颅脑创伤急诊评估课件

颅脑创伤急诊评估与处理评估·分诊·监测·处置汇报人急诊医学科2026年10月课程导览01评估基石损伤分型与GCS评分体系02急诊入口黄金1小时分诊与初始评估03影像与监测锁定隐匿性继发损伤04干预与处置降颅压与脑保护阶梯方案05并发症与闭环防控要点与院前院内衔接评估基石先分清伤情，再谈处置从损伤分型到评分工具，建立评估的共同语言01颅脑创伤的隐匿致命特征中间清醒期：多数患者伤后意识短暂清醒，随后快速恶化，极易被误判为轻症而延误救治颅脑创伤是创伤类疾病中导致死亡、植物生存、神经功能永久性缺损的首要病因三大特征伤情隐匿性强病情进展突发二次损伤致命损伤谱系头皮损伤颅骨骨折脑震荡脑挫裂伤颅内出血脑干损伤常见致伤场景交通事故高处坠落重物砸击暴力撞击意外摔倒中间清醒期多数患者伤后意识短暂清醒，随后快速恶化，极易被误判为轻症而延误救治原发与继发损伤的双重打击原发性损伤外力直接作用瞬间产生脑挫裂伤弥漫性轴索损伤硬膜外血肿硬膜下血肿脑震荡颅骨骨折脑内血肿蛛网膜下腔出血颅神经损伤脑血管损伤继发性损伤伤后数小时至数天内因病理生理级联反应导致颅内压升高脑疝脑缺血脑水肿颅内感染癫痫发作电解质紊乱低氧血症低血压GCS评分三维结构详解格拉斯哥昏迷评分（GCS）由Teasdale与Jennett于

1974

年发表，是评估颅脑创伤严重程度的金标准，总分范围

3至15分。维度1分表现最高分表现分值范围睁眼反应（E）无睁眼反应自动睁眼1至4分语言反应（V）无语言反应回答切题1至5分运动反应（M）无运动反应遵嘱动作1至6分评分取最佳反应，双侧反应不对称时以较好一侧为准运动反应最具预后价值，3分为去皮层强直，2分为去大脑强直插管患者语言反应记1T，需动态重复评估GCS分级与伤情严重程度核心结论：轻型占比80%，但高危人群仍需警惕迟发出血TBI分级占比GCS分级与临床特征轻型TBI13至15分·80%脑震荡，CT多无明显异常中型TBI9至12分·10%脑挫裂伤或小血肿重型TBI3至8分·10%颅内占位、中线移位或基底池受压高风险人群识别与迟发出血符合以下任意一项即需纳入重点监测范畴①

年龄≥65岁或≤2岁②

高能量损伤车祸、高处坠落≥3米、重物砸伤、暴力击打头部③

伤后表现意识丧失≥5分钟、反复呕吐≥2次、逆行性遗忘≥30分钟④

颅骨骨折体征颅骨凹陷性骨折或颅底骨折：脑脊液耳鼻漏、熊猫眼征、Battle征⑤

既往病史凝血功能障碍史、口服抗凝或抗血小板药物史、颅脑手术史、卒中史⑥

局灶缺损偏瘫、失语、视野缺损、共济失调11.2%高风险人群中轻型TBI迟发出血率达

11.2%

，显著高于普通人群的

1.3%急诊入口黄金1小时，决定预后走向分诊三问与ABCDE评估，一个都不能少02急诊救治核心原则与黄金1小时先救命、后辨病，快评估、早干预，多学科、降损害急诊救治核心原则:黄金1小时

