互联网保险反欺诈检验规范

互联网保险反欺诈检验规范第一章范围本规范规定了互联网保险反欺诈检验的基本原则、实施主体、检验场景、检验流程、技术标准、数据管理、风险处置及监督管理要求，适用于在中国境内开展互联网保险业务的保险公司、保险中介机构、保险科技服务提供商，以及为互联网保险业务提供流量合作、支付服务、客户服务的第三方机构。本规范不适用于政策性保险、团体保险的线下投保场景，互联网保险业务中的意外伤害险、健康险、财产险、寿险等所有面向个人消费者的线上业务类型均需遵循本规范要求。第二章规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。《中华人民共和国保险法》（2023修正）《互联网保险业务监管办法》（中国银行保险监督管理委员会令2020年第13号）《保险欺诈风险防控指引》（银保监办发〔2022〕10号）《金融数据安全数据生命周期安全规范》（JR/T0197-2020）《网络安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019）《保险业信息系统安全保护等级基本要求》（保监发〔2011〕76号）第三章术语和定义下列术语和定义适用于本文件。互联网保险欺诈：指投保人、被保险人、受益人或其他第三方以虚构保险标的、编造虚假保险事故原因、夸大损失程度、编造未曾发生的保险事故、故意造成保险事故等方式，通过互联网渠道骗取保险金或谋取不正当利益的行为，以及保险机构从业人员利用职务便利通过互联网业务流程套取费用、侵占保费的行为。反欺诈检验：指保险机构及相关合作方运用技术手段、规则模型、人工核查等方式，对互联网保险业务全流程中的欺诈风险进行识别、评估、验证、处置的系列活动。欺诈风险评分：指基于多维度数据通过算法模型对业务主体欺诈可能性进行的量化评估结果，分值越高代表欺诈风险越高。黑名单：指经核实存在欺诈行为或严重失信记录的自然人、法人及其他组织的信息集合。灰名单：指存在欺诈嫌疑但尚未核实确认，需要重点监测的主体信息集合。第四章基本原则4.1全流程覆盖原则反欺诈检验需覆盖互联网保险业务的产品设计、营销获客、投保告知、核保承保、理赔给付、退保保全等全部环节，不得存在风险盲区。各机构需根据不同业务环节的风险特征制定针对性检验规则，确保欺诈风险在各节点都能得到有效拦截。4.2风险最小化原则反欺诈检验工作需在保障消费者合法权益、不影响正常业务效率的前提下开展，不得过度设置检验门槛阻碍消费者合理投保、理赔需求，不得滥用检验权限侵犯消费者隐私。对于低风险业务应简化检验流程，对于高风险业务可强化验证强度，实现风险防控与用户体验的平衡。4.3动态迭代原则反欺诈检验规则、模型、技术手段需根据欺诈手段的变化持续更新迭代，至少每季度开展一次欺诈风险态势分析，每半年完成一次规则模型的校准优化，确保反欺诈能力与欺诈风险演化速度相匹配。4.4协同共治原则保险机构需加强与监管部门、行业协会、公安司法机关、其他金融机构、第三方数据服务商的协作，建立欺诈信息共享机制，形成跨机构、跨行业的反欺诈联防联控体系。第五章实施主体职责5.1保险公司主体责任开展互联网保险业务的保险公司是反欺诈检验的第一责任主体，需设立独立的反欺诈管理部门，配备不少于3名专职反欺诈工作人员，建立覆盖全业务线的反欺诈检验制度体系，保障反欺诈所需的技术、资金、人员投入。保险公司需对合作的中介机构、科技服务商、流量平台的反欺诈工作进行监督管理，对合作渠道的欺诈风险承担兜底责任。5.2保险中介机构责任保险专业中介机构、兼业代理机构开展互联网保险业务时，需建立与所代销业务规模相匹配的反欺诈检验机制，在获客、投保等前端环节落实欺诈风险识别要求，及时向保险公司报送可疑风险线索，不得协助客户隐瞒真实信息、虚构投保或理赔材料。