ZYYXHT 20-2008 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 不寐

不寐是指入睡困难，或睡而不酣，或时睡时醒，或醒后不能再睡，或整夜不能入睡的一类病证。病位主要在心，与脾、胃、肝、肾等脏腑相关。病因多为心神失养或邪扰心神。脏腑功能失调，阴阳失衡是其主要病机。若暴怒、思虑、忧郁、劳倦等伤及诸脏，精血内耗，彼此影响，每多形成顽固性不寐。临床上以虚证或虚实夹杂者居多，亦有为瘀血所致者。相当于西医的神经官能症等疾病。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点入睡困难，或睡而易醒，醒后不能再睡，重则彻夜难眠，连续4周以上；常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘，神疲乏力等症状；无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因。1.2鉴别诊断1.2.1郁病：郁病多属情志所伤，发病与肝的关系最为密切。主症与情绪变化相关，睡眠异常多为兼次症。而不寐多由心神失养或邪扰心神所致，病位主脏在心，以入睡困难，或睡而不酣，或时睡时醒，或醒后不能再睡，或整夜不能入睡等为主要表现。若郁病、不寐同见，则须辨别轻重，依主病辨证论治。1.2.2脏躁：脏躁乃脏阴不足，有躁动之象，多由情志不舒或思虑过多、肝郁化火、伤阴耗液、心脾两虚所致，其中睡眠不安为次要表现。不寐以睡眠异常为主要表现，无明显的情志异常。1.2.3与躯体严重不适有关的睡眠障碍：由于躯体疾病如疼痛等引起失眠，应与不寐相鉴别。一般由原发病引起的失眠，如治疗原发病后，睡眠异常应随之改善。不寐无明显原发病。2辨证论治主要病机为阳不入阴，阴阳失调。主要病位在心，与肝、胆、脾、胃、肾等脏腑相关。虚证多属治疗上应以补虚泻实、平衡阴阳为原则，通过调和脏腑最终达到宁心安神的目的。虚者宜补其不足；实者宜泻其有余；虚实夹杂者，应补泻兼顾。在泻实补虚的基础上安神定志，如养血安神、镇惊安神、清心安神，配合心理调适，消除紧张焦虑，保持精神舒畅。2.1心火炽盛证证候：心烦不寐，躁扰不宁，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。病机：五志过极，心火内炽，扰动心神，发为不寐。治法：清心泻火，安神定志。方药：安神丸加减。黄连6g,炒酸枣仁12g,黄芩9g,栀子9g,龙齿先12g,柏子仁9g,远志9g,连翘9g,生地黄9g,当归12g,炙甘草6g。加减：若胸中懊恢，胸闷烦恶者，加淡豆豉9g,竹茹6g以宣通胸中郁火；若便秘溲赤者，加大黄后下6g,淡竹叶6g,琥珀粉冲服1.5g引火下行，以安心神。2.2肝郁化火证证候：急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠；伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦而数。病机：恼怒伤肝，肝失条达，气郁化火，上扰心神则不寐。治法：疏肝泻热，佐以安神。方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草6g,黄芩9g,栀子9g,泽泻9g,车前草9g,当归12g,生地黄9g,茯神9g,龙骨先煎30g,加减：若胸闷胁胀，善太息者，加香附12g,郁金9g以疏肝解郁；若头晕目眩，头痛欲裂，不寐欲狂，大便秘结者，可用当归龙荟丸。2.3痰热内扰证证候：胸闷，心烦不寐，泛恶嗳气，伴有头重目眩，口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。