，发生率为0.1%~4.2%，但总体上并不影响患者的总体生存［21］。9前列腺癌近距离放疗的疗效评估和质量控制9.1近期疗效评估血清PSA水平监测是前列腺癌放疗后最重要的随访项目。建议治疗后的2年内每3个月复查血清PSA和行直肠指诊，2年后每6个月、5年后每年复查。治疗后出现PSA持续升高或直肠指诊异常，或提示转移的临床症状，如骨痛，建议完善盆腔MRI或CT、骨扫描检查，有条件者可行前列腺特异性膜抗原正电子发射计算机体层成像（positronemissioncomputedtomography，PET‐CT）检查，以尽早发现转移病灶。放疗后前列腺腺体仍存在，PSA的下降速度比手术慢，PSA可能在放疗后1~3年达到最低值。研究显示，放疗后3~5年PSA最低值<0.5ng/ml与放疗后预后良好相关。9.2长期随访要点和质量控制近距离放疗的长期随访与外照射放疗相似，建议治疗后的2年内每3个月复查血清PSA及行直肠指诊，2年后每6个月、5年后每年复查。对于复发高风险和预期寿命长的男性，可以考虑超过10年的PSA监测，监测频率取决于复发风险和患者的监测偏好。9.2.1近距离放疗的治愈标准不同于前列腺癌根治术后PSA迅速下降，近距离放疗与外放射放疗一样，PSA在数年后才能逐渐降低以达到最低点。结合临床分期、Gleason评分、初始PSA水平和放射剂量的多变量模型中，PSA最低值（PSAnadir，nPSA）、到达nPSA的时间（TnPSA）是基于前列腺特异性抗原的无瘤生存（prostate‐specificantigendisease‐freesurvival，PSA‐DFS）和无远处转移生存的重要预测因子，更高的nPSA和更短的TnPSA与所有患者、各种风险类别患者的PSA‐DFS和无远处转移生存降低相关。治疗后4年内PSA<0.2ng/ml可被认为是生化治愈的指标，这类患者10年PSA‐DFS可达98%。9.2.2PSA反弹1/3的患者在植入术后PSA水平会有一个短暂的升高，但肿瘤并没有复发，这种现象被称作“PSA反弹”，发生在近距离放射治疗后1~3年，反弹的中位时间为18个月，幅度一般适中，其中位数通常在0.5~0.9ng/ml。这种反弹在年轻受试者中更常见、更明显，可能会引起临床医师与患者的焦虑。应告知患者和任何咨询的医生这种现象，以避免不必要甚至危险的检查。尽管有文献报道PSA反弹提示较好的预后，但其中有7%~15%属于真正的生化复发，需要严密地监测PSA升高水平直至下降。9.2.3PSA生化复发对于前列腺癌的近距离放疗，PSA生化复发的最佳定义尚未确定。1996年，美国放射肿瘤学会（AmericanSocietyforRadiationOncology，ASTRO）的共识会议上确定了EBRT后生化复发的定义。ASTRO将PSA在最低点后连续3次升高定义为PSA生化复发。该定义未经验证为临床进展或生存的替代终点，其数据基础为单纯EBRT人群，在联合激素治疗的患者中并不适用（激素停药后睾酮恢复所致的PSA反跳可造成假阳性）。2005月，ASTRO和放射治疗肿瘤学组在凤凰城的第二次共识会议上，将复发标准修订为PSA较最低值升高≥2ng/ml（Phoenix标准，nadir+2）。这个诊断标准也适用于近距离放疗患者。9.2.4PSA生化复发的管理生化复发可能由局部复发导致，也可能由远处转移所致，在肿瘤远处扩散之前识别真正的局部复发在后续的治疗选择中起着重要作用。PSA升高不能用于区分复发的位置，传统的CT、骨扫描和TRUS很难确定早期复发情况下的复发位置。多参数磁共振是检测放疗后复发性前列腺癌的绝佳工具，由于受到永久植入粒子的影响，多参数磁共振对植入术后复发病灶检出率的灵敏性和特异性均偏低。也有研究者认为尽管粒子变形不容忽视，但在不受金属伪影影响的区域，DWI可以识别真正的阳性病灶。与传统的影像学检查相比，前列腺特异性膜抗原PET‐CT具有更高的灵敏性和特异性，在放疗后生化复发方面具有诊断优势。40%的前列腺癌放疗后生化复发为孤立性局部复发，可采用手术、高强度聚焦超声、冷冻疗法和再放疗等治疗方案。