IgG4相关性疾病治疗和评估指南总结2026

IgG4相关性疾病治疗和评估指南总结2026免疫球蛋白G4相关性疾病（immunoglobulinG4-relateddisease，IgG4-RD）是一种由免疫介导、可累及全身多个器官系统的慢性纤维炎症性疾病，受累部位包括唾液腺、泪腺、胰腺、胆管、腹膜后、眶周、肺、肾、甲状腺、垂体等

［1］

。该病好发于中老年人群，临床表现多样，可导致不可逆的器官纤维化甚至功能衰竭。近年来，随着对该病认识的不断深入，我国及全球范围内的诊断例数逐年攀升，如何规范化治疗与科学评估病情成为当前临床亟待解决的重要问题。目前，国际上唯一一部涵盖IgG4-RD的系统管理及治疗的指南共识发布于2015年

［2］

。受限于当时循证医学证据匮乏，指南较多依赖专家意见。近十年，国际和国内开展了大量临床研究，在疾病评估、治疗及预后等方面均取得了诸多进展，循证医学证据不断增加。在此期间，我国相关学科先后制订了多个IgG4-RD的指南和共识，包括2021年《IgG4相关性疾病诊治中国专家共识》

［3］

、《自身免疫性胰腺炎诊治指南（2023）》

［4］

、2024年《IgG4相关性眼病诊治共识》

［5］

以及《IgG4相关性疾病影像学检查临床适用性评价指南（2022版）》

［6］

等，为临床诊治提供了重要的实践指导。然而，两部指南聚焦于单一器官（胰腺胆道系统）的管理和影像学检查，缺乏从多器官、多系统受累维度的整体指导，因此我国尚需针对系统受累治疗和评估的指南。由于IgG4-RD临床表现异质性强，当前临床实践中仍面临诸多不确定性与争议，如治疗启动时机、初始治疗方案、糖皮质激素（glucocorticoid，GC）减停策略、传统免疫抑制剂（immunosuppressant，IM）的优选方案、生物制剂的应用指征、难治性/复发性患者的处理等。在规范治疗和病情评估这两个核心环节缺乏统一、操作性强的标准，医师之间、不同学科之间的诊疗差异较大，影响了患者的整体预后。因此，本指南立足最新的循证证据，聚焦于疾病的整体治疗策略与病情动态评估，突出临床实用性与可操作性，旨在构建以风湿免疫科为主导的规范化多学科协作（multidisciplinaryteam，MDT）诊治体系，指导一线临床实践，推动各学科间临床决策的同质化，改善患者长期结局。一、指南制订方法（一）目标人群与使用者1.目标人群：根据2019年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟（AmericanCollegeofRheumatology/EuropeanAllianceofAssociationsforRheumatology，ACR/EULAR）IgG4-RD分类标准和2020年修订版日本综合标准诊断为IgG4-RD的成年患者。2.指南目标使用者：IgG4-RD涉及学科的医师，包括但不限于风湿免疫科、消化内科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、肾脏内科、呼吸科、内分泌科、心内科、神经科、泌尿外科及血管外科等专科医师，以及全科和基层医疗从业者。（二）指南发起单位与制订流程本指南由中华医学会风湿病学分会、海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会IgG4相关性疾病学组发起，制订过程参考世界卫生组织指南手册

［7］

及《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》

［8］

的要求，规范指南制订的具体工作流程。本指南已在国际实践指南注册平台（InternationalPracticeGuidelinesRegistryPlatform，IPGRP）注册，编号PREPARE-2025CN1609。指南计划书已提交至注册平台。（三）指南工作组为保证指南制订过程的科学性、规范性和临床可操作性，本指南成立专家委员会（指南顾问专家、外审专家、核心专家和临床专家组）以及方法学组、秘书组。临床专家来自风湿免疫科、消化内科、呼吸科、眼科、口腔科、肾脏内科和泌尿外科等专科，所有参与指南制订的专家均需在指南启动阶段填写利益冲突声明表，经指南秘书组统一收集、判定和管理后，未发现需要声明或处理的利益冲突。（四）临床问题确定首先从全国各地具有IgG4-RD诊治经验的医师中征集共131个临床问题，经指南核心组整合为14个问题，再由临床专家进行讨论，按照问题的重要性进行整合与排序，最后凝练为9个问题进行循证检索。（五）证据检索方法学组针对每个临床问题制定系统检索策略，以“免疫球蛋白G4相关性疾病”“IgG4相关性疾病”“IgG4相关全身性疾病”及“ImmunoglobulinG4-RelatedDisease”“IgG4-relateddisease”“IgG4-RD”等为主要检索词，采用主题词和自由词相结合的方式检索中英文数据库。英文数据库包括PubMed、Embase、WebofScience、theCochraneLibrary等；中文数据库包括中国知网、万方数据知识服务平台、维普数据库、中国生物医学文献数据库等。同时在国际指南协作网（GuidelinesInternationalNetwork，GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）、苏格兰院际指南网络（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）、美国卫生保健研究与质量局（AgencyforHealthcareResearchandQuality，AHRQ）及指南中心（GuidelineCentral）等指南数据库检索国内外指南和专家共识，必要时追溯纳入文献的参考文献，并对关键证据进行补充检索。检索时间为各数据库建库至2026年6月。所有检索结果导入文献管理软件进行去重。最后由指南核心组和循证组共19名成员按照治疗、评估主题词和循证医学证据等级进行摘要筛选、全文筛选和资料提取；如存在分歧，通过核心组讨论解决。（六）证据等级与推荐意见形成1.证据等级和推荐强度：本指南在复旦大学循证医学中心指导下，按照国际指南制作要求规范工作流程，证据分级采用推荐分级的评估、制定与评价（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）系统，考虑研究设计、偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和报告偏倚等因素，将证据体质量分为高、中、低、极低4个等级

