病历书写规范及首页填写指南2026

医疗质量·培训指南病历书写规范及首页填写指南2026书写规范·首页填写·电子病历·质控整改2026年10月内容导览01病历书写新规范六大原则与2026年格式时限要求02病案首页填写指南四大模块规则与选择标准03高频易错与质控整改典型错误剖析与整改措施04电子病历与质量提升管理要求与质控闭环病历书写新规范规范书写是医疗质量的第一道防线从原则到格式，读懂2026年新要求2026新要求01六大核心原则贯穿始终病历书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范六大核心原则六大核心原则客观真实准确及时完整规范严禁虚构、篡改、伪造病历内容，严禁遗漏关键诊疗信息2026年新增与表述规范病历内容需

可追溯、可核查，与诊疗行为同步，不得滞后于实际诊疗活动疾病诊断严格采用

ICD-11

编码术语，注意疾病诊断与编码的差异禁用简称，如"急性心肌梗死"不可简写为"心梗"；禁用"可能""大概"等模糊表述病情描述需具体，如"右上腹绞痛2小时，伴恶心未吐"，避免"腹痛不适"等笼统表述书写格式与时限规范格式要求病历字体与字号住院病历正文

宋体四号，门诊病历正文

宋体小四号，标题

黑体三号页面版式页边距

2.5cm，行距

28磅修改方式须用

双横线

划去原记录，旁注更正时间并签名，不得直接涂改六类记录完成时限以表格呈现在右栏记录类型与完成时限记录类型完成时限入院记录入院后

24小时

内首次病程记录入院后

8小时

内抢救记录抢救结束后

6小时

内补记手术记录术后

24小时

内出院记录出院后

24小时

内死亡记录死亡后

24小时

内门诊与急诊精确至

分钟，住院病历精确至

小时，一律采用

24小时制签名权限与隐私保护签名与权限书写病历后需及时签署本人全名，电子签名须符合电子签名法要求，经认证并显示姓名及职称严禁代签、冒签实习、试用期医务人员书写的病历，须经注册医务人员审阅、修改并签名进修医务人员由医疗机构根据胜任情况认定后书写上级医务人员有审查修改下级病历的责任，修改后须签署意见及签名隐私与安全2026年新增要求遵循隐私保护最小可用原则严禁未经授权查阅、复制、传播病历信息，严禁泄露患者个人敏感信息涉及敏感信息需隐去部分字段，电子病历系统须设置分级访问权限病案首页填写指南首页一错，轻则影响付费，重则质控通报四大模块，逐项讲清怎么填02首页功能定位与四大原则真实性信息须来源于患者实际诊疗过程准确性信息须来源于患者实际诊疗过程完整性信息须来源于患者实际诊疗过程规范性信息须来源于患者实际诊疗过程住院病案首页是住院病案的缩影，是病案信息最集中、最核心、最主要的部分填写时限与省级指南首页应在患者出院后

3个工作日内

完成填写，特殊情况需说明原因2026年4月，山东省印发首个省级分专业填报指南，覆盖

26个重点专业，各专业覆盖本专业至少

80%

的病种及手术诊断填写主次分明主要诊断选择指患者住院过程中对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病其他诊断填写除主要诊断以外的其他诊断，包括医院感染名称、并发症和合并症凡影响本次治疗的合并症、并发症必须全部填写，不得漏填诊断名称应使用标准疾病全称，与ICD编码保持一致，避免笼统化肿瘤诊断须齐全部位+形态学+动态三要素手术操作与入院病情填写手术及操作填写定位主要手术指本次住院为治疗主要诊断所施行的

难度最大、风险最高、消耗医疗资源最多

的手术或操作一致手术名称、术式、入路必须与手术记录

完全一致级别手术级别分为

四级：一级风险较低，四级为风险高、过程复杂、难度大的重大手术逐项所有手术、操作

逐项填写，不漏项，另编码不漏编高频易错与质控整改避开高频坑，就是守住质量底线典型错误逐条剖析，配套整改措施高频易错03主要诊断类高频错误以病因诊断替代症状诊断，是首页质控的第一关诊断信息应指向病因与疾病本质，而非停留在症状或既往史表象01典型错误症状体征作主要诊断错误表现：发热、腹痛、头晕等作为第一诊断。整改要点：应改为以病因、疾病作为主要诊断，症状体征作为其他诊断。02典型错误诊断与手术不匹配错误表现：主要诊断是胆囊炎，手术却做阑尾切除。整改要点：主要诊断必须对应本次住院主要治疗的疾病。03典型错误后遗症或既往史作主要诊断错误表现：把陈旧性脑梗、既往高血压作为第一诊断。整改要点：应以本次急性疾病为主要诊断。诊断与手术类错误覆盖诊断命名、合并症与手术选择多类错误，逐项给出可操作整改病历首页填写须聚焦诊断与手术两类核心错误，逐项锁定、逐项整改诊断名称简写不规范如"心梗""脑梗""高血"，须使用与ICD一致的标准疾病全称并发症、合并症漏填有高血压、糖尿病、贫血未填写，影响DRG/DIP入组，凡影响治疗的合并症必须全部填写肿瘤诊断不完整只写肺癌不写原发、继发与形态学，须满足部位+形态学+动态三要素主要手术选择错误把小手术、辅助操作放第一位，应选择风险最高、难度最大、花费最多的手术手术名称与病历不一致记录是腹腔镜，首页写开腹，源于复制粘贴未核对手术日期逻辑错误手术日期早于入院日期，须严格核对入院、手术、出院日期逻辑诊断与手术填写直接决定

DRG/DIP入组

与质控结果，逐项核对、逐项整改基本信息与逻辑矛盾错误基本信息与逻辑一致性7类错误基本信息与逻辑一致性，是首页质量最易忽视的维度年龄填写错误不满1周岁须按实足月龄填写，如215/30月，新生儿年龄常填错婚姻状况错误儿童、学生等未成年群体应填未婚，临床常错填为其他离院方式错误死亡填好转、自行转院错填医嘱转院，须与病程记录和出院小结吻合性别与疾病矛盾男性患者填写子宫肌瘤、妊娠入院病情与诊断矛盾门诊诊断慢性，入院途径却为急诊病理与出院诊断矛盾病理良性，出院填恶性，应以病理结果为最终诊断依据首页未签名未审核医师、编码员、质控员三级签名齐全方可归档电子病历与质量提升全程留痕，让每一份病历都可追溯管理要求与质控闭环，落到行动04电子病历管理要求电子病历与纸质病历具有同等法律效力，须符合国家电子病历系统功能规范与信息安全要求依法合规真实准确权责明晰全程留痕安全保密便民高效持续改进权限留痕专有身份标识系统为操作人员提供专有身份标识，保存历次操作印痕可查询可追溯操作时间与人员可查询、可追溯结构化模板录入主诉、现病史、诊断须单独字段录入，采用结构化模板归档修改严禁修改归档后原则上严禁修改审批修改确需修改须经医疗管理部门批准并完整保留修改痕迹保存期限门急诊病历电子病历不少于15年住院病历电子病历不少于30年三级质控共筑质量闭环首页填报质量直接影响医院绩效考核、专科排名及医保支付，人人有责医生端2项规范填报诊断规范、不简写、不漏填，主要诊断与主要手术保持一致如实填写并发症、合并症如实填写，日期、性别、年龄逻辑正确编码端2项统一标准采用全国统一的ICD-10与