重点部门医院感染预防与控制制度

宣讲时间：2026年重点部门医院感染预防与控制制度制度·规范·防控·安全制度导览01制度总纲与防控基础明确意义依据，统一通用原则02重点部门防控要点分部门拆解关键防控措施03执行保障与持续改进落实监测培训，推动质量提升制度总纲与防控基础制度是防控的第一道防线从意义到原则，筑牢院感防控根基01院感防控是医疗安全底线医院感染防控是医疗质量与患者安全的

第一道防线医院感染直接影响患者安全、医疗质量与医院声誉重点部门收治病情危重、免疫力低下，侵入性操作集中高危人群集中暴露一旦发生感染易引发聚集性事件，后果严重聚集风险后果严重防控方针坚持预防为主、防治结合的方针预防为主防治结合第一道防线制度共识与防控根基制度共识防控根基制度依据与法规体系法规与标准依据《医院感染管理办法》法规基本依据消毒技术规范参照执行医院隔离技术规范参照执行院内制度管理制定专项管理制度结合医院实际制度覆盖环节组织管理、监测报告、消毒隔离、人员培训动态修订与国家规范保持同步医院感染的定义与主要类型医院感染指住院患者在住院期间获得的感染内源性感染外源性感染重点部门需针对高发类型

精准施策—防控关键常见感染类型2类呼吸道感染通过空气与飞沫传播，是住院期间常见高发类型手术部位感染术后切口部位出现感染，需严格无菌操作预防重点防范：器械相关感染3类导管相关血流感染与血管内导管留置直接相关导尿管相关尿路感染长期留置导尿是主要诱因呼吸机相关肺炎机械通气患者最需关注的院内感染标准预防与通用防控原则通用原则是各重点部门防控的共同基础标准预防核心认知视所有患者的血液、体液均具潜在传染性核心措施核心措施：手卫生·防护用品使用·安全注射·医疗废物管理额外预防传播途径基于传播途径：接触隔离·飞沫隔离·空气隔离分级实施消毒隔离措施按风险等级分级实施组织管理与职责分工院感防控，责任到人院感防控责任体系自决策层至执行层逐级下沉，层层压实决策层医院感染管理委员会负责统筹决策管理层医院感染管理部门负责组织、指导、监督与培训科室层临床科室主任为科室院感管理第一责任人科室设医院感染管理小组，落实日常防控执行层每位医护人员均为防控的直接执行者重点部门防控要点一科一策，精准防控聚焦高风险区域，落实关键防控环节02重点部门界定与共性要求🔬重点科室范围ICU重症监护病房OR手术室血透血液透析室NICU新生儿科🏗️布局分区建筑布局建筑布局合理，分区明确，洁污分流设施配备物资保障配备充足的消毒设施与个人防护用品操作规范·监测追溯操作规范严格执行手卫生、消毒隔离与无菌操作监测追溯建立感控监测与记录制度，确保可追溯重症监护病房防控要点ICU是院感防控的最高风险区域手卫生与器械管理构成双重防线以器械管理为核心，统筹护理、隔离与消毒全流程防控。器械管理加强呼吸机、中心静脉导管、导尿管管理，预防器械相关感染每日评估留置必要性，尽早拔管，减少留置时间护理措施落实口腔护理、床头抬高、密闭式吸痰等护理措施接触隔离多重耐药菌患者实施接触隔离，专人专用环境消毒加强环境物表与诊疗设备的清洁消毒手术室防控要点手术室防控的核心是