［9-10］

。推荐强度分为强推荐和条件推荐。强推荐表示专家组认为大多数目标人群在相应临床情境下可从该措施中明确获益，且获益明显超过风险和负担，临床实践中通常应予以采用。条件推荐表示该措施的获益与风险、证据质量、患者偏好、资源消耗或实施条件仍存在一定不确定性，需结合具体患者情况和医疗条件进行个体化判断。2.推荐意见形成：推荐意见的形成基于我国现有政策规范和已获取的国内外相关证据，利用GRADE证据到决策框架（evidencetodecisionframework，EtD），并综合考虑证据质量、获益与风险平衡、患者价值观与偏好、可及性、成本、临床可接受性和实施可行性等因素。对于缺乏直接研究证据但临床上显然必要、风险较低、符合基本医学原则和患者利益的实践措施，可采用良好实践声明（goodpracticestatement，GPS）形式呈现。采用德尔菲法解决分歧，以70%专家同意率为每条推荐意见通过的阈值。首轮投票结果显示，各推荐意见的专家同意率均超过70%，无需开展第二轮投票。二、推荐意见及说明本指南共涵盖9个临床问题，形成18个推荐意见。治疗方面包括治疗原则和初始诱导缓解方案、维持方案、复发治疗策略、合并胆道和输尿管梗阻的对症治疗；病情评估和管理包括随访策略、病情活动度和损伤评估、复发的定义和复发的危险因素。临床问题1：IgG4-RD的治疗原则和目标是什么？推荐意见1：IgG4-RD的治疗原则和目标为控制炎症、缓解症状和预防不可逆的器官损伤。（专家意见，GPS）推荐说明：IgG4-RD是累及多器官的慢性纤维炎性疾病

［11］

，若疾病活动未能及时控制，可逐渐进展为纤维化性病变，导致受累器官不可逆的结构损伤和功能丧失

［1］

。胰胆系统、肺、肾脏、腹膜后、主动脉及周围、垂体、硬脑膜等重要部位受累时应重视早期干预，控制炎症，缓解症状减轻器官损伤。本病治疗包括诱导缓解治疗及维持治疗两个阶段。对于绝大多数活动性患者，尤其是重要脏器受累、存在不可逆器官损伤风险者，应在确诊后尽早启动治疗

［2］

。临床问题2：初治活动性患者如何进行诱导缓解治疗？推荐意见2.1：对于初治活动性的IgG4-RD患者，尤其存在重要脏器受累的患者，推荐在诊断后尽早启动以GC为基础的诱导缓解治疗。（中等质量证据，强推荐）推荐说明：GC是目前IgG4-RD治疗的一线药物，特别是对于初治活动期患者，能够快速控制炎症和疾病活动，减少不可逆的器官损伤和纤维化。对于多数初治活动期患者，推荐应用中等剂量GC（0.5~0.8mg·kg

-1·d

-1泼尼松当量）作为诱导缓解的起始剂量

［12-14］

。特殊情况，如主动脉周围炎/腹膜后纤维化、肥厚性硬脑膜/硬脊膜炎等的患者，多项回顾性研究提示在诱导缓解期可应用大剂量GC（≥1mg·kg

-1·d

-1泼尼松当量）治疗；对于肥厚性硬脑膜炎患者，必要时可GC冲击治疗

［15-18］

。GC初始剂量通常维持2~4周，病情显著缓解后逐步减量，应结合疾病活动度、受累器官类型、复发风险、联合用药的强度以及GC的不良反应等调整减量速度。治疗过程中需监测GC的不良反应，如高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头坏死、消化性溃疡、感染等。对于存在复发风险的患者，建议联合IM或联合靶向B细胞的生物制剂治疗，以降低复发风险及GC累积用量。证据概述：一项多中心前瞻性研究显示，初治IgG4-RD患者接受中等剂量GC治疗，总缓解率为93.2%，其中完全缓解率为65.9%，未见无应答者，提示以中等剂量GC为基础的诱导治疗对多数患者具有良好的疗效

［12］

。一项随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）将IgG4-RD患者分为高剂量GC组（0.8~1.0mg·kg

-1·d

-1泼尼松）和中剂量组（0.5~0.6mg·kg

-1·d

-1泼尼松），12周和24周时2组缓解率分别为95%比95%和95%比80%，差异无统计学意义。高剂量方案在总的诱导缓解上并未显示出优于中等剂量，但在基线受累器官多、疾病活动度高的患者中可能具有一定潜在优势

［13］

。一项多中心回顾性研究对不同初始剂量GC进行分层分析发现，初始泼尼松0.40~0.49mg·kg

-1·d

-1、0.50~0.59mg·kg

-1·d

-1和0.60~0.69mg·kg

-1·d

-1

3个区间的复发率分别为23%、25%和18%；结论认为，为降低早期复发风险，初始泼尼松剂量宜控制在0.40~0.69mg·kg

-1·d

-1范围内，并避免过快减量。该结果支持中等剂量GC可作为多数初治患者的起始剂量

［14］

。对于IgG4-RD合并肥厚性硬脑膜炎，回顾性研究中在诱导缓解期可使用大剂量GC（泼尼松≥1mg·kg

-1·d

-1）

［15-16］

。对于合并腹膜后纤维化的患者，有小规模回顾性研究表明GC剂量可增加至泼尼松60mg/d

［17-18］

。推荐意见2.2：初治活动期存在复发危险因素的IgG4-RD患者，推荐GC联合传统IM治疗作为诱导缓解方案之一。（高质量证据，强推荐）推荐说明：综合高证据级别meta分析与多项RCT证据，应用GC联合IM进行诱导缓解治疗，不仅有助于提高缓解率，而且有助于降低复发风险和减少GC的累积用量，改善患者的长期预后与生活质量。因此，对于存在复发危险因素（如多器官受累、低补体血症、有过敏史等）的IgG4-RD患者

［19］

，初始治疗推荐GC联合IM。现有研究报道应用于治疗IgG4-RD的IM或改善病情抗风湿药（disease-modifyingantirheumaticdrugs，DMARDs）包括：吗替麦考酚酯（mycophenolatemofetil，MMF）、环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC/CTX）、硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）、来氟米特（leflunomide，LEF）、甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、艾拉莫德（iguratimod，IGU）、沙利度胺（thalidomide，THD）、雷公藤多苷（tripterygiumglycosides，TII）、羟氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）。然而上述药物多为队列研究数据，亦缺乏不同药物之间疗效差异的头对头研究，因此临床应用需结合患者的病情、受累器官和药物耐受情况而定。证据概述：一项2026年的系统综述与网状meta分析

