早期胃癌的内镜下诊治体会

消化内镜·临床实践早期胃癌的内镜下诊治体会从早诊困境到微创根治的临床实践2026年10月诊治路径总览01早诊之困中国胃癌早诊率现状与筛查策略02精准识癌内镜诊断技术与浸润深度判断03微创除癌ESD与EMR适应证及操作规范04安全护航并发症防治与术后管理05经验升华临床体会与未来方向早诊之困发现早癌，比切除早癌更难中国胃癌早诊率不足20%，提升早诊能力是核心课题01中国胃癌负担与早诊差距中国胃癌负担沉重，早诊率与日韩差距突出疾病负担108万例2020年全球胃癌新发约108万例，中国占43.9%36万例·死亡26万2022年中国新增约36万例，死亡约26万例，居癌症相关死亡第三位早诊差距超90%vs9.1%至40%早期胃癌经内镜微创治疗5年生存率超90%，晚期降至9.1%至40%不足20%vs50%至70%中国早期胃癌诊断率不足20%，日韩达50%至70%，差距突出早诊率低的三重困境约80%的早期胃癌几乎没有任何症状早期胃癌症状隐匿，多数患者确诊时已处于中晚期，早诊率亟待提升症状隐匿80%早期胃癌几乎无症状20%症状轻微且不典型就诊延迟70%患者出现症状后才就医确诊时Ⅲ期与Ⅳ期比例超过半数依从性低患者对筛查认知不足依从性低导致早诊率难以提升早诊率低的三重困境约80%的早期胃癌几乎没有任何症状三重困境症状隐匿、就诊延迟、依从性低，共同构成胃癌早诊率偏低的核心障碍症状隐匿2项约

80%

早期胃癌几乎无症状症状缺如，难以触发就诊其余

20%

症状轻微且不典型易被忽视或误判为普通不适就诊延迟2项约

70%

患者出现症状后才就医多半未参与主动筛查确诊时Ⅲ期与Ⅳ期比例超过半数晚期占比较高，预后不佳依从性低2项高危人群内镜筛查依从率仅35.8%主动参与者有限早筛率不足10%整体筛查覆盖仍待提高筛查策略与随访路径高危人群界定40岁以上，且符合以下任一项：高发地区幽门螺杆菌感染癌前疾病一级亲属胃癌史高风险饮食第3个月术后随访复查胃镜短期复查内镜切除术后早期评估第6个月术后随访复查胃镜中期复查内镜切除术后持续监测第12个月术后随访复查胃镜年度复查内镜切除术后长期随访精准识癌看清边界与微结构，是精准诊断的起点白光内镜、放大内镜与窄带成像的联合应用02三种内镜诊断效能对比白光内镜灵敏度高但特异度偏低，联合窄带成像后特异度提升至87.2%检查方法灵敏度特异度正确率白光内镜99.1%70.9%97.1%放大内镜98.8%81.4%97.6%放大内镜联合窄带成像98.6%87.2%97.8%联合窄带成像后特异度提升至

87.2%放大NBI诊断逻辑三要素判定微血管形态微表面结构病变边界线诊断效能70.5%总体敏感性88.6%特异性幽门螺杆菌状态下敏感性当前感染86.7%既往感染71.0%未感染50.0%浸润深度判断要点白光内镜联合放大窄带成像可建立浸润深度预测模型，提高深度判断准确性；内镜判断为初筛结论，最终确诊仍依赖病理活检置信度高置信度病变78.1%敏感性高置信度病变97.7%特异性诊断把握度与结论可靠性直接相关分型隆起型84.6%敏感性平坦或凹陷型66.7%敏感性隆起型敏感性高于平坦或凹陷型大小≥10毫米76.9%敏感性＜10毫米65.7%敏感性病变直径10毫米及以上敏感性优于小于10毫米早期胃癌的分布特征79.1%黏膜内浸润为主黏膜下占

20.9%72.1%分化型为主未分化型占

27.9%65.1%内镜黏膜下剥离术外科手术占

34.9%病变部位构成微创除癌适应证是安全的第一道防线严格把握内镜切除适应证，规范操作流程03内镜切除适应证与禁忌证分化类型、有无溃疡、病变大小决定内镜切除的准入不满足上述条件者，直接转入外科手术适应证分化型为主且