虽然挽救性前列腺切除最有可能实现区域控制，但术后可能出现不可恢复的尿失禁、直肠损伤等严重不良反应，故其仅适用于预期寿命至少为10年、挽救治疗前PSA水平<10ng/ml、初始ISUP≤3级、初始临床分期为T1‐2期且无淋巴结受累的患者。对于永久性近距离放疗植入后局部复发的特定患者，机器人挽救性前列腺切除术似乎是一种可靠的治疗方法。10前列腺癌近距离放疗的辐射10.1持续LDRBT（放射性粒子永久性植入）10.1.1一般防护要求放射性粒子的贮存a）待用的放射性粒子源应装入屏蔽容器内（当容器密闭达到最大装载量时，容器表面的辐射水平应低于20μSv/h），并存放于专用房间［22］。b）应建立放射性粒子源出入库登记制度，详细记录从容器中取出放射性粒子源编号、日期时间、源名称、入库活度/数量、送货人、接收人、出库活度/数量、去往场所、出库经手人、接收人等。c）应定期检查放射性粒子源实际库存数量及贮存场所，对库存中的放射性粒子源应标明其用途。d）应建立显示每个贮存器的标签，在标签上标明取出的放射性粒子源数量。e）废弃或泄漏的放射性粒子源应放置在铅罐内，退回厂家。工作场所的防护配置a）应配备测量放射性粒子源活度测量仪器（如井型电离室）以及探测光子能量下限低于20keV的辐射防护监测仪。b）应配备CT机、X线机、B超等影像设备及粒子植入治疗的放射治疗计划系统。c）应具备对放射性废物处置的设施和技术方案。d）建立植入患者登记制度和档案；制订粒子植入治疗质量保证方案。e）工作场所应配备铅衣、铅手套、铅玻璃眼镜、铅围脖、铅三角裤或三角巾等防护用品，每种应不少于2件。f）治疗室与贮存室应分开。10.1.2治疗时防护要求a）操作人员应站在屏风后分装放射性粒子源，屏风上方应有1mmPb的铅玻璃。b）操作前穿戴好防护用品。主要操作人员应穿铅防护衣，戴铅手套、铅玻璃眼镜、铅围脖等。防护衣厚度不应小于0.25mmPb。对于性腺敏感器官，可考虑穿含0.5mmPb防护的三角裤或三角巾。c）放射性粒子源分装操作室台面和地面应无渗漏，易于清洗，分装应在铺有吸水纸的托盘内完成。分装过程中使用长柄镊子（30cm），轻拿轻放，避免损伤或刺破放射性粒子源，禁止直接用手拿取放射性粒子源。d）在实施放射性粒子源手术治疗前，应制订详细可行的实施计划，并准备好所需治疗设备，如定位模板、植入枪等，尽可能缩短操作时间。e）拿取放射性粒子源应使用长柄器具（如镊子），尽可能增加放射性粒子源与操作人员之间的距离。在整个工作期间，应快速完成必要的操作程序，所有无关人员尽可能远离放射源。f）如放射性粒子源破损引起泄漏而发生污染，应封闭工作场所，将源密封在屏蔽容器中，控制人员走动，以避免放射性污染扩散，并进行场所去污和人员应急处理。10.1.3治疗后防护要求a）手术结束后应对手术区域进行检测，以排除放射性粒子源在手术植入过程中遗漏的可能。b）植入放射性粒子源术后的患者，应当在植入部位对应的体表进行适当的辐射屏蔽。c）植入放射性粒子源患者床边1.5m处或单人病房应划为临时控制区。控制区入口处应有电离辐射警示标志，除医护人员外，其他无关人员不得入内。医护人员查房，家属成员如需长时间陪护应与患者保持1m以上的距离。d）植入放射性粒子源患者住院期间需要在医院其他科室检查或治疗时，为了保证公众的辐射安全，负责治疗科室应告知患者穿戴防护用品。e）前列腺植入放射性粒子源的患者应戴避孕套，以保证放射性粒子源植入体内后不丢失到周围环境。为防止随尿液排出，在植入后2周内，应使用容器接尿液。如果发现植入的放射性粒子源流失到患者的膀胱或尿道，应用膀胱内镜收回放射性粒子源并放入铅罐中贮存。f）当患者或家庭成员发现患者体外的放射性粒子源时，不应用手拿，应当用勺子或镊子夹取放射性粒子源，放在预先准备好的铅容器内（主管医师事先给予指导），将该容器返还给主管医师。g）临时控制区内，任何物品在搬离病房之前应进行监测，被污染物品按放射性废物处理。h）植入放射性粒子源出院患者应建立登记制度，信息卡内容应包括患者姓名、住址、电话、年龄、身份证、植入部位、医院及电话、植入放射性粒子源个数、植入时间、出院放射性粒子源数量、检查日期等。