［20］

评估了GC、DMARDs及其联合方案治疗IgG4-RD的疗效。共纳入34项观察性研究，4337例患者，随访时间3~240个月。结果显示：在总体缓解率方面，GC联合DMARDs效果最佳，累积排序曲线下面积（surfaceunderthecumulativerankingcurve，SUCRA）为82.9%；在降低复发率方面，GC联合DMARDs同样表现最优（SUCRA=83.5%），复发风险显著低于GC单药，相对风险（relativerisk，RR）为0.58，95%

CI为0.43~0.77。2023年的一项系统综述和meta分析对比了GC单药与GC联合传统IM的疗效与安全性。共纳入10项研究，906例患者，随访时间3~36个月，涉及的IM包括CTX、AZA、MMF等。结果显示：与联合治疗相比，GC单药的完全缓解率较低，

OR值为0.27（95%

CI：0.16~0.47，

P<0.0001），且复发风险升高（OR=2.97，95%

CI：1.91~4.62，

P<0.0001）。安全性方面，两组间的不良事件发生率（包括感染和糖尿病等）差异无统计学意义，提示联合IM并未显著增加不良反应

［21］

。一项比较GC单药与GC联合MMF诱导缓解治疗IgG4-RD的RCT研究显示

［22］

，12个月时联合组的持续缓解率为76.47%，显著优于GC单药组的51.42%（

P=0.011）。一项比较GC单药与GC联合LEF诱导缓解治疗的RCT研究显示

［23］

，联合组的复发率（18.2%）显著低于GC组（42.4%）（

P=0.032），且患者累积GC用量更少。一项评价GC联合THD与GC联合安慰剂的RCT研究

［24］

，GC在3个月内减停。随访12个月，GC联合THD组临床缓解率为75.8%，远高于GC联合安慰剂组的32.1%，且复发率（13.8%）较安慰剂组（67.8%）明显减低。推荐意见2.3：有重要脏器受累或存在复发危险因素的IgG4-RD患者，推荐靶向B细胞生物制剂［靶向分化簇（clusterofdifferentiation，CD）20或CD19的单克隆抗体］联合短疗程（<3个月）GC作为诱导缓解治疗方案之一；存在激素禁忌或不耐受时，推荐单用生物制剂。（高质量证据，强推荐）推荐说明：靶向B细胞生物制剂联合短疗程GC治疗可有效诱导缓解IgG4-RD患者的疾病活动，降低复发和减少GC累积量，推荐用于有重要脏器受累，存在复发危险因素患者的诱导缓解治疗。靶向B细胞的治疗需结合患者年龄、合并症、感染风险以及患者意愿、经济条件、药物可及性等因素综合考虑。目前循证证据较多的靶向B细胞生物制剂主要包括利妥昔单抗（rituximab，RTX）、伊奈利珠单抗（inebilizumab）和奥贝利单抗（obexelimab）。RTX是一种人鼠嵌合的靶向CD20的单克隆抗体，通过抗体依赖的细胞毒作用（antibody-dependentcell-mediatedcytotoxicity，ADCC）和补体依赖的细胞毒作用（complementdependentcytotoxicity，CDC）诱导凋亡机制清除B细胞。RTX可联合短疗程GC或单用，诱导缓解治疗的推荐剂量为每周375mg/m

2×4次或1000mg×2次、间隔14d，疗效与GC相当

［25-26］

。伊奈利珠单抗为靶向CD19的人源化、无岩藻糖基化的IgG1κ单克隆抗体，通过增强ADCC效应和巨噬细胞介导的吞噬作用清除CD19

+B细胞。该药是首个获批IgG4-RD适应证的靶向药物，分别在2025年4月和9月获得美国食品药品监督管理局和中国国家药品监督管理局批准

［27］

。在国际多中心随机双盲临床试验中，伊奈利珠单抗联合短疗程GC可有效缓解活动性IgG4-RD病情，诱导方案为第1天和第15天分别予300mg静脉输注，联合GC（12周内减停）

［27］

。奥贝利单抗是一种双靶点人源化单克隆抗体，通过协同结合CD19和IgG的Fc段低亲和力抑制性受体（FcfragmentofIgGreceptorⅡb，FcγRⅡb）抑制B细胞活性，非耗竭B细胞。诱导缓解剂量方案为250mg，皮下注射，每周1次。该药物联合短疗程GC能有效诱导缓解活动性IgG4-RD，较安慰剂显著降低疾病复发风险，并显著减少GC用量

［28］

。输注RTX和伊奈利珠单抗时应进行预处理，以减少输注反应和降低严重程度。RTX预处理措施可选择为：输注前口服对乙酰氨基酚650mg，静脉应用地塞米松5mg，肌肉注射盐酸苯海拉明20mg。伊奈利珠单抗预处理措施为（临床试验方案）：输注前口服对乙酰氨基酚650mg，静脉应用甲泼尼龙100mg，口服氯雷他定10mg。证据概述：一项系统综述和meta分析

［26］

评估了RTX的有效性及安全性，共纳入18项研究、374例患者，随访时间（23.4±16.3）个月，予RTX每周375mg/m

2×4次或1000mg/次×2次，间隔14d。结果证实RTX联合短疗程GC或单用均可有效获得疾病缓解并降低复发率。总缓解率为97.3%（95%

CI：94.7%~99.1%），完全缓解率为55.8%（95%

CI：39.6%~71.3%），总体复发率为16.9%（95%

CI：8.7%~27.1%）。安全性方面，不良事件发生率31.6%（95%

CI：16.7%~48.9%），严重不良事件发生率3.9%（95%

CI：0.8%~8.9%）。一项全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验（MITIGATE研究）评价了伊奈利珠单抗治疗IgG4-RD的疗效和安全性

