肾脏病患者的围手术期管理

肾脏病患者的围手术期管理术前评估·麻醉管理·肾功能保护·用药安全学术汇报2026年10月课程导览01临床挑战与评估流行病学现状、病理生理机制与术前风险分层02麻醉管理核心麻醉方式选择、药物剂量调整与术中监测目标03肾功能保护AKI预防策略、液体管理与术后监护要点04用药与前沿肾毒性药物规避、护肾用药与2026版指南更新临床挑战与评估肾功能储备是围手术期安全的第一道防线从疾病负担到风险分层，读懂肾脏的“家底”01全球肾脏替代治疗需求持续攀升全球CKD患者约7.88亿

，我国超1.52亿

居全球首位；英国约720万人患病，占人口10%以上，年经济负担70亿英镑。未来五年全球肾脏替代治疗需求预计翻倍全球肾脏疾病负担7.88亿全球CKD患者约7.88亿1.52亿我国超1.52亿患者，居全球首位720万英国约720万人患病，占人口10%以上70亿英镑英国年经济负担全球肾脏替代治疗人数增长单位：万人|2030年为预计值年份全球接受肾脏替代治疗人数2025年约250万2030年约540万（预计）CKD诊断标准与评估工具单看血肌酐，容易漏掉早期肾功能隐患诊断需同时满足肾功能指标与持续时间双重条件01核心定义诊断标准肾功能指标GFR低于60ml/min/1.73m²或存在肾损伤标志物持续时间持续至少

3个月两条同时满足方可确诊评估工具要点CKD-EPI方程2021版较MDRD方程更准确胱抑素C校正老年或消瘦患者，不受肌肉量影响血肌酐灵敏度不足肾实质损伤达

50%

后才明显变化2026版分层精准评估体系基于Scr与Cys-C，纳入持续性血尿CKD的多系统病理生理影响内环境紊乱水钠潴留致容量超负荷，麻醉中易诱发心衰。高钾血症风险突出，直接影响心电活动。代谢性酸中毒常见，加重高钾与药物反应异常。多系统受累肾性贫血：促红细胞生成素减少，凝血功能异常。血小板功能受尿毒症毒素抑制，增加出血风险。药物清除率下降，麻醉药物作用时间延长。80%肾病患者合并高血压心血管合并症·高血压占比30%为糖尿病肾病心血管合并症·糖尿病肾病占比心肾交互损害左心室肥厚、舒张功能不全常见，心肾交互损害显著。术前肾功能分层与AKI风险eGFR≥60ml/min1倍（基线）eGFR<60ml/min2倍eGFR<30ml/min4倍术前肾功能状态是影响术后AKI发生的最重要因素术前评估的核心检查项目肾功能评估检测血肌酐、eGFR，评估肾小球滤过功能。必要时联合胱抑素C校正，提高评估准确性。肾损伤标志物UPCR高于300mg/g反映肾小球损伤。尿β2-MG高于5mg/L警惕造影剂肾病风险。影像与血流评估肾脏超声观察皮质厚度与血流阻力指数。RI高于0.8预示肾动脉硬化。心血管与合并症心电图、超声心动图、NT-proBNP评估心功能。筛查高血压、糖尿病、心衰与隐匿性感染灶。术前状态优化关键措施药物管理停用NSAIDs、氨基糖苷类等肾毒性药物至少72小时ACEI/ARB根据术中血压波动风险权衡暂停时机预防性抗生素选择头孢曲松等肾毒性较低药物血压与血运血压控制于130/80mmHg以下冠脉狭窄≥70%者先行血运重建内环境纠正血红蛋白低于90g/L考虑促红细胞生成素，维持组织氧供代谢性酸中毒（HCO3-低于18mmol/L）口服碳酸氢钠，目标血pH高于7.25营养支持白蛋白低于30g/L者加强营养支持，改善组织修复能力透析患者的术前时机管理手术安排在透析日后一天，结局更优精准把握术前透析时机与血管通路保护，是保障手术安全的关键环节透析时机3项末次透析时机终末期肾病患者术前

