结肠脾曲癌的最佳择期结肠切除术式是什么

结肠脾曲癌最佳择期结肠切除术式争议·解剖·循证·决策专题汇报汇报人结直肠外科团队日期2026年10月内容导览01争议缘起脾曲癌的特殊性与术式争议由来02解剖溯源双向血供与淋巴引流决定术式逻辑03术式比较三大主流术式的循证证据横向对比04技术落地脾曲游离入路与淋巴结清扫规范05决策收束个体化术式选择路径与未来方向争议缘起脾曲虽小，争议最大发病率低、分期晚、梗阻多，术式选择至今无共识01发病率低却预后更差脾曲的定义起源于左1/3横结肠至上1/3降结肠的腺癌关键特征发病率仅占左半结肠癌的2%~8%，属少见部位分期常分期较晚，更易发生急性肠梗阻预后肠梗阻发生率、术后并发症发生率更高，长期生存率更差术式之争因何而起位置特殊，争议最大双向供血与双向淋巴，是脾曲术式争议的解剖根源解剖与循证困局脾曲可同时接受中结肠血管及左结肠血管双重供血淋巴回流双向，可同时流向肠系膜上血管及肠系膜下血管周围较高的血管变异率，带来对支配血管及主要淋巴回流方向判断的不确定性淋巴结转移分布研究病例数较少，手术方式及清扫范围难以形成共识双重供血双向淋巴高变异率循证不足解剖溯源双向血供，双向淋巴解剖的复杂性，正是术式分歧的根源02从胚胎学看脾曲游离理解Toldt间隙，是脾曲无血游离的钥匙胚胎发育：天然平面的由来胚胎期肠管以肠系膜上动脉为中心旋转，降结肠背侧系膜与后腹膜下筋膜融合左侧Toldt间隙是游离降结肠、脾曲及其系膜的天然外科平面头侧界胰体尾下缘外侧界左结肠旁沟腹膜反折尾侧界骶骨岬沿此间隙分离，可保留结肠系膜完整性，实现基本无血操作双重血供下的变异陷阱血管变异率高，是支配血管判断困难的主要根源临床要点副中结肠动脉即迷走的副左结肠动脉，亚洲人群出现比例较高副左结肠动脉可来源于肠系膜上动脉，也可来源于腹腔动脉干手术需将胰体向头侧翻起，才能清扫到副左结肠动脉根部双向淋巴引流怎么扫淋巴回流与主淋巴结转移方向皆双向，清扫须兼顾肠旁、中间及主淋巴结三重范围解剖基础脾曲属后肠来源器官，淋巴回流双向、主淋巴结转移方向亦双向主淋巴结位于肠系膜上血管或肠系膜下动脉周围清扫规则日本结直肠癌诊疗规约：支配动脉为肿瘤区域动脉或距肿瘤

10cm

以内的动脉两侧动脉距肿瘤均大于10cm时，取更靠近的一支为支配动脉需清扫肿瘤及支配血管区域的肠旁、中间及主淋巴结术式比较三种术式，同一终点长期生存无差异，选择取决于肿瘤与解剖03三大主流术式一览术式切除范围适应情况脾曲节段切除术脾曲附近约10cm肠管首选，精准切除左半结肠切除术脾曲加降结肠加部分乙状结肠肿瘤较大或侵犯降结肠扩大右半结肠切除术范围更大，含横结肠肿瘤偏横结肠或淋巴转移偏肠系膜上动脉三大术式均获2026年CSCO指南推荐；选择取决于肿瘤大小、位置、分期及患者身体状况脾曲节段切除精准首选创伤与根治可以兼得脾曲节段切除作为精准首选，在保证肿瘤学效果的同时实现微创与根治的平衡。10cm切除脾曲附近肠管双向淋巴结清扫方向肠系膜上、下动脉根部清扫范围三条优势要点创伤小、恢复快、术后并发症少长期生存率与扩大手术相当对医生技术要求高，大型医院结直肠外科可熟练开展扩大切除的适用边界左半结肠切除术切除整个左半结肠，即脾曲加降结肠加部分乙状结肠清扫范围更大，适合中晚期患者注意保护左侧输尿管，游离脾曲时避免脾损伤扩大右半结肠切除术切除范围更大，创伤相对较大适合肿瘤偏向横结肠，或淋巴转移主要朝肠系膜上动脉方向者扩大切除有明确边界，不可滥用VS长期生存无显著差异三种术式，同一终点三种术式肿瘤学结局相当研究证据研究来源2025年《外科年鉴》国际多中心研究，纳入