［27］

。共纳入135例活动期（包括初治和复发）患者，1：1随机进入伊奈利珠单抗组或安慰剂组，分别于第1天、第15天、第26周各给予300mg静脉输注。两组均联合短疗程GC（随机前服用3~8周，随机后8周减停），随访52周。结果显示，伊奈利珠单抗组仅有7例（10%）出现至少1次复发，显著低于安慰剂组40例（60%），

HR值为0.13（95%

CI：0.06~0.28，

P<0.001）。52周时伊奈利珠单抗组中达到无复发、无治疗、完全缓解的患者比例显著高于安慰剂组（

OR=4.68，95%

CI：2.2~9.91，

P<0.001）。安全性方面，伊奈利珠单抗治疗未增加不良事件的总体发生率，然而，严重不良事件发生率高于安慰剂组［18%（12/67）比9%（6/68）］。因此临床应用时应充分权衡获益与风险，并加强对相关不良反应的监测和管理。一项全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验（INDIGO研究）

［28］

评价了奥贝利单抗治疗活动性IgG4-RD的有效性和安全性。共纳入194例患者，1：1随机进入奥贝利单抗或安慰剂组，两组均联合短疗程GC治疗（随机前服用3~6周，随机后8周减停），每周1次皮下注射奥贝利单抗（剂量250mg）或安慰剂，持续52周。结果显示，奥贝利单抗组需要挽救治疗的首次疾病复发时间显著长于安慰剂组（

HR=0.44，95%

CI：0.28~0.71，

P<0.001）；奥贝利单抗组26例（26.8%）复发，安慰剂组53例复发（54.6%）。奥贝利单抗在次要终点上均优于安慰剂组，包括完全缓解率（37.1%比19.6%，

P=0.005）和GC挽救治疗累积剂量（329.5mg比929.8mg，

P=0.004）。安全性方面，不良事件包括关节痛（奥贝利单抗组19.6%比安慰剂组11.3%）、过敏反应（16.5%比11.3%）和腹泻（11.3%比6.2%）。奥贝利单抗组严重不良事件发生率为10.3%，而安慰剂组为18.6%，提示该药物安全性良好。推荐意见2.4：对于无症状、仅累及少数或单个非重要脏器，且病情进展缓慢的IgG4-RD患者，建议可在密切随访下采用观察等待策略。（低质量证据，条件推荐）推荐说明：对于少数无症状、仅有浅表器官受累（如唾液腺、泪腺、淋巴结等），且病情无进展的患者，可采用观察等待策略。观察等待并非消极处理，而是在严密监测下的一种主动管理方式，包括定期临床评估、监测血清学指标、复查影像学等。若患者在随访过程中出现新发疾病相关症状/体征、影像学进展，则应及时启动治疗，避免延误病情。有限的证据显示，选择适合的患者，观察等待策略未导致疾病恶化，而且避免了不必要的GC暴露，降低了药物相关不良反应风险。该策略仅在少数轻症患者中具有合理性和可行性，且需强调个体化评估和密切随访的重要性，未来应开展高质量研究以明确观察等待策略的可行性和适用人群。证据概述：我国一项回顾性研究，共纳入622例患者，其中78例（12.5%）确诊后未予药物治疗，选择观察策略

［29］

。另一项队列研究提示52例IgG4-RD患者因无症状、合并糖尿病、恶性肿瘤病史或拒绝治疗而未接受治疗，其中5例（10%）出现疾病进展或新器官受累，其余大部分患者病情保持稳定

［30］

。2021年的一项回顾性队列研究总结了27例采用观察等待策略的IgG4-RD患者，其中8例（29.6%）出现病情加重。血清IgG4水平每升高1g/L（

OR=1.194，95%

CI：1.017~1.402）和过敏史（

OR=3.134，95%

CI：1.094~8.977，

P

 =0.033）是疾病恶化的相关因素

［31］

。2026年我国一项真实世界研究，纳入49例符合观察等待标准的患者，中位随访时间48个月。其中71.4%为头颈部局限型，63.3%为单器官受累。在49例患者中，25例选择观察等待，其余接受GC和IM治疗。随访期间，观察组复发率（42.4%）显著高于治疗组（8.3%）。因此选择观察等待策略的患者应在密切监测下进行

［32］

。临床问题3：IgG4-RD患者病情缓解后，如何选择维持治疗方案？总则：维持治疗应根据患者的脏器受累情况、疾病活动度和复发危险因素制定个体化方案。对于存在高复发风险的患者或复发后可能造成严重脏器损伤的患者推荐长期维持治疗。推荐意见3.1：IgG4-RD患者病情缓解后，推荐采用IM单药或联合小剂量GC作为维持治疗方案之一。（高质量证据，强推荐）推荐说明：IgG4-RD是容易复发的疾病，停药复发较常见，因此许多患者需要长期维持治疗。我国多中心、开放标签RCT显示，稳定期IgG4-RD患者IM联合或不联合小剂量GC（≤7.5mg/d泼尼松当量）维持治疗，复发率均较完全停药组明显减低。此外，多项RCT研究亦显示，GC联合IM维持治疗较单用GC维持治疗可减少复发风险。因此，推荐对于存在复发危险因素（如基线多器官受累、血清IgG4水平高、有复发史等）的IgG4-RD患者，采用IM单药或联合小剂量GC作为维持治疗，可减少复发，减低长期应用GC的累积用量，改善患者长期预后。证据概述：我国多中心、开放标签RCT（WInS研究）为IgG4-RD的维持策略提供了证据

［33］

。研究纳入146例经GC联合传统IM治疗后病情稳定至少1年的患者，以1∶1∶1随机分为3组：完全停药组、小剂量GC联合IM维持治疗组、IM单药维持治疗组。随访18个月，IM单药或联合小剂量GC复发率分别为14.2%（7/47）和12.2%（6/49），显著低于完全停药组52.1%（25/48）（

P<0.001）。此外，停药组患者的IgG4-RD应答指数（immunoglobulinG4-relateddiseaseresponderindex，IgG4-RDRI）、医师总体评估（physician′sglobalassessment，PGA）评分以及血清IgG4水平的上升程度均显著高于另外两组。该研究证实IM在维持治疗中的有效性。一项纳入69例患者的RCT研究