i）植入放射性粒子源患者出院时，医生应给患者提供一张信息卡，其内容应包括患者姓名、出生年月、照片，植入放射性粒子源位置、时间、活度、数量以及治疗医院电话等。10.2HDRBT10.2.1治疗设备的防护要求放射源：尽可能选择高比活度、能量合适的γ放射源［23］。贮源器a）放射源运输贮源器表面应标有放射性核素名称，最大容许装载活度和牢固、醒目的、符合GB18871要求的电离辐射警告标志。b）工作贮源器内装载最大容许活度的放射源时，距离贮源器表面5cm处的任何位置，因泄漏辐射所致周围剂量当量率不大于50μSv/h；距离贮源器表面100cm处的球面上，任何一点因泄漏辐射所致周围剂量当量率不大于5μSv/h。c）装载放射源的运输贮源器或工作贮源器，应存放在限制一般人员进入的放射治疗室或专用贮源库内。施源器a）施源器的形状、结构设计及材料选择应适应靶区的解剖特点，保证放射源在其中正常驻留或运动。b）施源器应按照剂量学原则，形成各种预定的剂量分布，最大限度地保护邻近正常组织和器官。放射源控制与传输a）后装治疗设备的控制系统，应能准确地控制照射条件，应有放射源启动、传输、驻留及返回工作贮源器的源位显示与治疗日期、通道、照射总时间及倒计数时间的显示。b）后装治疗设备控制系统应有安全锁等多重保护和联锁装置，应能防止由于计时器控制、放射源传输系统失效源通道或控制程序错误以及放射源连接脱落等电气、机械发生故障或发生误操作的条件下造成对患者的误照射。c）实施治疗期间，当发生停电、卡源或意外中断照射时，放射源应能自动返回工作贮源器，并显示和记录已照射的时间和剂量，直到下一次照射开始，同时应发出声光报警信号。当自动回源装置功能失效时，应有手动回源措施进行应急处理。d）在控制台上，应能通过γ射线监测显示放射源由工作贮源器内输出和返回贮存位置的状态。控制台上应有紧急停机开关。e）控制照射时间的计时误差应小于1%。f）连接施源器各通道与施源器的放射源传输管道及施源器应平滑，具有可允许的最小曲率半径，以保证放射源传输畅通无阻。g）连接施源器与放射源传输管道时，应使接头衔接严密、牢固，防止放射源冲出或脱落。h）放射源在施源器内驻留位置的偏差不大于±1mm。i）后装治疗程序中放射源的输送路径应保持尽可能短。治疗室的防护要求a）治疗室应与准备室、控制室分开设置。治疗室内有效使用面积应不小于20m2，应将治疗室设置为控制区，在控制区进出口设立醒目的符合GB18871规定的辐射警告标志，严格控制非相关人员进入控制区；将控制区周围的区域和场所设置为监督区，应定期对这些区域进行监督和评价。b）治疗室应设置机械通风装置，其通风换气能力应达到治疗期间使室内空气每小时交换不小于4次。c）治疗室入口应采用迷路形式，安装防护门并设置门‐机联锁，开门状态不能出源照射，出源照射状态下若开门放射源自动回到后装治疗设备的安全位置。治疗室外防护门上方要有工作状态显示。治疗室内适当位置应设置急停开关，按下急停开关应能使放射源自动回到后装治疗设备的安全位置。d）治疗室防护门应设置手动开门装置。在控制室与治疗室之间应设监视与对讲设施，如设置观察窗，其屏蔽效果应与同侧的屏蔽墙相同。e）设备控制台的设置应能使操作者在任何时候都能全面观察到通向治疗室的通道情况。f）应配备辐射监测设备或便携式测量设备，并具有报警功能。g）治疗室墙壁及防护门的屏蔽厚度应符合防护最优化的原则，治疗室屏蔽体外30cm处因透射辐射所致的周围剂量当量率应不超过2.5μSv/h。h）在治疗室迷道出、入口处设置固定式辐射剂量监测仪并应有报警功能，其显示单元应设置在控制室内或机房门附近。i）治疗室内应配有合适的储源容器、长柄镊子等应急设备。j）治疗室内合适的地方应张贴应急指示。10.2.2治疗时的防护要求a）后装治疗应配备相应的治疗计划系统，应制订并实施质量保证计划，确保剂量准确。既能使治疗区获得合理的剂量及其分布，又能控制正常组织的受照范围，最大限度缩小正常组织的受照剂量与范围。b）在治疗开始前对设备及相关防护措施进行检查，确保治疗设备和防护设备处于正常工作状态。c）后装治疗的质量控制检测，其内容和方法按WS262进行。d）每个疗程实施前，应由放射治疗医师和医学物理师分别核对治疗计划。