临床急性心衰合并DKA继发脑梗死个案护理

心脑同护西同症照护一Orem自理理论视域下一运用高级健康评估的个案护理汇报人：时间：目录CONTENTS01020304选题背景病例介绍护理过程总结反思ResearchBackgroundCaseIntroductionNursingProcessSummaryReflection病例介绍选题背景病例介绍护理过程总结反思病史介绍姓名:性别：男年龄：68岁科室:急诊床号16床入院时间

2024.9.15主诉“间断胸闷不适伴喘憋半月，明显加重1天”急诊入院2024.9.12024.9.14冠心病高血压糖尿病肺部感染既往史患者半月前活动时出现胸部憋闷不适，伴有心悸，症状间断发作，未曾治疗患者于一天前情绪激动后上述症状加重，并伴有咳嗽、咳白痰，至当地卫生院就诊后效果不佳，遂转入我院进一步治疗。病例介绍选题背景病例介绍护理过程总结反思病史介绍TPR(BP)36.8℃134次/分26次/分158/106mmHg1实验室检查……→病情评估的基础依据2急诊头颅CT+胸腹部CT→病因诊断的支撑血肌钙蛋白I：1.79ng/mL;N末端脑钠肽前体：5178pg/mL;D二聚体：1.67mg/L;随机血糖：25.12mmol/L；血气分析酸碱度:7.152；左侧额顶叶低密度影；两侧基底节区腔隙灶，两肺感染性病变，左侧胸腔积液，心影增大，冠脉走形区低密度影。3急诊心电图…→…心脏急症的首筛手段窦性心动过速，下壁ST段抬高；病例介绍选题背景病例介绍护理过程总结反思病史介绍→入院查体→入院诊断平车入室，神志清楚，精神差，不能言语；查体合作，急性喘憋面容，端坐位；两肺呼吸音粗，均可闻及广泛湿啰音，未闻及干鸣音；急性左心衰竭糖尿病酮症酸中毒脑梗死待排肺部感染冠心病心率134次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双下肢轻度浮肿，右下肢病理征阳性，余未见异常。心肌梗死Killipl级高血压3级病例介绍选题背景病例介绍护理过程总结反思治疗经过→9.15-9.16→9.17行心电图检查示下壁ST段抬高型心肌梗死，心脏(床边)主动脉瓣→钙化灶。经我科主任医师查看患者后认为有手术指征，下病危通知，予右冠植入支架1枚后，抢救成功。患者无胸闷、胸痛，精神明显好转后改病重。多学科会诊，制定详细诊疗计划和护理计划，给予患者面罩吸氧，留置胃管，强心利尿、减轻心脏负荷、冠心病二级防治、调节血糖、抗凝、抗血小板聚集、改善循环、营养细胞，纠正电解质紊乱，对症支持治疗。患者诉气喘、呼吸困难，予氧气吸入，急查血BNP574，予改善心功能对症治疗。→9.18患者午餐后出现胸部憋闷不适，伴心悸，SPO286%，餐后血糖10.8mmol/L，立即给予半卧位休息，调节氧流量、减慢输液速度，密切观察病情变化。→9.19-9.21→9.229.19：病情观察无9.20：同19日9.21：病情平稳再发胸闷、胸痛。病情好转经对症支持治疗后，患者神志清，言语清，胸闷、胸痛症状明显改善，血糖控制较好，家属要求出院，嘱继续维持二级预防，予以办理。护理过程选题背景病例介绍护理过程总结反思护理程序护理过程选题背景病例介绍护理过程总结反思护理程序TPRBPSPO疾病与病症36.8℃134次/分26次/分158/106mmHg88%整体健康状况→神志清楚，精神差，言语不能，查体合作→匹兹堡睡眠质量指数评分10分（睡眠质量一般）→10分→发病后不能经口进食生理功能