24小时内

完成最后一次透析抗凝策略采用

无肝素或低分子肝素

抗凝，避免术中出血预后获益术前24小时内透析者，术后

90天死亡率

明显降低血管通路保护3项内瘘侧肢体保护避免在

内瘘侧肢体

测血压、抽血、扎留置针中心静脉保护避免放置

锁骨下静脉导管，以防中心静脉狭窄影响将来内瘘血钾监测术前复查血钾，高于

5.5mmol/L

需增加透析或紧急降钾麻醉管理核心麻醉方案的核心是维持肾灌注方式选择、药物调整、监测目标三位一体02麻醉方式选择与权衡全身麻醉优先考虑终末期肾病优先考虑适用情形尤其合并心功能不全、凝血异常或需复杂监测者区域麻醉优先选择凝血功能正常者可优先选择膝置换应用超声引导外周神经阻滞，局麻药用量减少

20%镇痛效果术后48小时镇痛VAS评分降低

2.3分复合麻醉联合优势全麻联合椎管内麻醉可提供术后镇痛，减少阿片类用量禁忌把控严格排除凝血障碍、脊柱畸形、感染及严重心血管疾病麻醉药物选择与剂量调整优先选择4项丙泊酚、依托咪酯经肝脏代谢瑞芬太尼血浆酯酶水解，不依赖肾功能顺式阿曲库铵Hofmann降解，不依赖肝肾七氟烷、地氟烷肺部代谢为主需调整剂量3项阿片类（芬太尼、瑞芬太尼）减量20%至50%咪达唑仑需延长给药间隔经肾排泄药物剂量调整至常规的1/2至2/3禁忌药物2项甲氧氟烷、非甾体抗炎药避免使用吗啡、哌替啶等依赖肾脏排泄药物术中血流动力学目标管理血压是肾脏的供水阀门，压力不足则灌注中断平均动脉压≥65mmHg核心灌注阈值低限·维持肾灌注压>80mmHg核心灌注阈值低限·维持风险阈值与监测要点低血压阈值MAP低于60mmHg持续20分钟以上，或低于55mmHg持续10分钟以上，即增加AKI风险目标导向液体治疗采用目标导向液体治疗策略，动态调整容量血管活性药物必要时使用去甲肾上腺素等血管活性药物维持肾灌注监测指标持续监测中心静脉压、有创动脉压及尿量个体化设定高血压患者的目标MAP需结合其基线水平个体化设定术中监测与呼吸管理70%中心静脉血氧饱和度下限降低急性肾损伤约30%0.5ml/kg/h尿量目标容量与灌注指标核心监测目标潮气量维持

8至10ml/kg兼顾通气与循环稳定中心静脉血氧饱和度

不低于70%可降低术后急性肾损伤发生率约

30%尿量目标

高于0.5ml/kg/h作为容量与灌注的直接指标内环境监测动态监测血钾水平术中避免输注含钾液体定期监测血气与乳酸维持内环境稳定及时处理高钾血症防范术中心律失常肾功能保护保护肾功能是术前、术中、术后环环相扣的系统工程识别高危、优化灌注、早期干预03急性肾损伤的定义与机制KDIGO诊断标准与三类发病机制，建立AKI识别基础KDIGO诊断标准3项48小时内血肌酐增加≥26.5μmol/L血肌酐升至基线1.5倍以上尿量≤0.5ml/kg/h持续6小时诊断三条件发病机制3类肾前性（最常见）有效循环血量减少，激活RAAS，血管收缩致GFR下降肾性缺血再灌注、药物毒性及炎症，ATP耗竭致急性肾小管坏死肾后性结直肠、泌尿外科等手术损伤输尿管致梗阻共同诱因4项血流动力学改变共同诱因之一损伤相关分子模式共同诱因之二肾毒性共同诱因之三炎症与梗阻共同诱因之四多因素叠加围手术期AKI发生率与危险因素不同人群与场景的术后AKI发生率人群或场景术后AKI发生率非心脏手术7%至10%老年患者（≥65岁）15%至30%高风险手术30%以上CKD3期行肾部分切除31.0%术前CKD行心脏手术需肾脏替代治疗者达30%体外循环下心脏手术、大血管手术、腹膜内手术与移植手术风险较高体重指数每增加5kg/m²，AKI发生率增加

26.5%年龄大于65岁、eGFR低于60、合并糖尿病或高血压均为高危因素液体管理与药物肾保护液体选择平衡液优于生理盐水，后者增加主要肾脏事件发生率避免羟乙基淀粉，其增加肾脏替代治疗率与死亡率严重贫血与输血相关炎症反应均与