决定预后快速评估、尽早干预，抓住损伤救治的黄金时间窗严格遵循时间窗规范处置的重型TBI患者，病死率较延迟处置组降低

32.7%

，预后良好率提升

28.4%首要目标预防并纠正继发性脑损伤质控目标黄金1小时处置时间窗利用率提升至90%以上现场分拣三问与红色标签现场分拣三问现场分拣三问1能否睁眼2能否完成简单指令3收缩压能否维持在≥90mmHg红色标签处置任何一项否定即挂红色标签直接转送具备24小时开颅能力的创伤中心大规模伤害事件中采用红、黄、绿三级检伤分类，红色为最高危优先级红色标签处置任何一项否定即挂红色标签直接转送具备24小时开颅能力的创伤中心大规模伤害事件中采用红、黄、绿三级检伤分类，红色为最高危优先级ABCDE评估的气道与呼吸沿评估顺序拆解前两个环节，给出可即时执行的操作标准A气道3项1分钟限时抵达现场后1分钟内完成气道检查与处置托颌法颈椎损伤患者采用托颌法开放气道，清除口腔异物与呕吐物禁止后仰抬头颈椎损伤患者禁止后仰抬头B呼吸3项观察指标观察呼吸频率、节律与血氧饱和度辅助通气频率低于10次/分或高于30次/分、血氧低于90%时立即给予辅助通气插管处置必要时放置口咽通气管，严重呼吸困难者紧急行气管插管ABCDE评估的循环神经与暴露C循环90mmHg评估脉搏血压触摸大动脉搏动、监测血压快速补液收缩压低于90mmHg者立即建立外周静脉通路快速补液处理出血优先处理活动性大出血，头皮裂伤加压包扎D神经功能GCSGCS评分快速评估GCS评分瞳孔检查检查瞳孔大小及对光反射肢体记录记录肢体活动情况E暴露检查合并伤快速检查全身合并伤保暖防低体温注意保暖，避免低体温加重凝血障碍颈椎保护与体位管理默默认合并损伤所有颅脑损伤患者均默认合并颈椎损伤，使用颈托固定，约10%的TBI患者存在颈椎不稳转中立位转运转运过程中保持头颈部中立位，避免过度屈伸或旋转处特殊情形处置昏迷患者取侧卧位或仰卧位时头偏向一侧，及时清除口腔呕吐物，防止误吸窒息脑脊液漏合并耳鼻脑脊液漏时，禁止堵塞或冲洗，保持头高位15至30度凹陷骨折疑有凹陷性颅骨骨折时，禁止用力按压骨折部位到院5分钟核查表患者到达急诊后

5分钟内逐项核查任何一项未勾选，主诊医师需在病历中补录原因到院核查项目5分钟1颈托是否影响静脉回流2双侧瞳孔已用近焦拍照上传3FAST超声是否完成4是否已抽血检测血栓弹力图5是否已启动创伤CT绿色通道气道进阶方案与通气目标转运三泵GCS≤8分或颌面严重变形者，预充氧3分钟后行快速序贯插管；目标二氧化碳分压35–40mmHg；院前已用镇静药物者，到院立即测呼气末二氧化碳第1泵通气手泵呼吸球建立基础通气第2泵液体液泵加温晶体液20ml/kg，30分钟内完成第3泵血液血泵红细胞∶血浆∶血小板1∶1∶1；预计输血≥6U提前通知血库启动大量输血预案通气目标与监测快速序贯插管预充氧3分钟后执行，适用GCS≤8或颌面严重变形呼气末二氧化碳监测院前镇静药物者到院立即测量二氧化碳分压目标35–40mmHg，避免早期过度通气致脑血流量减少影像与监测看不见的损伤，才是致命伤影像复查定律与无创监测，把风险提前锁定03头颅CT扫描时机与二次定律以时间节点建立影像检查的刚性节奏，防止迟发血肿漏诊首首次CT：25分钟内完成重点观察颅内出血、脑挫裂伤、颅骨骨折、脑水肿触二次扫描触发条件未出血GCS下降≥2分

或新出现局灶体征→30分钟内

复查见血肿6小时前后30分钟

必须二次扫描评二次扫描评估指标血肿体积是否超过首次的

1.4倍三维重建冠状位、矢状位，有助于检出颅底骨折与微小硬膜下血肿影像复查指征与MRI升级应用参数项要求b值≥1000s每平方毫米梯度方向≥32完成时限24小时内

重复扫描警示若首次CT阴性但患者持续昏迷或GCS评分下降，需在

6至12小时

内重复扫描，警惕迟发性颅内血肿或脑疝前期征象血清生物标志物双通道监测采血节点

①院前救护转运/现场完成首次采血采血节点

②到院急诊接诊即刻复查采血送检采血节点

③2小时动态追踪标志物早期趋势变化采血节点

④6小时双阳判定窗口颅内压风险评估采血节点

⑤12小时连续监测峰值确认损伤进程采血节点

⑥24小时完整覆盖急性期闭环监测终点双阳判定标准两项标志物同时超过阈值即判定双阳GFAP0.45ng/mLUCH-L10.25ng/mL双阳→6小时内颅内压>20mmHg风险增加