病机：宿食停滞，脾失健运，积湿生痰，因痰生热，痰热扰心而不寐。治法：清化痰热，和中安神。方药：黄连温胆汤加减。黄连6g,枳实9g,竹茹6g,法半夏9g,陈皮9g,茯苓12g,栀子9g,远志9g,甘草6g。加减：若心悸动甚，惊惕不安者，加珍珠母先30g以镇惊定志；若经久不寐或彻夜不寐，大便秘结者，用檬石滚痰丸以降火泻热，逐痰安神；若不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，舌苔腻，脉滑者，用半夏秫米汤以通调阴阳；若宿食积滞较甚，嗳腐吞酸，脘腹胀痛者，可加保和丸消导和中以安神。2.4阴虚火旺证证候：心烦不寐，心悸不安，腰膝酸软，伴头晕耳鸣，健忘遗精，口干津少，五心烦热，舌红，少苔，脉细而数。病机：肾阴不足，肾水不能上济于心，心火不能下交于肾，虚热扰神则不寐。治法：滋阴降火，养心安神。方药：黄连阿胶汤加减。黄连6g,黄芩9g,白芍9g,阿胶化6g,龙齿先煎12g,柏子仁9g。加减：若心烦心悸，梦遗失精者，可加肉桂3～6g引火归元，与黄连共用交通心肾，则心神可安；也可选用天王补心丸以滋阴养血，补心安神。2.5心脾两虚证证候：多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，伴有四肢倦怠，面色少华，舌淡，苔薄，脉细无力。病机：心脾亏虚，血不养心，神不守舍则不寐，可因久病或外伤、产后失血过多导致。治法：补益心脾，养心安神。方药：归脾汤或养心汤加减。黄芪15g,龙眼肉6g,党参12g,白术12g,当归12g,茯神12g,炒酸枣仁15g,远志9g,肉桂6g,川芎9g,生姜6g,大枣9g,加减：若心血不足者，可加白芍12g,阿胶年化6g以养心血。如不寐较重者，酌加五味子6g,柏子仁9g以助养心安神；或加合欢花12g,夜交藤30g,龙骨先煎30g,牡蛎先30g以镇心安神。如兼脘闷纳呆，苔滑腻者，加法半夏9g,陈皮12g,茯苓12g,厚朴9g以健脾理气化痰。2.6心胆气虚证证候：不寐多梦，易于惊醒，胆怯心悸，遇事善惊，气短倦怠，小便清长，舌淡，脉弦细。病机：心胆气虚，心虚则心神不安，胆虚则善惊易恐。治法：益气镇惊，安神定志。方药：安神定志丸。人参单6g,龙齿先旗30g,茯苓12g,茯神9g,石莒蒲9g,远志10g,琥珀粉冲服3g。加减：若血虚阳浮，虚烦不寐者，宜用酸枣仁汤以养血安神，清热除烦；证情较重者，二方可以合用。

3其他治法3.1单方验方3.1.1绿茶和炒酸枣仁：每日清晨8时前，将绿茶15g用开水冲泡饮服2次，8时后禁饮茶水；晚上就寝前冲服炒酸枣仁粉9g,坚持服用7～10日。有心动过速、习惯性便秘者慎用。3.1.2酸枣仁粥：将炒酸枣仁30g加水1500ml,煎至1000ml,去渣，加入粳米50～100g煮粥，加少量食盐调味即可服用。一般7～10日为1疗程，服用3～5个疗程。3.1.3夜交藤粥：夜交藤60g,去残叶，用温水浸泡片刻，煎20分钟，去渣，加入粳米50g,大枣6g,同煮至米烂粥熟，再加白糖调味佐食。3.2.1体针：主穴，神门、内关、百会。心脾两虚者，加心俞、脾俞、三阴交；胃腑不和者，加足三里、中脘、丰隆、阴陵泉；阴虚火旺者，加肾俞、太溪、太冲；肝火上扰者，加风池、行间、肝俞。针用平补平泻法。3.2.2耳针：主穴，神门、皮质下。心肾不交者，加心、肾；阴虚火旺者，加肾、肝；心脾不足者，加心、脾；肝胆火盛者，加肝、内分泌及耳尖放血；头晕头痛者，加枕。毫针轻刺激，或王不留行贴压。3.3按摩睡前可用一手掌放在后脑枕部，另一手用手指揉按双眉中间印堂穴。每晚睡前用所服药渣再加水煎煮，待温后泡洗双脚，并可自搓双脚涌泉穴。4调摄与预防除药物治疗之外，应加强体育锻炼，增强体质，可每天操练太极拳。还须注意精神调摄，消除思想顾虑，克服过度的紧