结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南

2026年结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2025）解读精准诊疗·综合治疗·全程管理指南制定中国医师协会外科医师分会等11家学术组织指南解读导览01指南概览与临床意义版本沿革与肝转移流行病学、预后数据02诊断随访与预防影像诊断、基因检测、随访规范与预防策略03MDT与手术治疗MDT模式、可切除性评估、手术及毁损治疗04药物治疗与精准分层新辅助辅助治疗、分子分型、靶向与免疫治疗05综合治疗与展望综合治疗模式、前沿进展与临床实践要点CHAPTER指南概览与临床意义肝转移是结直肠癌治疗的重点与难点从版本沿革到预后数据，理解指南更新的临床价值01V2025指南版本沿革与亮点2008年《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》首发2025年第7次修订制定机构11家国家级学术组织联合制定资助背景国家卫生健康委员会四大慢病重大专项资助2025版更新范围诊断随访预防MDT作用手术等毁损治疗新辅助和辅助治疗综合治疗核心亮点精准治疗基于基因分子分型，尤其推荐dMMR和MSI-H患者行免疫检查点抑制剂治疗局部治疗手段新增肝移植、钇-90微球选择性内放射治疗等肝转移的流行病学现状肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官15%~25%确诊时合并肝转移确诊即转移结直肠癌患者15%~25%根治术后发生肝转移术后复发原发灶根治术后80%~90%初始无法根治性切除其中绝大多数肝转移灶约50%病程中会出现肝转移肝脏经门静脉系统成为血行转移的第一站。最主要的死亡原因之一肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因之一。生存预后的巨大鸿沟患者状态中位生存期5年生存率未经治疗6.9个月低于5%无法切除未见披露低于5%肝转移灶完全切除或达到NED35~60个月40%~57%部分初始无法根治的患者，经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态能否实现根治性切除，是决定患者生存的关键分水岭CHAPTER诊断随访与预防精准诊断是精准治疗的前提影像、基因检测与随访规范的系统梳理02肝转移的定义与诊断常规区分两类肝转移，便于制定不同的诊疗策略确诊时诊断常规三步：标志物检测→病灶活检→术中探查厘清肝转移分类定义，梳理确诊时的诊断路径，为后续精准诊疗建立分类基础同时性肝转移结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移异时性肝转移结直肠癌根治术后发生的肝转移确诊时诊断常规1检测血清肿瘤标志物检测

CEA、CA19-9

等，结合影像学检查2肝脏病灶活检肝脏病灶活检，明确病理性质3术中探查肝脏手术中探查肝脏，对可疑结节进一步处理影像诊断与术中探查“以影像与术中探查双路径锁定病灶”分层诊断推荐4项1a类证据·A级推荐超声或CT高度怀疑但不能确诊时，可加行AFP、肝脏超声造影和MRI增强2a类证据·B级推荐肝胆特异性造影剂增强MRI对小于1厘米微小病灶准确率更高2a类证据·B级推荐PET-CT或PET-MRI不作常规推荐，病情需要时酌情应用术中探查不可省略手术中必须常规探查肝脏，可疑结节行术中超声，必要时同步切除或活检（3a类证据，B级推荐）随访规范与监测频率分层随访，全程监测血清学与体格检查术后每

3~6个月

询问病史、体格检查、肝脏超声并检测CEA、CA19-9等，持续2年；之后每6个月一次直至满5年，5年后每年一次（1a类证据，A级推荐）影像学监测II期和III期患者，每年行胸腹盆腔CT增强检查，共3~5年，之后每1~2年一次（1b类证据，A级推荐）结肠镜随访术后1年内完成，无异常者第3年复查，之后每5年一次；发病年龄小于50岁或Lynch综合征患者适当增加频率NED后监测肝转移灶达到NED后，仍需行血清及影像学检查等持续监测相关基因检测推荐检测项目适用人群临床价值证据等级MMR和MSI检测所有结直肠癌患者指导免疫检查点抑制剂应用1a类，A级推荐RAS检测KRAS第2、3、4外显子+NRAS第2、3、4外显子预测抗EGFR治疗有效性1a类，A级推荐BRAF检测V600E突变预后评估和疗效预测1b类，A级推荐HER2检测标准治疗失败的转移性结直肠癌后线治疗决策依据2b类，B级推荐液态活检无法获取肿瘤组织者替代组织检测的补充手段2b类，B级推荐肝转移的预防策略全程新辅助治疗（TNT）将术后辅助化疗提至术前，是局部进展期直肠癌降低远处转移的关键策略无转移结直肠癌患者术后3~6个月辅助化疗，可选FOLFOX、CapeOX、5-FU联合LV或卡培他滨单药1a类证据A级推荐pMMR、MSS、MSI-L的II期患者无复发转移高危因素者建议临床观察和随访，或氟尿嘧啶单药治疗1b类证据A级推荐高危II期患者应予以辅助化疗，方案参照III期患者2a类证据B级推荐CHAPTERMDT与手术治疗MDT是综合治疗的中枢可切除性评估与手术及毁损治疗的关键决策03MDT模式与核心作用建议结直肠癌肝转移患者进入MDT治疗模式MDT团队由外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等专家共同组成，是综合外科参与MDT团队肿瘤内科参与MDT团队放疗科参与MDT团队影像科参与MDT团队病理科参与MDT团队核心作用：共同制定个体化方案，确保治疗决策的科学性与全面性动态评估：在治疗全程每2~3个月重新评估患者反应，及时调整策略资源整合：协调局部治疗（手术、消融）与系统治疗（化疗、免疫）的序贯应用可切除性评估与治疗目标R0切除与足够肝体积是手术决策的基石R0切除影像学评估评估转移灶能否通过手术完全切除保留肝体积保留足够功能性肝体积完全切除评估肝体积剩余肝脏体积需维持标准肝体积的30%~40%肝硬化患者需达到40%以上功能性肝体积保护切缘距离距离要求切缘距离肿瘤需达到1厘米以上切缘阴性保证切缘阴性以降低局部复发风险切缘1cm以上手术切除的适应证与方式手术切除是目前可能实现根治的核心手段初始可切除转移灶数量少、位置好、剩余肝体积充足者可直接手术术前评估充分评估剩余肝体积与切缘，保证术后肝功能代偿手术方式包括肝转移灶切除、原发灶与转移灶同步或分期切除术后辅助辅以化疗或靶向治疗，进一步降低复发风险毁损治疗与局部新手段消融治疗射频消融与微波消融微创、精准、可重复适用于不宜手术或数量较少的转移灶手术导航技术术中高频超声可检出小于