［22］

比较了GC单药与联合MMF的疗效，随访12个月，联合组复发率为20.59%，低于GC单药组40.00%（

P=0.059）。联合组复发时间为（8.57±2.75）个月，较GC单药组（5.78±2.61）个月延长（

P=0.045）。一项比较GC单药与GC联合LEF治疗的RCT研究

［23］

显示，联合LEF组患者的中位无复发缓解维持时间7.0个月，显著优于GC单药组的3.0个月（

P=0.002）。一项针对GC联合THD与GC联合安慰剂的RCT研究显示

［24］

，随访12个月，GC联合THD组的复发率为13.8%（4/29），较安慰剂组67.8%（19/28）显著降低。推荐意见3.2：IgG4-RD患者病情缓解后，建议单用靶向B细胞生物制剂（靶向CD20或CD19的单克隆抗体）作为维持治疗方案之一，治疗期间密切监测不良反应。（高质量证据，条件推荐）推荐说明：靶向B细胞生物制剂（靶向CD20或CD19的单克隆抗体）维持治疗可显著降低疾病复发率，目前在临床应用的靶向B细胞生物制剂主要包括RTX和伊奈利珠单抗。多项系统综述表明，诱导缓解后病情稳定的IgG4-RD患者采用RTX维持治疗可显著降低疾病复发率。RTX维持治疗的剂量和间隔尚无统一标准

［34-36］

，多采用每次375mg/m

2或1000mg/次，给药间隔多为6~9月重复使用，也可通过监测B细胞数量（B细胞>10个/μl）作为重复用药的参考依据。伊奈利珠单抗的RCT研究证实诱导缓解半年后再次予300mg治疗，能显著降低复发率，并实现无GC持续缓解。上述两种靶向B细胞生物制剂均存在感染等不良反应的风险，在长期使用中需要关注，应结合患者年龄、合并症、感染风险以及患者意愿、经济因素、药物可及性等因素综合考虑。此外，用药后注意监测免疫球蛋白水平，警惕严重低丙种球蛋白血症。感染风险高的患者建议注射疫苗或预防感染治疗。两种药物输注的预处理措施见诱导缓解部分。证据概述：一篇系统综述和meta分析纳入了18项研究

［26］

、共374例使用RTX的患者，在（23±16）个月的随访期间，RTX诱导治疗应答率、完全缓解率、复发率的合并估计值分别为97.3%、55.8%、16.9%，RTX维持治疗组的复发率显著低于非维持治疗组（2.8%比21.5%，

P<0.01），因此RTX维持治疗能显著降低复发率。另一项系统综述纳入了15项共1169例患者

［37］

，其中4项来自我国人群，研究发现，RTX维持治疗在降低复发率方面显著优于GC联合IM、GC单药、IM单药以及无RTX维持治疗者。然而，RTX长期治疗的不良反应仍值得关注，报道的不良事件率和严重不良事件率分别为31.6%（95%

CI：16.7%~48.9%）和3.9%（95%

CI：0.8%~8.9%）

［26］

。其他不良反应包括输液反应（8.5%）、低丙种球蛋白血症（2.2%）等。伊奈利珠单抗的MITIGATE研究

［27］

，接受伊奈利珠单抗维持治疗的患者在1年内的复发率（10%）显著低于对照组（60%）。奥贝利单抗的INDIGO研究

［28］

，奥贝利单抗组需要挽救治疗的首次疾病复发时间显著长于安慰剂组；复发率分别为26.8%和54.6%。（上述2项研究详见推荐意见2.3的证据概述）推荐意见3.3：IgG4-RD患者病情缓解后，若存在IM或靶向B细胞生物制剂使用禁忌或不耐受，建议小剂量GC（≤7.5mg/d泼尼松当量）作为维持治疗方案之一。长期应用需权衡利弊，并监测不良反应。（中等质量证据，条件推荐）推荐说明：小剂量GC是IgG4-RD患者维持治疗方案之一，能减少因停药导致的疾病复发。小剂量GC（≤7.5mg/d泼尼松当量）是平衡“预防复发”与“控制GC不良反应”的相对合理剂量区。这部分证据主要来源于自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis，AIP）的队列研究。维持治疗的方案应在减少疾病相关损伤与GC不良反应之间寻求平衡，以探索维持疾病稳定的GC剂量，最大程度地减少相关不良反应。联合IM或应用靶向B细胞生物制剂的患者，可尝试逐渐减停GC。2022年日本专家共识推荐将小剂量GC作为维持治疗的标准方案，并建议在GC减量过程中密切监测病情

［38］

。2023年Orozco-Gálvez等

［39］

发表的国际共识中将小剂量GC联合或不联合IM或生物制剂作为维持治疗方案。证据概述：一项纳入49例AIP患者的开放标签RCT显示，随访3年时，维持治疗组（泼尼松5.0~7.5mg/d，

n=30）复发率为23.3%（7/30），显著低于停药组的57.9%（11/19），差异有统计学意义（

P=0.011）

［40］

。一项多中心研究对复发患者的GC剂量进行了分析，发现63%的复发事件发生在泼尼松龙剂量减至<5mg/d的过程中或之后

［14］

。临床问题4：复发患者如何诱导缓解治疗？总则：对于疾病复发的IgG4-RD患者，需根据复发时病情严重程度及现有治疗方案，选择不同治疗策略。推荐意见4.1：对于停药后出现复发的IgG4-RD患者，推荐再次启动GC诱导治疗；如存在重要脏器受累或复发危险因素，推荐GC联合传统IM，或启动靶向B细胞生物制剂进行诱导缓解治疗。（中等质量证据，强推荐）推荐说明：多数IgG4-RD复发患者对GC的再诱导治疗反应良好（有效率超过90%）

［41］

，因此，当患者在停药阶段出现复发，建议再次启动GC诱导缓解治疗。如存在重要脏器受累或复发危险因素，可应用GC联合传统IM或短疗程GC联合靶向B细胞的生物制剂，或生物制剂单用。具体治疗参考推荐意见2.2及2.3。证据概述：一项针对我国AIP临床研究进行的回顾性分析和总结