→大便两天一次，无异常；尿量正常，小便白天2-3次，夜间一般为2次。ICF自理能力→双下肢轻度凹陷性水肿→不能言语并发症与风险左上肢肌力5-级右上肢肌力3+级右上肢肌力3+级右下肢肌力3+级肌力情绪低落、SAS75分（重度）配偶体健、育一子一女，有城镇居民保险护理过程选题背景病例介绍护理过程总结反思护理程序疾病与病症神经系统循环系统神志清楚，精神差，言语不能，查体合作床边心电图提示窦性心动过速，下壁ST段抬高，心率134次/分，律齐整体健康状况消化系统呼吸系统生理功能腹软，无腹胀、腹痛，肠鸣音4次/分，肝功能正常呼吸困难，SPO260%两肺呼吸音粗，均可闻及广泛湿啰音，未闻及干鸣音ICF自理能力泌尿系统内环境并发症与风险颜面无浮肿，尿量正常，无尿频尿急尿痛，肾功能正常K+3.2mmol/LNa+125.8mmol/L酸碱度:7.152护理过程选题背景病例介绍护理过程总结反思护理程序→自理能力→吞咽功能疾病与病症ADL45分，中度45分洼田饮水试验4级十级依赖整体健康状况→认知功能交流功能：生理功能神志清楚，精神差，言语不能，查体合作不能言语，存在重度焦虑情绪ICF大小便正常自理能力自主排泄感觉功能正常社会功能：不能言语，查体合作功能正常并发症与风险护理过程选题背景病例介绍护理过程总结反思护理问题气体交换受损：与左心衰竭导致肺淤血有关首优护理诊断次优中优躯体移动障碍：与降低的肌力和耐力有关焦虑：与担心疾病预后和治疗费用有关知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关护理过程病例介绍选题背景护理过程总结反思气体交换受损-部分补偿系统时间：9-15自理理论护理系统理论自理缺陷理论P（健康问题）：气体交换受损E（相关因素）：与左心衰竭导致肺淤血有关→Orem自理理论《《S（症状和体征）：入院查体：R:28次/分，患者急性喘憋面容，端坐位，两肺呼吸音粗，均可闻及广治疗性自理需要>自理能力，泛湿啰音，未闻及干鸣音即自理缺陷产生，需护理介入9-15每日听诊肺部啰音，观察咳嗽、痰液性状心衰发作：床头抬高60°，背部垫软枕；持续监测心超、BNP、血常规、肝肾功能等检验指标持续心电监护，高流量吸氧6~8L/min9-15~9-17护理评价：0.25地高丰片予西地兰、地高辛强心，呋塞米利尿Organicgases9-17：呼吸困难缓解，无咳痰，呼吸18~22次/分，可耐受半卧位9-18~9-229-22：呼吸平稳，可自主变换体改为鼻导管低流量吸氧2~3L/min；半卧位抬高床头60°位休息休养，循序渐进床上活动，指导肺功能锻炼护理过程选题背景病例介绍护理过程总结反思体液失衡-部分补偿系统时间：9-15P（健康问题）：体液失衡E（相关因素）：与心力衰竭、血糖升高、尿渗透压增高有关S（症状和体征）：患者下肢轻度水肿随机血糖：25.12mmol/L尿常规：葡萄糖4+、酮体4+液体管理药物护理康复锻炼皮肤护理每日监测体重、记24小时出入量，双下肢水肿情况根据患者容量缺失程度及心功能水平，动态调整补液量医护一体化查房明确治疗护理方案，医护沟通共同确定每日容量管理目标为更好评估患者容量，予以锁骨下深静脉置管，补液期间，严密监测患者的CVP（每两小时监测1次）、血压、心率、心律、尿量，BNP、电解质BMI护理评价：9-17：复查葡萄糖:16.60mmol/L，9-18：糖尿病酮症酸中毒纠正9-22：心脏彩超：左心室收缩功能正常护理过程选题背景病例介绍护理过程总结反思躯体移动障碍-部分补偿系统时间：术后两天内P（健康问题）：躯体移动障碍E（相关因素）：与降低的肌力和耐力有关S（症状和体征）：四肢肌力检查不合作，双侧肢体深浅感觉检查不合作，双侧指鼻试验及跟膝胫试验不合作，双侧肢体腱反射++，右侧Babinski征阳性，左上肢肌力5-级，右上肢肌力3+级，左下肢肌力5-级，右下肢肌力3+级咽部刺激和空吞咽训练我们采用有温度差的生理盐水棉棒刺激咽部，以促进患者吞咽功能的恢复，为患者提供一个安全、有效、费用低廉的新型康复护理方法。每天三餐前半小时进行治疗护理评价9-18经治疗患者病情好转，右下肢能自主活动，家属搀扶下可行走5min左右，目前康复训练中9-20患者洼田饮水试验为2级，予拔除胃管，未发生误吸，训练后采用回授法，检验掌握情况，患者能掌握护理过程选题背景病例介绍护理过程总结反思焦虑-部分补偿系统时间：诊疗全过程护理方案P（健康问题）：焦虑E（相关因素）：与担心疾病预后和治疗费用有关向病人做好入院宣教，介绍病房环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感S（症状和体征）：随机血糖：情绪低落、不能言语，焦虑自评量表（SAS）评分75分（重度）向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑护士沟通患者医生服务理念以病人为中心病人满意家属放心进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同鼓励其家属多来探视，给予病人精神上的支持指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等护理评价：患者住院期间情绪稳定，9月22日顺利出院护理过程选题背景病例介绍护理过程总结反思知识缺乏-部分补偿系统时间：诊疗全过程护理方案P（健康问题）：知识缺乏E（相关因素）：与缺乏疾病相关知识有关S（症状和体征）：不重视基础疾病，依从性不高，不规律服药，半月前活动时已经出现胸部憋闷不适，未重视沟通医生健康宣教告知患者密切监测血糖及遵循糖尿病饮食的重要性协助患者制定合适的康复治疗方案，帮助患者最大程度地恢复神经功能护理要点护理评价采用健康宣教图册、健康宣教视频途径向患者讲解疾病过程及发生表现告知患者注意休息，避免过度劳累，反复叮嘱患者遵医嘱用药患者基本了解疾病相关知识及防治知识，严格遵医嘱按时服药；学会自我监测血糖总结反思选题背景病例介绍护理过程总结反思总结反思→护理难点护理重点对急性左心衰合并糖尿病酮症酸中毒并发脑梗死患者的护理要求极高、难度极大！首先，要密切观察患者的生命体征，以便及时发现病情变化。同时，要关注患者的