5.3第三方服务机构责任为互联网保险业务提供技术支持、数据服务、流量引流的第三方机构，需按照与保险机构约定的反欺诈要求开展工作，不得串通客户实施欺诈行为，不得篡改、泄露反欺诈相关数据信息，需配合保险机构开展欺诈线索的调查取证工作。第六章检验场景及要求6.1营销获客环节该环节重点检验流量来源真实性、客户身份真实性、营销行为合规性，具体检验内容包括：流量渠道是否存在批量注册虚假账号、恶意刷量、羊毛党聚集等特征，同一IP地址、同一设备终端短时间内出现5次以上投保请求的需列为重点检验对象；客户手机号码是否为虚拟号段、是否存在多次被投诉记录、是否与保险行业欺诈黑名单信息匹配；营销宣传内容是否存在诱导客户隐瞒健康状况、虚构职业信息等欺诈引导内容，营销人员是否存在代填投保信息、代操作投保流程的行为。6.2投保告知环节该环节重点检验投保信息真实性、告知义务履行情况，具体检验内容包括：投保人、被保险人身份信息是否与公安部门户籍信息、身份证联网核查信息一致，未成年人投保是否符合监护人相关要求；健康告知事项填写内容是否与医保就诊记录、体检机构报告、既往投保理赔记录存在冲突，同一被保险人短期内多次投保高保额重疾险、寿险的需核实投保动机；财产险投保标的信息是否真实存在，投保财产价值与保额是否匹配，是否存在同一标的重复投保超额投保的情况；投保操作是否为客户本人完成，是否存在他人代操作、设备异常操作的特征，如操作时长过短、输入信息无停顿、操作行为与用户历史习惯不符等。6.3核保承保环节该环节重点检验高风险业务的欺诈可能性，具体检验内容包括：欺诈风险评分超过阈值的业务，需通过人工复核、电话回访、信息交叉验证等方式完成二次核查，确认不存在欺诈嫌疑后方可承保；被保险人职业类别填写与实际职业不符、收入水平与投保保额明显不匹配的，需要求客户提供相关证明材料；异地投保、非工作生活所在地投保的业务，需核实客户投保的合理性，排查是否存在异地团伙欺诈的特征。6.4理赔给付环节该环节重点检验保险事故真实性、损失程度真实性、理赔材料真实性，具体检验内容包括：保险事故发生时间是否在等待期后短期内，是否存在投保后短期内即出险的特征，重疾险、医疗险理赔需核实就诊记录是否存在倒签、伪造的情况；理赔材料是否存在涂改、伪造痕迹，发票、诊断证明、事故认定书等材料是否与出具单位的官方信息一致，是否存在同一材料在多家保险机构重复理赔的情况；被保险人出险原因是否与既往病史、投保告知内容存在关联，是否存在隐瞒既往病史投保后申请理赔的情况；理赔申请人身份是否真实，是否存在冒名申领保险金的情况，身故理赔需核实受益人与被保险人的关系真实性，排查是否存在故意制造保险事故的嫌疑。6.5退保保全环节该环节重点检验是否存在虚假退保、恶意套利、侵占保费的风险，具体检验内容包括：退保申请人是否为投保人本人，是否存在销售人员诱导客户退保后重新投保套取佣金的情况；保单变更信息是否真实，是否存在伪造客户信息变更受益人、变更投保账号的欺诈行为；短期退保率异常升高的产品，需排查是否存在团伙恶意投保后集中退保骗取佣金返还、保费补贴的情况。第七章检验流程7.1风险识别各机构需在业务系统中嵌入反欺诈检验引擎，对所有线上业务进行实时风险扫描，通过规则引擎、机器学习模型、知识图谱等技术手段自动识别可疑风险点，对每笔业务生成欺诈风险标签和风险评分。风险识别过程需全程留痕，识别规则、模型参数、评分依据需记录存档，保存期限不得少于保险合同终止后5年。7.2风险评估对识别出的可疑风险业务，需按照风险等级进行分类处理：低风险业务可直接通过正常业务流程，中风险业务需补充验证客户身份或相关信息，高风险业务需立即启动人工核查程序。风险等级划分标准需结合业务类型、历史欺诈损失情况制定，高风险业务的认定标准需向属地监管部门报备。7.3核查验证人工核查可采取电话回访、线上视频核验、实地走访、第三方数据交叉验证、向公安司法机关协查等方式开展。核查过程中需保障客户知情权，除涉嫌违法犯罪需移交司法机关的情况外，需向客户说明核查的原因和所需提供的材料，核查时长一般不得超过3个工作日，复杂情况最长不得超过10个工作日。