5毫米

的微小转移灶ICG荧光导航提高

R0切除率局部治疗新手段V2025新增

肝移植、钇-90微球

选择性内放射治疗等局部治疗手段CHAPTER药物治疗与精准分层基于分子分型的精准治疗新辅助辅助治疗、靶向与免疫治疗的循证推荐04dMMR与MSI-H患者免疫治疗排除禁忌证后，首选免疫检查点抑制剂治疗治可选方案与适用场景可选方案帕博利珠单抗等PD-1单抗，或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（PD-1联合CTLA-4）适用场景确诊时合并肝转移及根治术后发生肝转移的新辅助治疗，均推荐免疫检查点抑制剂临床获益免疫治疗可提高疾病控制率和转化切除率，作为一线首选循循证依据CheckMate8HW研究验证联合治疗优势12个月、24个月、36个月

无进展生存率均显著优于单药治疗联合治疗组无进展生存率持续领先单药治疗，支持联合方案作为优选pMMR与MSS患者治疗策略“动态评估贯穿全程，把握手术与局部毁损时机。”分场景制定治疗路径，动态评估局部治疗时机场景一原发灶存在出血、梗阻或穿孔先行切除原发灶，继而系统性化疗或加用肝动脉灌注化疗，可联合分子靶向治疗1b类证据·A级推荐场景二原发灶无出血、梗阻及穿孔行系统性化疗或加用肝动脉灌注化疗，可联用分子靶向治疗1c类证据·B级推荐评动态评估与治疗调整评估每6~8周行肝脏超声和CT增强评估，重大决策建议MRI增强检查序贯局部晚期直肠癌合并同时性肝转移：长程同步放化疗序贯治疗，或短程放疗联合化疗与靶向治疗手术转移灶可切除或有望NED时手术或局部毁损，否则继续综合治疗VS分子靶向药物治疗约3%患者使用西妥昔单抗时出现严重输液反应，需高度警惕RAS基因状态决定靶向药物选择——野生型与突变型治疗路径截然不同RAS野生型：可选西妥昔单抗RAS突变型：西妥昔单抗不提高疗效01靶向药物西妥昔单抗仅对RAS野生型患者有效可联合FOLFOX或FOLFIRI方案RAS突变型不提高疗效02靶向药物贝伐珠单抗一线及二线治疗均有效3b类证据，B级推荐治疗后手术宜在末次用药后6~8周进行03指南新增精准靶点注释KRASG12C突变型晚期肠癌：新增国产KRASG12C抑制剂注释POLE或POLD1致病突变患者：可考虑PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂辅助治疗与维持治疗NED后需继续辅助化疗或靶向治疗以延缓复发，疗程6个月与12个月尚存争议辅助治疗与维持治疗要点维持治疗新增

5-FU联合LV

或

卡培他滨联合西妥昔单抗。对氟尿嘧啶类药物不耐受者，可考虑

雷替曲塞（2b类证据，B级推荐）。肝转移发生前12个月内使用奥沙利铂为基础化疗辅助治疗者，采用相应二线方案。辅助治疗的疗程与方案选择需结合患者耐受性与复发风险。CHAPTER综合治疗与展望综合治疗决定长期生存治疗模式整合与前沿研究带来的新希望05三种综合治疗模式“全身治疗与局部治疗的协同是提高疗效的关键”三种模式均由

MDT

共同讨论决定手术优先模式原发灶和肝转移灶均可切除者直接手术并辅以药物治疗转化治疗模式初始不可切除者先以化疗联合靶向治疗缩小肿瘤，争取降期后手术姑息治疗模式确实无法切除者通过药物、放疗、介入等控制肿瘤、缓解症状、提高生活质量前沿研究进展基础研究突破与临床指南更新共同推动精准治疗研SPP1阳性肿瘤相关巨噬细胞：北京大学人民医院团队锁定其为肝转移灶免疫逃逸的关键驱动因素，提出靶向该细胞群的联合治疗新策略H3K18la-TROP2反馈循环：中山大学肿瘤防治中心发现其驱动结直肠癌肝转移，老药吖啶黄可抑制转移进展免疫治疗进展：纳武利尤单抗联合伊匹木单抗用于MSI-H及dMMR患者获高级别推荐指南2025CSCO指南更新：3厘米以下可切除肝转移灶推荐介入或热消融，疗效与手术