糖尿病足湿性坏疽病历书写范文（教学模板）

糖尿病足湿性坏疽病历书写范文（教学模板）本文档仅为病历书写教学参考，临床书写必须结合患者真实情况，严格遵守《病历书写基本规范》；糖尿病足湿性坏疽属于高危重症，需多学科联合评估。入院记录姓名：XXX性别：男年龄：68岁民族：汉婚否：已婚职业：退休籍贯：XX省XX市住址：XXXXXXXX入院日期：20XX-XX-XX记录日期：20XX-XX-XX病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠主诉发现2型糖尿病12年，右足破溃伴红肿、渗液、疼痛5天，加重1天。现病史患者12年前体检发现血糖升高，诊断"2型糖尿病"，长期口服降糖药物（具体不详），血糖监测不规律，空腹血糖波动10～14mmol/L。平素双下肢麻木、感觉减退，未规范筛查糖尿病并发症。5天前剪趾甲不慎损伤右足第1趾，局部出现皮肤破损，自行外用碘伏处理，创面逐渐扩大，周围皮肤红肿、皮温升高，创面持续流出黄灰色恶臭脓性渗出，伴持续性胀痛，活动后加重。1天前右足红肿蔓延至足背，渗液增多，间断低热，体温最高37.9℃，纳差、乏力，无寒战高热，无胸痛胸闷，无恶心呕吐。为进一步诊治来我院，门诊查体后以"2型糖尿病糖尿病足（右足，湿性坏疽）"收入院。发病以来，精神偏弱，食欲减退，睡眠差，大小便基本正常，体重近1月下降约3kg。既往史高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期口服降压药，血压控制欠佳。否认冠心病、脑梗死病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术史。否认药物过敏史。预防接种史随当地。个人史、婚育史、家族史生于原籍，无烟酒嗜好。已婚，配偶健在。育有子女2人。家族中父亲患有2型糖尿病。体格检查T37.7℃，P92次/分，R20次/分，BP158/92mmHg，BMI24.1kg/m²。神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。脊柱无畸形。双下肢：右足明显肿胀，足背皮肤大片暗红，右足第1趾皮肤发黑、破溃，创面约4.0cm×3.2cm，软组织糜烂，大量黄灰色浑浊脓性渗出，异味明显，创面周围皮肤红肿，皮温增高，触痛明显；足背动脉搏动减弱，胫后动脉搏动微弱。左下肢无明显肿胀，皮肤干燥，足背动脉搏动减弱。10g单丝：双下肢远端压力觉减退；音叉振动觉减退。生理反射存在，病理征未引出。专科查体（足病专科）右足：第1趾及跖趾区域皮肤湿性坏疽改变，创面软组织糜烂、液化，大量脓性渗出，恶臭，创面周围红斑范围＞2cm，局部皮温升高，压痛阳性；右足肿胀，足背动脉搏动减弱。骨探针：可探及骨质，可疑合并骨髓炎。双下肢远端痛觉、温度觉、振动觉减退。辅助检查（门诊）指尖血糖：13.6mmol/L。血常规：WBC12.6×10⁹/L，NEUT%82.3%。CRP96mg/L，ESR84mm/h，PCT0.48ng/mL。右足X线：右第1跖骨远端骨质模糊，软组织肿胀，未见大量游离气体。初步诊断2型糖尿病糖尿病足（右足，湿性坏疽，中度感染）。糖尿病周围神经病变。糖尿病下肢动脉粥样硬化闭塞症。高血压病2级（很高危）。诊断依据长期2型糖尿病史，血糖控制差；足部微小外伤后出现右足软组织液化坏死、大量脓性渗出、恶臭，局部红肿皮温高，伴低热。专科查体：右足第1趾区域湿性坏疽，脓性渗出，下肢感觉减退，足背动脉搏动减弱。化验提示白细胞、CRP、血沉、降钙素原升高；足部X线提示软组织肿胀，跖骨骨质可疑受累。鉴别诊断下肢动脉闭塞干性坏疽：多以肢体苍白、干黑、干瘪坏死为主，脓性渗出少，感染中毒症状轻；本例大量脓性渗液、软组织液化，考虑湿性坏疽。下肢蜂窝织炎：无糖尿病基础、无深部组织坏死，本例存在深部软组织坏疽，符合糖尿病足湿性坏疽。痛风性足关节炎：多突发红肿热痛，血尿酸显著升高，无皮肤坏死液化，可鉴别。诊疗计划完善入院检查：糖化血红蛋白、肝肾功能、电解质、血脂、凝血、血培养、创面深部组织细菌培养+药敏；双下肢血管彩超、踝肱指数，必要时下肢CTA、足部MRI评估骨髓炎；心电图、心脏彩超评估基础疾病。内科治疗：胰岛素强化控制血糖；降压、调脂、抗血小板、改善下肢微循环、营养神经；经验性广谱抗感染治疗，待培养结果调整抗生素；补液、营养支持，维持内环境稳定。创面处理：创面换药，清除浅表液化坏死组织，充分引流；请创面修复/骨科/血管外科MDT会诊，评估是否需要外科清创、负压引流；评估下肢血管条件，必要时血管重建。护理：患肢制动减压，抬高患肢；足部护理宣教，监测生命体征、血糖；评估营养、压疮、跌倒风险。病情告知：向家属交代病情，糖尿病足湿性坏疽感染重，存在感染扩散、败血症、骨髓炎、截肢风险，签署知情同意。医师签名：__________上级医师审阅签名：__________首次病程记录（配套范文）20XX-XX-XXXX:XX首次病程记录病例特点老年男性，68岁，慢性糖尿病病史12年，血糖长期控制不佳。主诉：右足剪甲外伤后破溃、红肿、大量脓性渗液伴疼痛5天，加重1天，间断低热。查体：T37.7℃，BP158/92mmHg。右足肿胀，右足第1趾区域软组织液化坏死，大量黄灰色恶臭脓性渗出，周围皮肤红肿、皮温高；足背动脉搏动减弱；双下肢远端感觉减退。辅助检查：门诊血糖升高，炎症指标明显升高；右足X线提示软组织肿胀，第1跖骨远端骨质可疑受累。初步诊断2型糖尿病糖尿病足（右足，湿性坏疽，中度感染）。糖尿病周围神经病变。糖尿病下肢动脉粥样硬化闭塞症。高血压病2级（很高危）。诊断依据及鉴别诊断同上入院记录。诊疗计划完善相关检验、影像学评估，留取创面深部组织培养。胰岛素泵强化降糖，抗感染、改善