无菌操作

与

全流程管控分区管理严格划分

限制区、半限制区、非限制区手卫生与无菌操作严格执行外科手消毒与

无菌操作规范人员管理着装规范，严格控制

人员流动器械与敷料手术器械、敷料须

灭菌合格

方可使用感染监测加强手术部位

感染监测

与预防环境清洁连台手术间隙落实

环境清洁

与消毒血液透析室防控要点血透室是血源性病原体传播的高风险区域，防控核心在于分区管理与设备消毒操作规范手卫生与操作规范严格执行手卫生与各项操作规范一次性耗材规范使用一次性透析器与管路规范使用，严禁复用分区与监测血源性病原体分区管理乙肝、丙肝等血源性病原体患者分区、分机透析感染监测档案建立透析患者感染监测档案新生儿科与产房防控要点母婴同防，守护新生——环境管理与无菌接产并重新生儿病区4项严格分区控制人员进出与探视手卫生与无菌操作严格执行设备定期清洁消毒暖箱、监护设备感染监测与早期预警加强产房2项严格无菌接产规范器械消毒兼顾母婴同室与感染防控要求并重消毒供应中心防控要点集中管理，全流程质量控制核心流程回收清洗消毒灭菌储存发放关键管控三种监测：物理、化学、生物方式落实灭菌效果监测储存达标：防潮、防污染，保障无菌物品安全全程追溯：建立器械追溯管理，确保可查可控内镜与口腔诊疗防控要点器械消毒无小事，一人一用守底线内镜诊疗防控3项清洗消毒灭菌使用后严格清洗、消毒或灭菌消毒剂规范消毒剂浓度与作用时间符合规范储存规范储存规范，防止再污染口腔诊疗防控3项一人一用器械落实一人一用一消毒或灭菌环境消毒加强环境与设备表面消毒标准预防操作人员标准预防措施到位感染科与发热门诊防控要点分区与隔离设立三区两通道，洁污分明，流程合理严格执行空气隔离与飞沫隔离措施识别与环境落实发热患者预检分诊，及时识别可疑病例加强通风换气与空气消毒操作与防护规范标本采集、包装与转运医护人员防护级别与风险相匹配分区与隔离三区两通道空气隔离飞沫隔离检验与病理部门防控要点生物安全是实验室防控的生命线01模块一标本管理标本采集、运送、接收符合规范要求。02模块二操作规范实验室内严格按生物安全规程操作。生物安全柜规范使用，定期检测。03模块三废物与消毒锐器规范处理，医疗废物分类管理。加强环境物表与设备清洁消毒。04模块四应急处置建立职业暴露应急处置流程。执行保障与持续改进制度落地，贵在坚持以监测与改进推动防控长效运行03医院感染监测与报告监测是发现问题的眼睛，报告是改进的起点监测2项开展全面综合性监测与目标性监测重点部门开展器械相关感染目标监测报告2项发现感染病例按规定及时报告建立院感病例登记与统计分析制度反馈监测数据及时反馈临床，指导改进手卫生与消毒隔离管理手卫生是预防医院感染

最简单有效

的措施手卫生要点掌握洗手与手消毒的五个时刻洗手与手消毒的

五个时刻

规范执行配置充足、便捷的设施用品手卫生设施与用品的配置：充足便捷定期监测依从性并反馈整改依从性监测：定期监测并反馈整改消毒隔离要求消毒隔离措施按规范逐项落实到位消毒隔离措施按规范

逐项落实到位培训教育与考核评价以制度为准绳、以考核促落实，保障院感制度入脑入心培训对象新入职员工岗前

院感

培训重点部门人员定期开展

专项

培训对象分层1步骤01培训考核知识掌握组织

理论

考核组织

技能

考核2步骤02结果应用考核评价考核结果与岗位管理

衔接3步骤03闭环落地持续提升考核—应用—管理

贯通三环闭环

保障落实三环闭环监督检查与持续改进以督查促落实，以改进促长效1定期督查院感管理部门定期督查重点部门，覆盖制度落实、消毒隔离、手卫生等关键环节。2限期整改发现问题限期整改，并组织复查确保闭环。3持续改进运用质量管理工具，推动防控措施持续优化。4长效机制将督查与改进固化为制度，形成院感防控长效机制。感染暴发应急处置1报告明确暴发报告流程与时限要求2响应立即