无溃疡病变大小不受限分化型为主伴溃疡病变需

≤3厘米未分化型为主需无溃疡且病变

≤2厘米禁忌证明确淋巴结转移癌侵犯固有肌层凝血功能障碍抬举征阴性属相对禁忌ESD与EMR技术对比内镜黏膜下剥离术复发率

低于2%，明显优于内镜黏膜切除术的

10%至20%对比维度内镜黏膜切除术内镜黏膜下剥离术适用病变直径小于或等于2厘米可切除大于2厘米的病变切除方式分片或整块切除整块切除术后复发率10%至20%低于2%病理评估标本较碎完整标本利于评估切缘与深度住院时间较短3至5天ESD操作五步流程第1步术前评估明确范围及浸润深度染色内镜、放大内镜与超声内镜明确范围及浸润深度，CT排除远处转移。第2步标记边界距病变

2至3毫米

处电凝标记标记点间距

1至2毫米。第3步黏膜下注射亚甲蓝甘油果糖加肾上腺素每

250毫升

液体加入

2至3毫克

肾上腺素，形成液体垫。第4步黏膜切开呈

U形

果断切开至黏膜下层一般从近端起始。第5步黏膜下剥离保持视野清晰对裸露血管作预防性处理。术后根治度评估术后病理评估决定根治度分级与后续处理路径01分级调整eCuraB升级为eCuraA长径小于3厘米、分化型为主、黏膜下浅层浸润、切缘阴性且无脉管侵犯，减少过度随访长径小于3厘米、分化型为主、黏膜下浅层浸润、切缘阴性且无脉管侵犯，由eCuraB升级为eCuraA，减少过度随访路各分级处理路径根治度A直接进入随访，保守管理，避免过度随访根治度C-1可再次内镜切除或烧灼，也可密切随访，保留微创空间根治度C-2优先外科手术，前哨淋巴结显影假阴性率达

30.4%，标准胃切除术仍是更安全选择安全护航并发症不可怕，可怕的是没有预案出血、穿孔的预防识别与分级处理04出血风险与危险因素22.6%至90.6%发生率区间术中出血发生率3.1%至15.6%发生率区间术后迟发性出血危险因素6项切除标本大于40毫米肿瘤大于20毫米服用2种及以上

抗栓药物平坦或凹陷型病变小弯侧病变操作时间超过60分钟六项危险因素预防要点要点一黏膜下充分注射要点二创面彻底处理要点三术后留置胃管密切观察穿孔与狭窄的处理穿孔重在识别与分级处理，狭窄重在预防与及时干预穿孔：识别与分级处理3项发生率约

1%至5%，典型表现为突发剧烈持续腹痛、腹肌紧张如板状小穿孔采用金属夹夹闭，配合胃肠减压、禁食水与抑酸治疗大穿孔或合并出血，应及时中转腹腔镜修补不主张以氩离子凝固方式处理创面血管，避免诱发穿孔狭窄：高危部位与防治2项狭窄多见于食管及贲门、幽门前区食管环周剥离后狭窄发生率接近

100%，可应用激素预防，必要时行内镜下扩张识别在前，防治跟上，并发症可防可控术后管理与随访复查用药方案术后3天·维持8周术后3天静脉应用质子泵抑制剂维持8周口服维持，促进创面愈合饮食过渡循序渐进·分阶段过渡1至3天禁食3至5天流质饮食约1周转半流质2周后过渡软食活动管理术后24小时·1周内术后24小时内卧床休息1周内避免弯腰与提重物等增加腹压的动作随访复查3、6、12个月3、6、12个月术后复查胃镜监测复发与新发病灶经验升华让每一例早癌都被及时看见从个人经验到体系建设的思考05临床体会与质控抓手困难的不是内镜切除，而是如何发现早期胃癌发现早期胃癌的关键，在于检查质量而非单纯的技术熟练度检出能力取决于检查质量检出能力取决于检查质量，而非单纯的技术熟练度。检查质量连续参与筛查更优连续参与筛查的医院，阳性检出率与早诊率显著优于间断参与医院。连续性二级医院可追赶二级医院经系统化培训与质控后，食管病变早诊水平可与三级医院相当。培训成效最现实的抓手强化标准培训、规范操作流程，是提升早诊率最现实的抓手。质控抓手技术演进与未来方向材料革新注射型水凝胶兼具黏膜持续抬升、止血与促修复功能，改善