4.2倍可直接植入探头，无需等待影像结果视神经鞘直径超声无创监测床旁无创监测，降低颅内压评估门槛操作规范探头参数使用

7.5MHz

线阵探头测量位置横切眼球后

3mm

处测量探头参数测量位置诊断阈值阈值对应ONSD≥5.0mm

等同于颅内压≥20mmHg阈值对应监测价值动态监测频次每

2小时

动态测量一次诊断效能灵敏度

0.91，特异度

0.85临床获益有望减少约

三分之一

的有创监测需求动态监测频次诊断效能临床获益颅内压监测与双目标管理建立颅内压与脑氧的双目标管理理念，同步监测缺一不可探头植入与校准入路选择首选右侧额角

Kocher点，合并双额挫伤者可改选左侧入路钻孔与置入颅骨钻孔

≤5mm，骨蜡封闭，探头置入

5cm零点校准固定后校准零点，与

右心房水平

一致双目标管理法则缺一不可同时关注

颅内压

与

脑组织氧分压，避免只盯压力而忽视氧合。干预与处置阶梯式干预，步步为营从体位管理到去骨瓣减压的完整处置链条04颅内压阶梯治疗总览颅内压升高时按阶梯逐级升级干预，避免跳级与无序处置。阶梯措施关键参数Tier0基础体位管理头位

30度，颈中立，脑灌注压

60至70mmHgTier1脑室引流释放

3ml

脑脊液可降颅内压

5至7mmHgTier2甘露醇0.25至0.5g每公斤，15分钟内输完Tier3短效丙泊酚1.5至3mg每公斤每小时，维持RASS负4Tier4亚低温35摄氏度，维持

48小时Tier5终极去骨瓣减压骨瓣

≥12cm，基底池开放脱水降颅压药物应用要点血浆渗透压需控制在

320mOsm/kg

以内甘露醇2项用药要点0.25至1g/kg

快速静滴，250ml

在

15至30分钟

内输完，每

6至8小时

重复监测要点监测肾功能与电解质，警惕急性肾损伤与低钾血症呋塞米1项用药要点与甘露醇交替使用，每次

20至40mg

静脉推注甘油果糖1项用药要点肾功能不全者可选，250ml

静滴，每日

2至3次，作用温和持久镇静亚低温与去骨瓣减压镇静药物与目标短效丙泊酚

1.5–3mg/kg/h，维持

RASS-4脑电监测持续脑电监测，爆发抑制比例

10%–20%亚低温目标与策略35℃

维持

48小时，每小时降

1℃，复温速率

0.25℃/h高热患者可用冰毯冰帽维持

32–34℃去骨瓣减压手术要点骨瓣

≥12cm，基底池开放，硬膜扩大修补辅助用药维生素C、依达拉奉

等自由基清除剂脑氧导向与自动调节管理氧阶梯：脑组织氧分压低于20mmHg即启动启动阈值

脑组织氧分压低于20mmHg吸入氧浓度0.6›呼气末正压5–8cmH₂O›血红蛋白≥90g/L›升压干预去甲肾上腺素0.05μg/kg/min提升平均动脉压10mmHg自动调节指数

>0.2（受损）临床提示自动调节受损处置脑灌注压移至

70–80mmHg自动调节指数

<-0.3（过度灌注）临床提示过度灌注处置降低平均动脉压

5–10mmHg凝血障碍识别与止血管理凝血功能障碍是颅内血肿进展的重要驱动因素抗纤溶用药规则2项初始给药血栓弹力图R时间高于8分钟或INR高于1.3，即给氨甲环酸1g静推10分钟后续维持随后1g维持8小时实验室监测项目PT、APTT、INR及D-二聚体口服抗凝药拮抗提示口服抗凝药者需评估紧急拮抗治疗，如华法林使用者行维生素K拮抗液体复苏与血压管理目标低血压管理：维持脑灌注的血压目标与补液策略血压管理：以靶目标为导向，补液优先、药物升压，维持有效脑灌注避免使用

高渗葡萄糖注射液，防止加重脑水肿≥90mmHg收缩压≥65mmHg平均动脉压60–70mmHg脑灌注压处置策略成人目标收缩压

≥100mmHg，50岁以上或合并休克者

≥110mmHg优先输注生理盐水或复方氯化钠注射液，维持有效循环血量低血压致脑缺血缺氧时，必要时使用血管活性药物升压补液优先药物升压并发症与闭环救治不止于急诊室防控并发症，打通院前院内最后一公里05常见并发症识别与防控并发症防控，决定颅脑创伤患者的最终预后早识别、勤监测、快处置立足五大常见并发症，构筑系统化防控基线“并发症防控，决定颅脑创伤患者的最终预后。”颅内压升高与脑疝预警信号瞳孔不等大、意识恶化是预警信号颅内感染防控对象开放性颅脑损伤为重点防控对象癫痫发作与电解质紊乱措施密切监测，及时纠正低氧血症与低血压危害加重继发性脑损伤，需持续干预卧床相关并发症表现应激性溃疡、深静脉血栓等分级转运与院前院内衔接分级转运与衔接要求是院前院内联通的关键，确保救治信息不丢失。红色标签神经外科转运至具备神经外科急诊手术资质的医疗机构黄色标签创伤中心转运至区域创伤中心