5918例

患者术式对比脾曲节段切除、左半结肠切除、扩大右半结肠切除三种术式长期生存率无差异决策依据术式选择应依据肿瘤大小、位置、分期及患者身体状况个体化决策结论无需纠结哪一术式更优，而应选择最适合患者的方案节段与扩大切除的对照指标LC组（42例）RC组（48例）并发症率16.67%18.75%R0切除率无差异无差异术中出血量、淋巴结清扫数无差异无差异平均生存期、1及3年生存率较低较高RC组平均生存期及1、3年生存率高于LC组，差异有统计学意义（P=0.038、0.014）术前确定淋巴结回流路径和肿瘤血供评估，利于选择合适术式成都市第七人民医院回顾性研究，共90例（2010.10至2012.10）技术落地游离到位，吻合无忧入路选择与淋巴结清扫，决定手术质量04脾曲游离的三大入路四种入路纵向排列，中间入路以高亮标注突出优势外侧入路最常用，但结肠、脾、胰尾损伤及出血发生率较高中间入路更易进入左Toldt间隙，便于辨别输尿管层次、清扫253组淋巴结、结扎肠系膜下动脉或左结肠动脉前方入路经胃结肠韧带进入小网膜囊改良三路包抄多入路会师，充分松解脾曲淋巴结清扫的规范边界“合理规范的清扫与足量淋巴结剪取，是精确分期的依据”清扫范围3站肠旁淋巴结最先受累的引流站清扫起点中间淋巴结沿主干血管分布的中间站过渡清扫区主淋巴结血管根部淋巴结清扫终点规规范边界切除范围切除

5~7cm

以上肠管并清扫支配血管根部淋巴结标本剪取每例根治术后标本至少剪取

12枚

淋巴结游离要求充分游离结肠，满足足够切缘和两侧供血血管根部结扎腹腔镜脾曲游离可行腹腔镜脾曲游离安全可行，技术路径成熟可复制20例腹腔镜左半结肠切除术（2013.6至2014.6）。180±30min平均手术时间90±60ml术中出血量25.0±2.3cm切除肠管长度16.0±3.6枚平均检出淋巴结3.0±1.5天术后肛门排气13.0±3.5天平均住院无围手术期死亡1例术后第10天吻合口瘘，经双套管冲洗引流后痊愈游离到位吻合无忧游离到位，吻合无忧充分游离，保障无张力吻合完全脾曲游离28cm平均长度增益远超部分游离的

11cm更广泛的游离带来更广的淋巴结清扫范围部分游离11cm平均长度增益游离范围相对局限对应淋巴结清扫范围较窄唯一随机对照研究吻合口漏发生率17.9%降至9.6%P=0.04代价：手术时间延长约

30

分钟中转开腹率和总体死亡率未见显著差异VS决策收束没有最好，只有最合适以解剖与分期为锚，走向个体化精准决策05以解剖与分期为锚没有最好，只有最合适脾曲节段切除可作为首选，扩大切除保留给相应适应症患者决策依据01路径术前明确淋巴结回流路径和肿瘤血供评估02术式依据肿瘤位置、分期、血管变异及淋巴引流方向，个体化选择术式03原则优先选择能满足足够切缘和支配血管根部结扎的术式核心结论脾曲节段切除可作为首选扩大切除保留给相应适应症患者走向精准决策的未来三维重建术前锁定血管变异CT血管造影清晰呈现血管走行淋巴结荧光显像实时导航清扫范围KawaiKCT三维坐标系统：以脾门、左肾门与Tr