低分子肝素临床应用专家共识总结2026

临床用药指导低分子肝素临床应用专家共识总结2026中国药师协会精准药学工作委员会·37条推荐意见汇报人临床药学团队日期2026年10月共识导览01共识背景与药学特征制定背景、组织架构与LMWHs药学基础02VTE防治策略围术期与内科住院患者预防治疗规范03动脉血栓与透析抗凝动脉血栓栓塞防治及血液透析抗凝04特殊人群用药妊娠、儿童、肝肾功能不全个体化方案05不良反应与药学监护出血、HIT处置及药物联用监护章节共识背景与药学特征规范用药，从认识药物开始多学科循证共识，奠定规范化用药基石01多学科循证共识正式发布由中国药师协会精准药学工作委员会牵头制定共识正式发布·2026.01.25《低分子肝素临床应用中国专家共识（2026）》正式发布2026年1月25日正式发布组织多学科专家，涵盖临床、药学、检验等领域14个临床问题37条推荐意见证据质量评价采用国际公认的

GRADE分级系统

评价证据质量覆盖5大方面药学特征临床应用不良反应处置药物联用药学监护品种差异决定不可互换同属低分子肝素，却不能简单等价替换平均分子量

4000-6000Da，由普通肝素解聚而成——不同品种不可简单互换LMWHs药学特征平均分子量约

4000-6000Da，由普通肝素解聚而成品种差异不同品种分子结构、分子量、生物活性存在差异更换评估更换品种需重新评估剂量与疗效（推荐意见1，A1级）与普通肝素的关键差异90%皮下注射生物利用度，普通肝素仅约

30%2-4:1抗Xa/IIa活性比，显著高于普通肝素约

1:1章节VTE防治策略把握时机，精准预防围术期与内科住院患者的抗凝规范02骨科术后12小时启动预防术后12小时

是启动LMWHs的黄金窗口三大术式按指征分层启动THA/TKA术后12小时|HFS入院即综合预防|无大出血风险住院期用药三大术式启动时机01THA/TKA术后

12小时

开始使用02HFS入院之日即开始综合预防；术前

12小时

停药，术后

12小时

恢复03无大出血风险住院期间使用LMWHs预防疗疗程与出血风险处理药物预防最少

10-14天；THA术后建议延长至

35天出血风险有大出血风险者：先机械预防，风险降低后联合药物预防非骨科与肿瘤手术分层预防先评估VTE与出血风险，再按风险分层实施预防非骨科手术无大出血风险中危推荐LMWHs或机械预防，高危推荐联合预防，时长7-10天高危·肿瘤等高危及残留肿瘤、肥胖、有VTE病史者延长至28-35天肿瘤围术期推荐LMWHs推荐LMWHs，中危患者术后预防7-10天高危患者入院后开始，术前12小时停药，术后尽早恢复盆腹腔恶性肿瘤术后预防性抗凝至4周不同手术预防时长差异明显各类手术预防时长对比各类型手术预防时长显著延长骨科大手术10-14天全髋置换THA35天非骨科手术7-10天肿瘤中危7-10天肿瘤高危28-35天盆腹腔肿瘤28天内科住院患者评分管理评分量表是内科VTE风险评估的标配工具评估工具Padua评分量表动态评估VTE风险Khorana评分模型适用于恶性肿瘤患者人群预防推荐VTE高危、ICU中高危、合并活动性恶性肿瘤的中高危患者推荐

LMWHs预防多发性骨髓瘤：低危可用阿司匹林或LMWHs，高危用预防剂量，极高危用治疗剂量，至少

6个月低出血风险、高血栓风险的严重DIC患者推荐LMWHs预防（B1级）评分量表是内科VTE风险评估的标配工具VTE治疗推荐要点治疗以LMWHs初始抗凝

为常见起点急性DVT初始抗凝治疗至少需

5天不合并肿瘤的急性DVT初始LMWHs抗凝，后转直接口服抗凝药或华法林，疗程至少3个月疗程至少3个月后转直接口服抗凝药或华法林合并肿瘤的DVT推荐LMWHs或直接口服抗凝药（非消化道肿瘤）疗程至少3个月非消化道肿瘤适用急性中低危PTE推荐LMWHs初始抗凝中低危风险分层初始抗凝治疗急性门静脉血栓推荐LMWHs或普通肝素治疗门静脉系统血栓普通肝素备选方案章节动脉血栓与透析抗凝覆盖多场景抗凝需求动脉血栓防治与血液透析抗凝要点03NSTE-ACS抗凝策略避免LMWHs与普通肝素交叉使用NSTE-ACSPCI围术期推荐