7.4风险处置经核查确认存在欺诈行为的业务，需按照以下方式处置：尚未承保的业务直接予以拒保，纳入行业灰名单或黑名单管理；已承保的业务按照保险法相关规定解除保险合同，不承担赔偿或给付保险金责任，不退还保费；已给付保险金的，依法向欺诈主体追回被骗取的保险金，涉嫌犯罪的及时向公安机关报案；涉及保险机构从业人员或合作方参与欺诈的，按照内部管理制度和合作协议追究相关主体责任，涉嫌职务犯罪的移送司法机关处理。7.5结果反馈核查处置结果需及时录入反欺诈数据库，用于优化反欺诈规则和模型。对于确认的欺诈主体信息，需按照行业协会要求报送至全国保险欺诈信息共享平台，实现行业内信息互通。处置结果需按照监管要求定期向属地银保监部门报送，重大欺诈事件需在发现后24小时内提交专项报告。第八章技术标准8.1规则引擎要求反欺诈规则引擎需支持规则的可视化配置、实时生效、灰度测试功能，内置规则不得少于50条，覆盖身份核验、行为分析、关系网络、历史风险等维度。规则引擎的误拦截率不得超过5%，漏检率不得超过1%，每季度需开展一次规则有效性评估，及时淘汰准确率低于30%的无效规则。8.2模型算法要求采用机器学习模型开展反欺诈检验的机构，需保障模型的可解释性，不得使用完全黑箱的算法模型，模型特征变量的贡献度需可追溯、可解释。模型训练需采用真实的保险欺诈样本数据，样本量不得少于10万条，其中正样本（欺诈样本）占比不得低于10%。模型上线前需经过不少于3个月的离线测试，AUC值（模型区分度指标）不得低于0.85方可正式投入使用。8.3知识图谱要求鼓励有条件的机构构建反欺诈知识图谱，整合投保人、被保险人、受益人、从业人员、合作机构、保险标的、就诊机构、维修机构等多主体的关系数据，图谱节点数量不得少于1000万，关系边数量不得少于5亿，支持团伙欺诈识别、异常关联关系挖掘等功能，团伙欺诈识别准确率不得低于80%。8.4系统性能要求反欺诈检验系统需支持高并发业务场景，单笔业务检验响应时长不得超过200毫秒，系统可用性不得低于99.99%，年downtime时长不得超过53分钟。系统需符合网络安全等级保护三级以上要求，定期开展渗透测试和漏洞修复，保障系统运行安全。第九章数据管理9.1数据采集反欺诈检验可采集的数据范围包括：客户身份信息、投保理赔信息、设备环境信息、行为操作信息、医保医疗数据、公安司法数据、征信数据、公共事业数据、行业共享数据等。数据采集需遵循合法、正当、必要、最小化原则，不得采集与反欺诈无关的客户隐私信息，采集前需获得客户的明确授权，符合《个人信息保护法》相关要求。9.2数据存储反欺诈相关数据需采用加密存储方式，敏感个人信息需采用脱敏处理，数据存储期限需符合法律法规和监管要求，保险合同终止后相关数据存储不得少于5年，欺诈黑名单数据存储期限不得少于10年。数据存储需建立完善的访问权限控制机制，仅授权反欺诈工作人员可访问相关数据，严禁未经授权的数据查询和导出行为。9.3数据使用反欺诈数据仅可用于保险欺诈风险防控用途，不得用于其他商业用途，不得向无关第三方泄露客户数据。跨机构数据共享需通过行业协会统一的共享平台开展，数据传输需采用加密通道，共享的数据不得包含客户完整的身份信息、联系方式等敏感内容，仅可提供风险标识和匹配结果。9.4数据销毁超过存储期限的反欺诈数据需按照规定流程进行销毁，销毁过程需有专人监督，确保数据被彻底清除且无法恢复，销毁记录需留存不少于3年。业务合作终止后，需按照合作协议约定及时删除从合作方获取的相关数据，不得擅自留存使用。第十章监督管理10.1内部监督各机构需建立反欺诈工作内部审计机制，每年至少开展一次反欺诈工作专项审计，审计内容包括反欺诈制度建设、规则模型有效性、流程执行情况、数据管理合规性、欺诈损失处置情况等，审计报告需报送公司董事会和监事会。10.2行业自律中国保险行业协会负责统筹行业反欺诈信息共享平台建设，制定行业反欺诈技术标准，组