［41］

，纳入26项研究，706例AIP患者，86%的患者血清IgG4水平升高，95.3%为1型AIP。269例接受GC治疗，随访时间为12~45个月，37例出现复发。95.8%复发患者再次接受了GC治疗，94.8%的患者获得了良好的缓解效果。推荐意见4.2：对于维持治疗阶段复发的IgG4-RD患者，建议结合复发病情严重程度及现有维持治疗方案，选择增加GC用量、GC联合传统IM，或启动靶向B细胞生物制剂进行诱导缓解治疗。（低质量证据，条件推荐）推荐说明：当复发累及重要脏器、出现多脏器同时复发或疾病活动度较高时，建议再次启动常规初始诱导剂量的GC，以迅速控制炎症，阻断不可逆的器官纤维化及功能丧失

［41］

。若患者仅出现轻度疾病活动，特别是仅有浅表脏器（如颌下腺、淋巴结等）轻度复发，适当调高当前的GC维持剂量或加强IM以控制病情。对于维持治疗期间复发（尤其多次复发）的患者，可升级维持治疗方案，即在调整GC的基础上联合IM，或使用靶向B细胞治疗，以最大程度降低后续再次复发的风险，并减少GC不良反应

［42］

。已有报道AZA、MMF、MTX、LEF、IGU、CTX等药物对复发的患者具有再次诱导缓解、降低远期复发的作用，但目前尚缺乏高质量循证证据

［23，43-45］

。对于复发的IgG4-RD患者，尤其在GC相对禁忌或不耐受、合并重要脏器受累、应用GC及联合传统IM治疗仍出现复发时，建议优先考虑B细胞清除治疗单药或联合短疗程GC。队列研究显示复发患者接受RTX治疗后可得到有效缓解，且RTX对IM应答不佳的患者仍有效

［35］

。然而，RTX所纳入的研究未区分初治与复发，亦未明确区分停药后复发抑或是治疗下复发

［26，37］

，未来应开展相应研究。抗CD19的伊奈利珠单抗联合短疗程GC被证实有效缓解复发患者病情并显著降低再复发风险，亦可作为复发患者的治疗选择

［27］

。此外，有小样本单臂临床试验、病例系列或个案报道提示阿巴西普、度普利尤单抗、托珠单抗、泰它西普或奥妥珠单抗可用于治疗IgG4-RD

［46-50］

。有个例报道CAR-T细胞疗法用于治疗复发难治IgG4-RD

［51］

。未来这些药物是否能够用于治疗疾病复发，需通过高质量临床研究提供更充分的依据。证据概述：一项回顾性针对IgG4相关肾病（immunoglobulinG4-relatedkidneydisease，IgG4-RKD）复发患者的研究

［42］

证实了“加量策略”的有效性：在8例小剂量GC维持期（泼尼松2.5~15.0mg/d）复发的患者中，有6例仅通过增加现有GC的剂量即成功获得再次临床缓解。一项回顾性单中心研究

［43］

，纳入17例复发或难治性IgG4-RD患者，原治疗基础上给予IGU治疗24周。结果显示：患者血清IgG4显著下降，RI从9.79降至3.57；24周时完全缓解率为14.3%，部分缓解率为78.6%。一项前瞻性单臂研究评估了RTX的疗效，共纳入30例活动性IgG4-RD，包括初治及复发患者，证实RTX单药可有效诱导疾病缓解，但未对复发患者进行亚组分析

［25］

。一项纳入15项研究共1169例患者的网状meta分析显示，RTX在降低复发率方面优于传统IM联合GC方案

［37］

。另一项系统评价和meta分析显示，RTX诱导治疗应答率、完全缓解率、复发率的合并估计值分别为97.3%、55.8%、16.9%，汇总Kaplan-Meier进一步证实RTX维持治疗可降低复发风险

［26］

。伊奈利珠单抗的MITIGATE研究亚组分析显示，对于复发患者，伊奈利珠单抗联合短疗程GC可维持疾病缓解，显著降低复发风险，且可显著增加52周时无复发无治疗药物完全缓解的患者比例

［27］

。临床问题5：IgG4-RD合并胆道和输尿管梗阻性病变如何进行介入治疗？总则：介入治疗在IgG4-RD患者中仅作为缓解症状、保护器官功能的辅助手段，不能替代免疫抑制治疗。推荐意见5.1：对存在胆道感染、短期内无法接受免疫抑制治疗或经免疫抑制治疗后胆汁淤积改善不佳的IgG4-RD患者，应通过影像学评估胆道梗阻性质；如梗阻可通过引流改善，可行内镜下胆道引流或经皮经肝胆道引流治疗。不建议对伴有梗阻性黄疸的患者常规进行胆道引流。（低质量证据，条件推荐）推荐说明：IgG4相关胰胆疾病常表现为梗阻性黄疸和肝功能异常。内镜下胆道引流术（endoscopicbiliarydrainage，EBD）和经皮经肝胆道引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）是缓解胆道梗阻的重要手段；然而，其在IgG4相关胰胆疾病中的应用必要性仍存在争议。对于大多数IgG4相关性胰胆疾病患者，GC可快速减轻胰腺和胆管壁的炎症与水肿，缓解胆管狭窄和胆汁淤积，是目前治疗的一线药物，治疗缓解率可达90%以上

［52-53］

。不同类型的IgG4相关胆管炎（IgG4-relatedsclerosingcholangitis，IgG4-SC）对介入治疗的获益存在差异，胆总管狭窄者较易从引流中获益，而弥漫性肝内胆管受累者引流效果有限。此外，EBD/PTCD操作可能导致胆道感染、胰腺炎等并发症，并存在支架闭塞、支架移位等风险。因此，不建议对伴有梗阻性黄疸的IgG4-RD患者常规进行胆道引流。对于已行EBD/PTCD的患者，术后需密切随访，根据病情缓解情况决定是否取出胆管支架

［54］

。需要警惕的是少数IgG4-SC病程中发展为恶性肿瘤，因此需密切随访

［55］

。若患者对GC反应持续不佳，需重新审视诊断，警惕误诊。证据概述：一项回顾性研究

［52］

纳入767例IgG4-SC患者，均应用GC治疗，其中55例行EBD，结果提示无论是否进行EBD，血清总胆红素和碱性磷酸酶水平均在GC治疗2周内恢复正常。2项回顾性研究，分别纳入55例IgG4-AIP患者