LMWHs/普通肝素/磺达肝癸钠，避免

LMWHs与普通肝素交叉使用用药选择NSTE-ACS患者PCI围术期推荐

LMWHs、普通肝素或磺达肝癸钠应避免

同时使用LMWHs与普通肝素院前溶栓治疗的NSTE-ACS患者，LMWHs可作为普通肝素

次选剂量方案不稳定型心绞痛/非Q波心梗120IU/kg皮下注射，每日2次10000IU/12h最大剂量6天至少治疗时长STEMI与脑卒中用药按疾病场景分层抗凝，把握适应证与禁忌边界STEMISTEMI早期推荐普通肝素辅助抗凝，院前溶栓可用LMWHs作为次选。避免LMWHs与普通肝素交叉使用。缺血性脑卒中缺血性脑卒中无抗凝适应证不推荐早期抗凝。已发生DVT及PTE高风险且无禁忌者，可给予LMWHs。房颤房颤血流动力学不稳定需紧急复律者，推荐按体重调整剂量的LMWHs。血液透析辅助抗凝血液透析抗凝需兼顾有效性与出血风险优先选择普通肝素或LMWHs，并遵循血管内注射原则抗凝选择与给药方式间歇性血液透析推荐普通肝素或LMWHs抗凝。存在枸橼酸禁忌时，建议采用普通肝素或LMWHs。血液透析时应通过血管内注射给药，禁止肌内注射。风险与注意事项使用

LMWHs

需注意出血风险并适时调整剂量。连续性肾脏替代治疗同样适用相关抗凝原则。章节特殊人群用药因人施治，安全为先特殊人群的个体化抗凝方案04妊娠期与哺乳期用药LMWHs不通过胎盘屏障，妊娠期应用较安全LMWHs不通过胎盘屏障，妊娠期应用较安全LMWHs属FDA妊娠用药

B类，ACCP9推荐为妊娠期VTE首选抗凝药抗磷脂综合征合并复发性流产：预防剂量LMWHs联合低剂量阿司匹林（75-100mg/d）抗凝治疗至少维持至产后6周LMWHs不分泌于乳汁，哺乳期可安全使用可改善胎盘介导的胎儿宫内生长受限结局6周产后维持抗凝治疗至少维持至产后75-100mg/d低剂量阿司匹林联合预防剂量LMWHs使用儿童VTE抗凝方案LMWHs覆盖儿童多部位VTE，疗程因原发与继发而异适应证中心静脉置管或脐静脉置管相关血栓股动脉、大脑静脉窦及单双侧肾静脉血栓原发和继发VTE疗程规范首次VTE抗凝

至少5天原发性者疗程

6-12个月继发性者疗程

至少3个月肝肾功能与体重调整个体化决策是特殊人群用药的核心按

Child-Pugh分级与CKD分期个体化调整，实现安全用药肝肾功能不全2项分级分期决策依据肝功能Child-Pugh分级与肾功能CKD分期个体化决策肾功能临界换药肌酐清除率<30ml/min建议换用普通肝素体重异常2项个体化评估调整体质量过低或过重者应评估体重对剂量的影响，酌情调整并监测肥胖患者剂量上限肥胖患者按体重计算剂量，每日不超过15000U章节不良反应与药学监护识别风险，规范处置不良反应处置与药学监护实践05出血风险识别与处置分级处置是出血管理的核心原则预防皮下出血定位标记注射法采用定位标记注射法，可减少皮下出血。调整注射速度调整注射速度，可减少皮下出血。小出血处置停药观察停药后症状一般消失，无需特殊处理。大出血处置停药并止血干预立即停用抗凝药并止血干预，必要时用鱼精蛋白快速逆转。鱼精蛋白中和1IU

鱼精蛋白可中和约

1.6IU

低分子肝素。HIT识别与非肝素替代确诊HIT须立即停用肝素类抗凝药确诊HIT后应切换至非肝素类抗凝药完成替代抗凝治疗替代药物推荐方案推荐阿加曲班、比伐卢定、磺达肝癸钠或DOACs等非肝素类抗凝药华法林禁忌不推荐合并血栓形成的HIT患者不推荐使用华法林华法林逆转处理方式如正在使用华法林，停用并静脉给予维生素K逆转后换用非肝素类抗凝药排查时机关键提示血小板较基线显著下降时应及时排查HIT药物联用规范多数联用需严格适应证并密切监测严格掌握药物联用的适应证，密切监测临床与实验室指标不推荐联用其他抗凝药、抗血小板药及溶栓药与上述药物联用增加出血风险非甾体抗炎药、右旋糖酐40、全身性糖皮质激素同类机制药物，叠加作用增强有严格适应证时除外需在密切临床和实验室监测下使用联用监测要点与可升高血钾的药物联用需定期监测血清钾与华法林联用需重叠5天且INR达标抗Xa监测与药学监护大多数患者无需常规监测，特殊人群需重点关注血小板阈值警示<50×10⁹/L相对禁忌，<10×10⁹/L禁止使用LMWHs有可预见的剂量-抗凝效应，大多数患者无需常规剂量调整