胸主动脉瘤介入治疗案例分析教学课件

医学专题教学胸主动脉瘤介入治疗案例分析TEVAR·适应证·技术路径·案例实战汇报人血管外科教学组日期2026年10月课程导览01认识TEVAR技术定义、发展沿革与临床价值02适应证与术前评估该做与不该做的边界03技术路径与操作要点标准术式与复杂解剖策略04典型案例实战四类真实病例的决策复盘05并发症与教学要点内漏防治与全程管理规范认识

TEVAR微创拆弹，重塑主动脉从开放手术到腔内修复的范式转变01TEVAR定义与核心原理通过外周血管穿刺，在主动脉腔内植入覆膜支架，完成对病变部位的隔绝与加固胸主动脉腔内修复术（ThoracicEndovascularAorticRepair）——从腔内隔绝病变、恢复真腔血流，以微创方式完成主动脉的加固与重建原理经股动脉等外周血管送入覆膜支架，从腔内封闭夹层破口或隔绝瘤腔恢复真腔血流，诱导假腔血栓形成与主动脉重塑特点仅需小切口，通常

3至5天

即可出院相较开胸手术显著降低截瘫与大出血风险定位最初用于不适合外科手术的患者，因结局优于开放手术现已成为胸降主动脉病变的首选疗法从开放手术到腔内修复一项关键试验数据的对比，奠定了TEVAR的临床地位从开放手术到腔内修复，关键试验数据奠定TEVAR临床地位TEVAR与开放手术生存率对比TEVAR发展节点1994年Dake等首次报道TEVAR治疗胸降主动脉瘤2005年获得正式批准对比开放手术输血需求22.7%vs93.7%平均手术时长154.2分vs303.3分适应证与术前评估选对病人，成功一半适应证把握与锚定区评估是决策核心02经典适应证梳理三类病变，分层把握TEVAR适应证边界StanfordB型主动脉夹层5项夹层破裂或破裂先兆濒临破裂难控性高血压和疼痛内脏或肢体缺血主动脉直径大于5cm或短期内迅速扩大主动脉周围渗出胸降主动脉瘤2项无症状·囊状动脉瘤无症状的退行性或创伤性动脉瘤、所有囊状动脉瘤均推荐腔内治疗有症状胸主动脉瘤所有有症状的胸主动脉瘤需紧急开放或腔内处理其他拓展病变2项穿透性主动脉溃疡创伤性主动脉损伤指南更新与新边界主动脉首次被提升至器官的系统性高度，指南更新呈现五大新边界界指南更新五大新边界器官定位主动脉首次被提升至系统性高度进行考量创伤推荐升级创伤性主动脉损伤的腔内治疗获更高级别推荐复杂夹层策略慢性B型夹层形成胸腹主动脉瘤，明确推荐分支或开窗支架技术壁间血肿放宽复杂B型壁间血肿（厚度超过20mm）腔内修复指征放宽，支架尺寸选择需更审慎，避免诱发新破口筛查理念转变从广泛筛查走向精准定位，推荐人群聚焦于65岁以上有吸烟史男性术前评估五要素术前评估是TEVAR的导航系统，绝非简单看片子术前评估五要素，缺一不可，是决定支架成败的先决条件5项破口位置与数量原发破口是主要封闭目标，距左锁骨下动脉开口小于

15mm

时需考虑烟囱技术或象鼻支架真假腔关系明确内脏动脉是否由真腔供血，若假腔压迫导致内脏缺血需同期或分期处理主动脉直径与形态近端锚定区直径是选架核心依据，弓部角度与锚定区钙化影响输送与释放分支血管受累左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉开口是否受累，决定是否需重建入路血管状态是否存在狭窄、闭塞、迂曲、血栓锚定区与入路参数解剖阈值是手术可行性的硬门槛支架直径设定为健康血管段直径的