［56］

和69例IgG4-SC患者

［57］

，比较单独GC治疗和GC联合EBD，均实现临床改善，两组患者在免疫指标缓解、并发症发生率及复发率方面均差异无统计学意义。我国一项回顾性研究

［58］

纳入48例伴有梗阻性黄疸的AIP患者，其中GC治疗前行ERCP胆管支架置入25例，单独GC治疗23例，支架置入组治疗前胆红素水平更高，治疗4周后两组肝功能指标差异无统计学意义；单用GC组肝功能指标下降53%~81%，无患者发生感染或需要胆管支架置入。一项回顾性研究

［59］

纳入87例伴有明显梗阻性黄疸（总胆红素≥51μmol/L）的IgG4-AIP患者，其中GC治疗前行EBD引流48例，单独GC治疗39例，治疗后两组发生胆管炎的风险相似，中位随访41个月后，两组的缓解率及复发率无显著差异。另一项研究纳入28例IgG4-SC患者，GC组和GC联合胆道支架各14例

［60］

。治疗8周后两组碱性磷酸酶改善率分别为69.2%与61.5%，总胆红素改善率均为100.0%。GC有效改善肝功能损伤及黄疸，且与是否进行胆道引流无关。推荐意见5.2：对于IgG4相关腹膜后纤维化导致输尿管受压梗阻伴肾积水的患者，可选择介入治疗如输尿管支架或肾盂造瘘。梗阻解除后定期行影像学评估，与泌尿外科共同决定拔管时机。（低质量证据，条件推荐）推荐说明：IgG4相关腹膜后纤维化（IgG4-relatedretroperitonealfibrosis，IgG4-RPF）可累及腹主动脉周围和输尿管区域，压迫输尿管造成肾积水和肾损伤。因肾后性梗阻造成急性肾损伤的患者需启动紧急治疗干预

［2，61］

。IgG4-RPF治疗关键是应用GC或GC联合IM减少/消除腹膜后软组织占位，减轻输尿管压迫进而解除梗阻。介入治疗如输尿管支架或肾盂造瘘是快速解除梗阻和保护肾功能的辅助治疗手段。但是，需要指出介入治疗仅作为缓解梗阻的对症治疗手段，不能代替药物治疗。对于放置输尿管支架的IgG4-RPF患者，梗阻解除后需定期行影像学检查，与泌尿外科共同决策拔管时机。证据概述：以GC为基础的免疫抑制治疗是IgG4-RPF治疗的首选方案，介入治疗可作为快速缓解梗阻的手段之一，但缺乏探究在输尿管受压后肾积水的患者置入输尿管支架的最佳时机的研究。现有的研究主要为回顾性队列研究。一项我国的前瞻性队列研究纳入89例IgG4相关性主动脉周围炎患者，其中55例（61.8%）肾积水，31例（34.8%）置入输尿管支架。71%放置输尿管支架的患者在治疗中位随访6个月内可拔除

［62］

。另一项回顾性研究，25例IgG4-RPF患者中，9例（36%）存在不同程度肾积水，其中2例需行输尿管支架置入术

［63］

。伴有肾功能不全或基础状态较差的输尿管梗阻患者插管失败者，肾造瘘术或可成为选择之一

［64］

。临床问题6：如何制定IgG4-RD患者的随访策略？推荐意见6：建议对IgG4-RD患者依据受累脏器和疾病活动度进行风险分层，并根据治疗反应动态调整随访策略。对于新诊断或活动期患者，建议诱导缓解期每1~3个月随访1次；对于达到诱导缓解的患者，每3~6个月随访1次。对于停药患者，亦需要长期规律随访，尤其在停药后的最初6~12个月内应加强监测。（专家意见，GPS）推荐说明：IgG4-RD临床异质性显著且容易复发，制定基于风险分层的个体化随访策略是实现精准管理和预防不可逆器官损伤的关键。初始风险分层应根据患者受累脏器类型和基线疾病活动度设定。对于存在重要脏器受累（如胰胆管、肾脏、中枢神经系统等）及功能受损者，诱导缓解期应缩短随访间隔，实施更严格的监测。需要强调的是，对于存在胰腺不典型占位、腹膜后纤维化等表现，且未能获取明确病理学诊断的患者，治疗早期的密切随访（如治疗1个月内的影像学评估）尤为重要。此阶段评估不仅旨在观察疗效，更具有“诊断性治疗”验证与鉴别诊断的临床意义。若病灶对GC治疗反应不佳或持续进展，需高度警惕恶性肿瘤等其他疾病的可能，应及时终止“诊断性治疗”，尽早获取组织病理或进行多学科评估。新诊断或活动期患者处于疾病不稳定状态，诱导期需密切监测（每1~3个月），动态评估临床、血清学及影像学的改善情况，并严密监测治疗的不良反应。对于达到临床缓解的患者，随访间隔可适当延长（每3~6个月），重点评估疾病长期稳定性及指导药物减量。现有证据表明，IgG4-RD患者停药后的复发率显著高于持续治疗者

［32-33］

。因此，停药后仍需长期规律随访，特别是停药后的最初6~12个月内为复发高危期，应加强监测（每3个月1次），直至确认病情长期稳定。临床问题7：如何进行IgG4-RD患者疾病活动度评估和损伤评估？推荐意见7.1：推荐使用2018年版IgG4-RDRI作为标准化评估疾病活动度的工具，在基线及随访时使用该工具进行病情评估。（高质量证据，强推荐）推荐说明：IgG4-RD为多器官受累的疾病，病情活动度的评估无法依赖单一指标，而需要综合临床症状、影像学、血清学等多个维度进行判断。IgG4-RDRI是一种标准化的综合性评估工具，由国际专家工作组于2012年首次提出