e）首次治疗时，放射治疗医师应指导放射治疗技术人员正确摆位，落实治疗计划。f）治疗中，技术人员应密切注视控制系统的各项显示与患者状况，以便及时发现和排除异常情况。不得在去掉保护与联锁控制装置的条件下运行。g）实施治疗时，应详细记录治疗日期、治疗方式、治疗源类型、活度、数目、通道、照射时间、单次照射剂量及总剂量和放射源在施源器内的驻留位置及照射长度，并绘示意图存档。h）实施治疗时，除患者外，治疗室内不得停留任何人员。i）施源器、治疗床等表面因放射性物质所造成的β污染水平应低于4Bq/cm2，若高于此污染水平应采取相应去污和放射源处理措施。j）治疗单位应按GBZ128的要求对放射工作人员进行个人剂量监测，并建立个人剂量档案；放射工作人员进入治疗室应携带个人剂量报警设备。参考文献[1]WHO.Worldcancerreport2020[EB/OL].(2020-02-04)[2025-12-01]./featured-news/new-world-cancer-report/.[2]李星,曾晓勇.中国前列腺癌流行病学研究进展[J].肿瘤防治研究,2021,48(1):98-102.DOI:10.3971/j.issn.1000-8578.2021.20.0370.LiX,ZengXY.AdvancesinepidemiologyofprostatecancerinChina[J].CancerResearchonPreventionandTreatment,2021,48(1):98-102.DOI:10.3971/j.issn.1000-8578.2021.20.0370.[3]闵淑慧,胡依,郭芮绮,等.1990-2019年中国前列腺癌疾病负担分析及趋势预测[J].中国肿瘤,2023,32(3):171-177.DOI:10.11735/j.issn.1004-0242.2023.03.A002.MinSH,HuY,GuoRQ,etal.AnalysisofdiseaseburdenofprostatecancerinChinafrom1990to2019andtrendprediction[J].ChinaCancer,2023,32(3):171-177.DOI:10.11735/j.issn.1004-0242.2023.03.A002.[4]GandagliaG,LeniR,BrayF,etal.Epidemiologyandpreventionofprostatecancer[J].EurUrolOncol,2021,4(6):877-892.DOI:10.1016/j.euo.2021.09.006.[5]BittnerN,CoxBW,DavisB,etal.ACR-ABS-ASTROpracticeparameterfortransperinealpermanentbrachytherapyofprostatecancer[J].AmJClinOncol,2022,45(6):249-257.DOI:10.1097/COC.0000000000000915.[6]VanPoppelH,RoobolMJ,ChappleCR,etal.Prostate-specificantigentestingaspartofarisk-adaptedearlydetectionstrategyforprostatecancer:EuropeanAssociationofUrologyPositionandRecommendationsfor2021[J].EurUrol,2021,80(6):703-711.DOI:10.1016/j.eururo.2021.07.024.[7]PommierP,FerréM,BlanchardP,etal.Prostatecancerbrachytherapy:SFROguidelines2021[J].CancerRadiother,2022,26(1-2):344-355.DOI:10.1016/j.canrad.2021.11.019.