110%至120%，通过径向支撑力实现紧密贴合全麻利于术中血压控制，椎管内麻醉因需全身肝素化应尽量避免评估项目要求标准近端锚定区直径小于

38mm近端锚定区长度至少

15mm（弓小弯侧测量）入路髂股动脉直径不小于

7mm支架过盈率10%

至

20%破口距左锁骨下动脉小于

15mm

需辅助技术技术路径与操作要点细节决定成败入路、寻真腔、造影、释放四步精解03标准TEVAR操作流程第1步入路选择入路选择首选股动脉，选择髂动脉口径好、无严重迂曲狭窄的一侧；腹股沟上斜切口术后恢复快、淋巴漏少，但操作稍复杂。第2步寻找真腔寻找真腔上行过程使用猪尾巴导管，利于导管在真腔走行；导管到达升主动脉后必须再次造影确认真腔位置，方可继续操作。第3步造影方法造影方法主动脉弓造影选左前斜位，椎动脉造影选正位；常用造影剂流量

20ml每秒，总量25至30ml。第4步支架释放支架释放过盈率控制在

10%至20%，兼顾密封性与血管损伤风险。复杂解剖的辅助技术当病变邻近弓部、锚定区不足时，辅助技术决定手术能否全腔内完成体外预开窗依术前测量在覆膜预定位置开窗，释放时使窗口对准分支动脉开口，是决定手术能否全腔内完成的关键辅助技术。体外预开窗根据术前精确测量，在体外释放或半释放移植物，于覆膜预定位置开窗后重新装载，释放时使窗口对准分支动脉开口。适应范围需要获得15mm健康锚定区，同时需遮挡弓部1至3个分支的病变技术演进由最初的Z2区逐步向Z1区甚至Z0区扩展，全腔内治疗弓部疾病逐步成为可能其他策略去分支技术、平行支架技术（烟囱技术）、分支支架技术绝对禁忌病变起始部到冠状动脉开口之间正常主动脉壁长度小于15mm中国原创器械突破胸腹主动脉瘤因累及四大关键分支，长期被视为血管外科禁区中的禁区95.89%技术成功率1.37%术后12个月全因死亡率97.56%内脏分支通畅率G-Branch四分支支架获批上市2025年11月创新构型两内嵌加两外翻预置通道出厂即集成四条预置通道传统开放手术对比切口胸腹联合切口逾40厘米缺血时限脏器缺血时限严苛至30分钟以内弓部支架已于2024年获批，共同构成覆盖全主动脉的国产解决方案典型案例实战真实病例，最有说服力巨大瘤体、高危脊髓、特殊合并症全覆盖04案例一

巨大瘤体拆弹极端解剖条件下的成功手术，源于三维重建与实时造影配合的个体化决策个体化植入策略是极端解剖条件下手术成功的核心概况病例概况89毫米动脉瘤直径伴随严重钙化与血管多向成角，属极重度范畴，破裂风险极高核心难点大口径导引导管在内推送与转向极为困难操作不当易划伤血管壁或导致硬化斑块脱落引发远端栓塞处理策略术前三维重建评估，术中实时造影引导支架直径设定为健康血管段直径的110%至120%精准界定近远端锚定区，避免覆盖重要分支开口多学科团队协作制定个体化植入策略案例二

脊髓保护策略随访显示瘤体完全封堵，支架形态良好，未出现神经功能损伤高危截瘫风险下，脊髓保护须前置化与系统化病例概况老年男性，半年前因腹主动脉瘤行支架手术，既往有截瘫病史，胸主动脉瘤半年内快速增至6cm风险判断再次手术需覆盖长段主动脉，可能影响脊髓供血的肋间动脉及侧支循环，脊髓缺血乃至截瘫风险显著增加01术前预防性引流放置脑脊液引流管，降低脊髓压力，增加血流灌注02术中精密调控实时监测并精细控制血压，给予大剂量激素冲击治疗03手术策略优化确保隔绝瘤体前提下，尽可能缩短支架覆盖长度案例三