［65］

，并于2018年完成验证优化

［66］

，是目前唯一经过国际多中心验证的综合性评估工具，可量化疾病整体活动度。该工具能够有效区分活动期与缓解期患者，对治疗反应敏感，可动态监测病情变化。证据概述：IgG4-RDRI的临床应用在多个研究中得到验证。2012年国际上首次提出IgG4-RDRI的概念和评分方法

［65］

。基于国际专家共识，制定了针对各器官系统活动性病变的0~4分评分规则，为疾病活动度的量化评估奠定了基础。2018年来自9个国家、26名研究者对RI评分进行了修订、优化和评价

［66］

，单个器官评分调整为0~3分，去除了血清IgG4水平，系统验证了信度和效度，证实其在不同国家和专业的医师间均具有高度的一致性，组内相关系数（intraclasscorrelationcoefficient，ICC）为0.89。通过纵向评估15例新发活动期患者，发现治疗后RI评分显著改善（平均变化10.5分，

P<0.001），证实RI对治疗反应具有良好的敏感性。推荐意见7.2：血清IgG4水平是监测IgG4-RD疾病活动度、预测复发及评估治疗应答的重要辅助工具，但不能作为判断病情或指导治疗的唯一指标。随诊过程中若IgG4水平进行性升高，需警惕疾病复发，应结合临床表现、影像学及其他血清学标志物进行综合评估。（中等质量证据，强推荐）推荐说明：血清IgG4水平在IgG4-RD随访中具有重要价值，但亦存在明确局限，不能作为判断病情或指导治疗的唯一指标，需结合临床整体评估。初治患者中，IgG4水平与疾病活动度及受累器官数量呈正相关；有效治疗后显著下降是评估初始治疗应答的良好指标，而基线高滴度或治疗后下降不明显者远期复发风险较高。随访期间，单次轻微波动临床意义有限，但持续进行性升高常为复发预警，此时虽不建议立即调整药物，但需缩短随访间隔、密切监测。对临床及影像学稳定的患者，仅单纯血清IgG4再升高，不宜立即加强免疫抑制治疗，但需加强随访。部分患者治疗后病情缓解而IgG4持续高于正常，呈“血清学活动而临床稳定”状态（serologicallyactiveclinicallyquiescent，SACQ），此时治疗调整应依据临床受累器官表现，无需因追求IgG4转阴导致过度治疗；若SACQ基础上IgG4显著升高，则需密切监测，警惕复发。证据概述：在疾病活动度监测方面，大样本前瞻性队列研究

［67］

证实血清IgG4水平与IgG4-RDRI呈正相关（

r=0.430，

P<0.001）；回顾性研究

［68］

显示，GC治疗4周血清IgG4水平下降率近50%，其下降速率和幅度可反映治疗应答情况。在复发预测方面，一项回顾性队列研究证实，治疗6个月时血清IgG4正常的患者复发风险显著降低（

HR=0.232，95%

CI：0.069~0.784，

P=0.019）

［69］

；另一回顾性研究显示，基线血清IgG4>2倍正常上限的患者复发率显著增高（42.9%比11.5%，

P=0.02）

［70］

。一项回顾性研究（

n=277）显示，单纯血清学再升高的患者中仅部分进展为临床复发，反映了血清学与临床不完全平行的现象

［71］

。一项回顾性队列研究，随诊期间SACQ患者与血清学和临床均稳定患者具有相似的复发率（16.8%比16.7%，

P=0.659），提示多数SACQ患者可长期保持临床稳定，但在SACQ状态下血清IgG4再度升高预示复发风险增加

［72］

。相似的研究表明，动态监测血清IgG4的变化对预测复发有帮助。连续两次检测（间隔约3个月）的IgG4比值若超过1.6（即升高>60%）可有效预测复发，此时对患者进行强化治疗，能使复发风险降低68.3%

［73］

。推荐意见7.3：推荐使用IgG4-RD损伤指数（damageindex，DI）对患者进行长期器官损伤的系统性评估。结合影像学及器官功能检查，评估疾病本身、治疗相关及并发症导致的不可逆损伤。（中等质量证据，强推荐）推荐说明：IgG4-RDDI是由中国IgG4-RD协作组制定，经多中心验证，量化IgG4-RD患者的不可逆器官损伤的评估量表。量表将损伤定义为持续超过6个月的不可逆改变。评估内容包括：疾病本身所致损伤、治疗相关损伤以及疾病相关并发症。该量表涵盖14项共39个条目，其中13项为疾病受累器官（包括神经系统、垂体、眼眶、泪腺/唾液腺、乳突/中耳、鼻/鼻窦、甲状腺、肺、心血管、腹膜后、胰腺、肝/胆道、肾脏），1项为其他（包括治疗相关损伤、受累器官部分或全部切除、新发肿瘤、心脑血管疾病等）。DI评分逐渐累积只增不减，具有良好的信效度。应用DI可对器官损伤进行量化评估，客观反映疾病本身以及疾病治疗相关的不可逆损伤。临床应用DI指数时应注意区分活动性炎症与陈旧性不可逆损伤，准确区分二者对避免过度治疗或延误治疗均具有重要意义。证据概述：关于损伤评估工具，中国IgG4-RD协作组（ChineseIgG4-RDConsortium，CIC）开发并验证了CICIgG4-RDDI，证实其具有良好的信度［ICC：0.69~0.70，肯德尔和谐系数（Kendall-Wcoefficientofconcordance，KW）：0.73~0.74］和效度［曲线下面积（areaunderthecurve，AUC）=0.88］

［74］

。一项基于前瞻性队列的研究对334例随访超过5年（其中99例随访10年）的患者应用DI进行评估，系统描述了IgG4-RD长期损伤的累积特点，发现胰腺损伤、GC相关并发症及新发恶性肿瘤是主要的损伤组成，并显示基线胰腺受累（

OR=2.11）及复发频率（

OR=1.40）是5年损伤累积的独立危险因素

［75］

。临床问题8：如何定义IgG4-RD疾病复发？推荐意见8：疾病复发是指在病情缓解后，出现新发或再发的、可归因于IgG4-RD的临床症状、体征、实验室指标和影像学变化。不能将单纯血清IgG4升高定义为复发。（中等质量证据，强推荐）推荐说明：目前国际上对IgG4-RD复