[8]HealthCommissionofThePeople'sRepublicofChina.Nationalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofprostatecancer2022inChina(Englishversion)[J].ChinJCancerRes,2022,34(3):270-288.DOI:10.21147/j.issn.1000-9604.2022.03.07.[9]PascoeC,DuncanC,LambBW,etal.Currentmanagementofradiationcystitis:areviewandpracticalguidetoclinicalmanagement[J].BJUInt,2019,123(4):585-594.DOI:10.1111/bju.14516.[10]XuN,RossiPJ,JaniAB.Toxicityanalysisofdoseescalationfrom75.6Gyto81.0Gyinprostatecancer[J].AmJClinOncol,2011,34(1):11-15.DOI:10.1097/COC.0b013e3181cae8c6.[11]ZaorskyNG,KeithSW,ShaikhT,etal.Impactofradiationtherapydoseescalationonprostatecanceroutcomesandtoxicities[J].AmJClinOncol,2018,41(4):409-415.DOI:10.1097/COC.0000000000000285.[12]CarvalhoÍT,BaccagliniW,ClarosOR,etal.Genitourinaryandgastrointestinaltoxicityamongpatientswithlocalizedprostatecancertreatedwithconventionalversusmoderatelyhypofractionatedradiationtherapy:systematicreviewandmeta-analysis[J].ActaOncol,2018,57(8):1003-1010.DOI:10.1080/0284186X.2018.1478126.[13]GillS,ThomasJ,FoxC,etal.Acutetoxicityinprostatecancerpatientstreatedwithandwithoutimage-guidedradiotherapy[J].RadiatOncol,2011,6:145.DOI:10.1186/1748-717X-6-145.[14]MichalskiJM,GayH,JacksonA,etal.Radiationdose-volumeeffectsinradiation-inducedrectalinjury[J].IntJRadiatOncol,2019,77(3Suppl):S123-S129.DOI:10.1016/j.ijrobp.2009.03.078.[15]NoyesWR,HosfordCC,SchultzSE.Humancollageninjectionstoreducerectaldoseduringradiotherapy[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2012,82(5):1918-1922.DOI:10.1016/j.ijrobp.2011.02.034.[16]BudäusL,BollaM,BossiA,etal.Functionaloutcomesandcomplicationsfollowingradiationtherapyforprostatecancer:acriticalanalysisoftheliterature[J].EurUrol,2012,61(1):112-127.DOI:10.1016/j.eururo.2011.09.0