医院DRG付费培训课件

医疗·医保管理医院DRG付费培训课件分组·付费·病案·协同2026年培训导览01认识DRG医保支付改革的由来与核心价值02分组与付费讲清分组逻辑与付费测算规则03临床应对病案首页填写与诊疗行为优化04协同共赢医保、医院、临床三方协同路径认识DRG读懂支付改革，才能读懂DRG从医保支付改革看DRG的由来与价值01DRG是按病组打包付费把诊疗项目打包成病组，是DRG的核心DRG即疾病诊断相关分组，将临床过程相似、资源消耗相近的病例归为一组定义DRG即疾病诊断相关分组分组归并将临床过程相似、资源消耗相近的病例归为一组分组依据4因素主要诊断手术操作年龄并发症与合并症付费方式打包付费以病组为单元打包付费非逐项累加而非逐项目累加从按项目付费转向按病组付费按项目付费FROM服务项目越多、费用越高，容易催生过度诊疗。按病组付费TO同一病组统一定额，激励医院主动控费、规范诊疗。“对临床的意义：诊疗行为直接关联病组资源消耗与医院收益”—模式转型的核心启示分组与付费分组是规则，付费是结果讲清DRG分组逻辑与付费测算规则02DRG分组遵循逐层细分逻辑分组是一个

逐层收敛

的过程第一步1诊断归类按主要诊断归类归入主要诊断大类，区分内科、外科等类别第二步2划分核心按主要手术操作划分依据主要手术操作，形成核心病组33最终分组结合个体特征细分年龄·并发症与合并症严重程度等维度细分为最终DRG组付费测算绕不开权重与费率支付标准=权重

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费率权重（RW）反映某病组相对平均资源消耗水平数值越高，资源消耗越高费率每个权重对应的支付金额由区域医保基金与预算测算确定用四个指标读懂科室运营CMI（病例组合指数）反映收治病例的技术难度与整体权重水平数值越高代表诊疗复杂度越高时间消耗指数衡量治疗效率小于1

表示住院时间控制较好费用消耗指数衡量费用控制水平小于1

表示费用低于区域平均低风险组死亡率反映医疗质量与安全水平是科室质量管理的核心底线指标同一病组盈亏取决于成本医保按病组支付固定标准，医院实际成本与标准对比，直接决定盈亏结果实际成本低于标准—结余实际成本低于标准→形成

结余实际成本高于标准—超支实际成本高于标准→形成

超支结余或超支反映科室经营状况结余或超支反映科室经营状况，需临床共同关注合理诊疗、控制不必要支出，是争取结余的基础合理诊疗、控制不必要支出，是争取结余的基础临床应对病案写得好，付费不吃亏病案首页填写与诊疗行为优化要点03病案首页是付费的数据源头首页写不准，分组就不准DRG分组完全依赖病案首页信息，首页质量直接决定分组结果。首页质量→分组结果字关键字段主要诊断决定入组的第一依据其他诊断影响并发症与合并症判定主要手术操作区分内科组与外科组入错组首页不准的直接风险付费偏低信息不准的经济后果首页信息不准，可能导致入错组、付费偏低或高倍率审核风险。主要诊断选择决定入组方向主要诊断的选择，直接决定病例进入哪个

DRG分组📋入组判断要点主要诊断选择本次住院主要原因、消耗医疗资源最多的诊断手术操作编码与实际施行的诊疗操作一致，完整填写并发症据实填写，避免漏填导致分组偏轻🎯规范填报要求主要诊断决定分组方向，选择本次住院主要原因、消耗医疗资源最多的诊断手术操作编码与实际施行一致，完整填写并发症据实填写，避免漏填导致分组偏轻规范诊疗即是控费临床路径规范诊疗遵循临床路径减少不必要的检查、用药与耗材标准化路径以路径约束诊疗行为，控制费用发生平均住院日效率提升合理缩短平均住院日提升床位周转与诊疗效率缩短住院周期加快床位流转，降低单例费用高效诊疗模式模式创新日间手术病情允许时，可考虑日间手术模式加速康复引入加速康复等高效诊疗模式关注三类常见入组风险倍高倍率病例核查方向费用远超病组标准，核查诊疗合理性与编码准确性低低倍率病例核查方向费用明显偏低，核查是否存在编码偏轻或分解住院歧歧义病例核查方向主要诊断与手术操作不匹配，核对病历与编码逻辑协同共赢医保、医院、临床，同向而行医保、医院、临床三方协同路径04医保医院临床同向而行医保规则制定完善分组与费率规则，做好引导与监督。医院落地执行优化绩效分配，把病组管理落到科室与病区。临床第一责任人规范诊疗与病案填写，做精细化管理的第一责任人。从被动应对走向主动管理从被动应对走向主动管理，让支付改革真正服务于医疗质量机制建立病案首页质控与编码复核机制，从源头提升数据质量。抓手以DRG指标