医院培训课件主动脉夹层的急救与护理

主动脉夹层的急救与护理识别·调控·护理·管理2026年10月主动脉夹层：心血管急危重症之首内膜撕裂形成真假双腔，48小时死亡率可达50%主动脉夹层是与时间赛跑的心血管急危重症定义主动脉内膜撕裂，血液经破口进入中膜，形成真假双腔并沿主动脉长轴扩展。年发病率3-6例/10万人中国城镇标化：2.78例/10万人每小时死亡率+1-2%每小时未经治疗的A型夹层48小时与7天死亡率约50%48小时7天可达70%猝死排名与增长趋势第三大心血管病因近十年增幅约32%，45-65岁增长最快分型决定策略：A升必开B降可药分型累及范围对应DeBakey分型治疗策略StanfordA型累及升主动脉Ⅰ型、Ⅱ型紧急开胸手术StanfordB型仅累及降主动脉Ⅲ型药物为主，复杂者行介入治疗分型直接关联治疗决策，Stanford分型是临床最常用的分型系统无论分型，均禁用溶栓剂及抗凝剂，这是不可逾越的红线分型与干预方式决定预后转归规范诊疗可将总体病死率降至10%以下分型识别与规范干预共同决定预后转归未手术A型48小时

50%A型手术住院期间

20–26%B型药物管理住院期间

10–11%撕裂样剧痛

起病即达高峰撕裂样剧痛——最具特征的首发信号性质突发撕裂样、刀割样持续性剧痛，起病即达高峰，常规镇痛药物难以缓解起病即达高峰镇痛难缓解部位累及升主动脉多位于胸骨后，累及降主动脉多位于肩胛间区及背部胸骨后肩胛间区迁移疼痛可随内膜撕裂范围延伸，向腹部、腰背部或下肢迁移向腹部向下肢评估疼痛VAS评分常≥7分，疼痛加重或部位迁移提示夹层进展VAS≥7分提示进展上肢血压差超20mmHg即高危体征不对称是主动脉夹层的重要提示血压不对称双侧上肢收缩压差大于20mmHg，提示主动脉弓分支受累20mmHg阈值休克样表现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷，但血压可能不降甚至升高心脏体征主动脉瓣区可闻及舒张期杂音，提示夹层累及主动脉根部脉搏异常单侧或双侧脉搏减弱或消失，下肢皮温降低高危病史未控制高血压、马凡综合征、二叶主动脉瓣畸形、妊娠急诊分诊：3分钟快速识别3分钟完成高危特征识别3至5分钟完成评估决策即刻符合任一项立即启动急诊绿色通道123评估三步1先问症状2再量体征3最后结合化验结果化验要点与警示数据D-二聚体大于500

需格外警惕，阴性可初步排除急性期夹层急诊首诊误诊率可达

38%，患者须安置于抢救单元，全程禁止自行活动黄金一小时：先控率压

再定分型先控心率血压再明确分型决定手术或介入策略60分钟——从患者进门到生命体征控制达标的黄金窗口期双靶目标2项心率60–80次/分收缩压100–120mmHg监测原则2项以数值高的那一侧为准兼顾脑、心、肾基础灌注控心率优先：β受体阻滞剂是基石<60次/分目标心率降至每分钟60次以下，减少主动脉壁搏动性剪切力控心率目标降低主动脉壁搏动性剪切力用药护理要点常用药物艾司洛尔（超短效，适用于合并哮喘者）、美托洛尔给药原则先建立静脉通路，使用注射泵精准给药监测要点每5分钟监测1次心率，避免心率低于每分钟45次停药指征出现喘息加重或二度及以上房室传导阻滞，立即停药并报告医生控血压：拒绝硝普钠单用控压目标：收缩压

100–120mmHg（心率达标基础上）禁止硝普钠单用可加重左室收缩与主动脉切应力仅可在β受体阻滞剂基础上联用静脉通路建于血压较低侧肢体建立两条通路留置针不小于20G联合用药乌拉地尔等血管扩张剂可作为联合选择血压波动大需及时调整镇痛镇静：稳定血压的隐形防线剧烈疼痛→交感激活→血压恶化镇痛时机与核心原则镇痛要早且充分，必要时按需联合镇静。疼痛缓解后血压往往更易控制，镇痛与降压同等重要。常用药物与观察要点吗啡、芬太尼静脉注射。密切观察呼吸与意识状态。护理实战：尿量是灌注晴雨表尿量是末端器官灌注的晴雨表，每小时尿量须大于30ml主动脉壁压力管理：杜绝一切增加主动脉壁压力的行为用力排便严格避免用力排便防止腹压骤升导致血压飙升剧烈咳嗽严格避免剧烈咳嗽必要时用手按压伤口两侧固定卧床休息绝对卧床休息减少活动，杜绝一切增加主动脉壁压力的行为动态预警：评分达标立即报告将关键指标量化管理，动态追踪病情变化合计

≥7分

为强烈警告信号，立即报告医生1单项记分直接记3分3分／项收缩压低于

90mmHg或呼吸过快2合计判读强烈警告信号合计≥7分判断为强烈警告信号立即报告医生3动态追踪加密评估频率每半小时一次报告同时加密评估频率持续动态追踪安全转运：人员设备双到位人员设备双到位，是安全转运的前提34.6%的急性主动脉综合征患者在转运途中死亡，基层首诊应先启动强化治疗人员配置2项人员配备至少

1名医生+1名护士经验要求护士须有

至少3年

急诊工作经验转运准备2项转运前准备确保

生命体征平稳，备齐急救药品与设备全程监测与接收医院保持沟通，持续监测

血压、心率、血氧饱和度术后护理：终身控压是生命线100-120mmHg收缩压术后首要任务60次/分心率维持目标引流液预警严密观察引流液持续超过每小时200ml警惕活动性出血五大并发症信号5项疼痛加剧心律失常呼吸困难肢体缺血尿量减少非药物镇痛冷敷避开胸部切口音乐疗法半卧位30至45度伤口护理：红肿热痛渗液早识别红肿热痛重点监测红、肿、热、痛、渗液红肿范围超过切口周围5cm需警惕感染渗液判断正常渗液淡红或淡黄、量少脓性渗液或鲜红持续渗血应立即通知医护人员无菌操作严格无菌操作碘伏由中心向外螺旋消毒，每遍更换棉签拆线护理拆线后1周内避免摩擦沾水，1周后可温水淋浴忌盆浴，保持干燥长期随访：与夹层的终身博弈控压目标目标血压：收缩压

<130mmHg、舒张压

<80mmHg马凡综合征患者收缩压宜

<120mmHg晨峰管理清晨

6至10点

为血压高峰与夹层高发时段醒后卧床

5至10分钟

再起身复查节奏术后

3个月、6个月

及

每年

行CTA或MRI评估支架位置与假腔血栓化复发