特殊情境创新治疗优先于诊断，为高危操作创造安全条件冷凝集素病患者76岁男性，冷凝集素效价高达正常值

16384倍，传统手术需低温停跳，风险极高采用医师改良TEVAR，定制带有3个开窗和1个分支的支架，保留左锁骨下动脉与椎动脉血流术后出现短暂内漏，经药物治疗后

3个月随访动脉瘤稳定，内漏自愈肉瘤侵袭主动脉患者48岁男性，后纵隔肿瘤侵袭胸主动脉伴多发骨转移策略：先以

TEVAR置入覆膜支架保护主动脉，再行穿刺活检确诊，最后化疗双重价值：降低活检相关破裂风险，同时阻断肿瘤血供案例四

杂交分期修复64岁男性，合并高血压、血脂异常与慢阻肺；弓部与降主动脉巨大动脉瘤，瘤体内充满血栓64岁年龄与背景男性，合并高血压、血脂异常与慢阻肺8×9cm主动脉弓部动脉瘤10×9cm降主动脉膨大瘤体内充满血栓为何分期单一手术创伤大、风险高单纯TEVAR因弓部缺乏足够锚定区而束手无策两阶段方案第一阶段：全主动脉弓替换加传统象鼻支架置入，预留支架为下一步做准备第二阶段：待患者恢复后经股动脉穿刺，以象鼻支架为近端锚定区释放覆膜支架，隔绝降主动脉瘤术后造影证实支架形态良好、无内漏；患者曾经历癫痫与呼吸并发症，提示基础病多的患者术后仍须警惕神经系统与呼吸系统风险。并发症与教学要点严于术前，勤于术后内漏防治与全程管理是安全底线05内漏分型与处理策略内漏是TEVAR术后最常见的并发症，弓部分支与生理弯曲使近端内漏处理尤为棘手29例3.4%一组29例近端内漏治疗数据显示，院内总死亡率为3.4%，强调根据患者具体状况个体化选择术式明确分型是前提，个体化术式选择是内漏处理的核心分型要点I型近端或远端锚定区渗漏，因支架与动脉壁贴合不良导致，需紧急干预II型分支血管反流，可能自发血栓形成，持续存在需栓塞治疗处理选择近端锚定区足够可采用

Cuff术锚定区不足且合并心脏与弓部病变外科手术可获得满意疗效高龄不能耐受手术复合手术可获得满意的近中期临床疗效脊髓缺血防治要点脊髓缺血发生率约4%，是长段覆盖主动脉时最需警惕的并发症管理理念：严于术前，精于术中，勤于术后核心防治措施4项血压与心率控制严格的血压与心率控制贯穿全程，避免围术期低血压导致脊髓灌注不足脑脊液引流预防性脑脊液引流，降低脊髓压力支架锚定区规划精细规划支架锚定区，尽可能保留重要肋间动脉与分支血管高危患者保护预案高危患者术前即启动保护预案，将措施前置化、系统化需同步鉴别的术后问题3项术后植入后综合征表现为发热、局部疼痛支架感染罕见但严重，需抗生素治疗或取出移植物急性肾损伤与造影剂负荷相关，需监测肾功能术后随访策略即使瘤囊稳定，终身监测仍不可省略关键时间节点术后30天首次随访，评估移植物位置稳定性与早期内漏，CTA

为首选术后6个月判断瘤囊重构趋势，显著回缩达

10mm

者可考虑延长监测间隔每年至少1次监测迟发性并发症，如金属疲劳、覆膜退化或锚定区扩张影像手段选择3项CTA评估内漏与支架结构的金标准超声造影对

II型内漏敏感度高且无辐射磁共振适用于肾功能不全患者，但受金属伪影限制疗效判断5mm瘤囊回缩

5mm以上为治疗有效标志持续扩张提示失败需干预教学要点与主动脉分区分区是锚定区定位与术式选择的共同语言，也是介入教学的基础坐标分区是锚定区定位与术式选择的共同语言，也是介入教学的基础坐标TEVAR教学四大模块与主动脉分区工具术前精准评估CTA