AKI发生相关药物策略右美托咪定可能通过抗交感、抗炎与细胞保护发挥肾保护作用挥发性麻醉剂可调节缺血再灌注损伤与炎症丙泊酚可能降低AKI发生率与严重程度呋塞米可用于纠正体液失衡与电解质异常NSAIDs谨慎使用，尤其在存在其他AKI危险因素时术后监测与早期干预术后24小时，是肾功能波动的高发期术后早期监测与主动干预，是守住肾功能的关键窗口按小时把关六项监测与干预要点尿量观察密切观察尿量变化，目标高于0.5ml/kg/h，尿量减少常是早期信号液体补充及时补充液体可降低约三成急性肾损伤风险早期活动术后早期活动可降低约两成肾损伤风险，活动量循序渐进电解质管理约四成术后肾损伤与电解质紊乱相关，警惕高钾血症透析恢复透析患者血流动力学稳定后尽早恢复透析治疗复查指标定期复查血肌酐、血钾、血钠及酸碱平衡状态新型标志物助力早期识别传统指标局限血肌酐与尿量属晚期功能标志物，肾实质损伤达

50%

后才出现变化术中尿量可能无法反映容量状态或预测术后AKI新型标志物中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白：肾缺血或肾毒性损伤后明显升高，但仅适用于术前肾功能正常者，临床应用尚存争议TIMP-2与IGFBP7：肾小管G1期停滞期间释放，AKI早期即可检测可预测AKI的严重程度与死亡率，有望优化传统监测模式VS用药与前沿规避肾毒性，是每位医师的必修课从药物黑名单到2026版指南更新04围术期肾毒性药物识别围术期用药须逐项排查，五类肾毒性药物是规避重点药物类别代表药物肾损伤机制氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星肾皮质蓄积，损伤肾小管上皮非甾体抗炎药布洛芬、双氯芬酸抑制前列腺素合成，肾血管收缩造影剂碘海醇、碘帕醇肾髓质缺氧及直接毒性抗肿瘤药物顺铂、甲氨蝶呤直接损伤肾小管、结晶堵塞免疫抑制剂环孢素、他克莫司入球小动脉收缩，剂量依赖性围术期用药调整策略核心原则·维护肾灌注

规避肾毒性

个体化用药抗生素2项预防性用药选择头孢曲松等肾毒性较低药物肾功能不全者缩短疗程，避免与肾毒性药物联用降糖药物2项eGFR<30ml/min禁用二甲双胍禁食时停用格列奈类、硫脲类及SGLT-2抑制剂剂量调整2项经肾排泄药物剂量调整至常规的1/2至2/3透析患者术后24小时内避免使用长效药物护肾药物的规范使用药降压护肾2条ACEI/ARB贝那普利、氯沙坦——不仅降压，更可降低尿蛋白、延缓肾病进展监测血钾肌酐遵医嘱长期服用，定期监测血钾与肌酐水平，不可因血压正常擅自停药糖降糖护肾1条SGLT-2抑制剂达格列净、恩格列净——护肾护心的重要药物，即使血糖不高也可能被处方并并发症用药1条降磷药降钾药降磷药随餐嚼服，降钾药规律服用，预防相关并发症惯用药安全习惯1条用药档案病史告知建立个人用药档案，就诊时主动告知肾脏病史2026版指南核心更新2026版指南聚焦围术期AKI预防规范化与CKD诊断阈值前移两大主线高钾血症诊断阈值前移，强调规范预防术后肾功能保护指南系统规范围术期AKI预防策略，覆盖术前风险评估、术中血流动力学管理与术后监测干预CKD筛查诊治指南阈值前移与分层评估ERAS专家共识新增老年、重症、糖尿病、营养不良特殊人群方案，强化多学科协作CKD筛查诊治关键指标变化指标新标准现状高钾血症诊断阈值高于5.0mmol/L47.4%至70.0%医师仍以高于5.5mmol/L为阈值高钾血症诊断阈值前移至5.0mmol/L，但临床实践仍滞后持续性血尿纳入肾损伤独立评判指标建立基于Scr与Cys-C的分层精准评估体系临床研究与实践前沿北大三院研究31.0%CKD3期行肾部分切除术后AKI发生率（39/126）机器人手术组12.8%对比33.3%AKI比例更低，提示微创手术可能降低风险血透患者≈10%