医院超标准收费自查报告及整改措施

医院超标准收费自查报告及整改措施本次超标准收费专项自查严格对照市医保局、市卫生健康委员会《关于开展2024年度公立医疗机构医疗服务价格及收费行为专项整治的通知》要求，覆盖我院2023年1月1日至2024年6月30日期间所有门诊、住院、医技、药品、医用耗材收费项目，累计核查门诊收费单据127642份、住院病历18923份、医技检查记录42671条、药品耗材出入库台账362套，共排查出违规收费问题5大类17项，涉及金额18646.7元。为确保专项自查不走过场、不留死角，我院第一时间成立由院长任组长，分管财务、医保、医疗业务的副院长任副组长，财务科、医保科、医务科、药剂科、医技科、审计科、纪检监察室、信息科主要负责人为成员的专项自查工作组，制定《医院超标准收费专项自查工作实施方案》，明确各部门职责分工：财务科牵头负责医疗服务价格、药品耗材价格标准的核对及收费数据的提取统计；医保科负责对照医保支付政策核查收费项目的合规性；医务科负责组织临床科室梳理医疗服务项目开展及计费情况；审计科负责对收费数据进行交叉核验；纪检监察室负责对自查工作全程监督；信息科负责收费系统参数的核查及数据支撑。方案明确自查工作分为动员部署、全面排查、问题梳理、整改落实四个阶段，各阶段时间节点、工作标准清晰可查，2024年6月12日召开全院专项自查动员大会，组织全体收费人员、临床科室主任、护士长、兼职价格管理员学习《全国医疗服务价格项目规范（2021版）》《医保基金使用监督管理条例》《江苏省公立医疗机构医疗服务价格管理办法》等政策文件，累计培训1247人次，发放政策汇编手册1300份，确保所有参与自查的人员准确掌握政策边界、核查标准。本次自查围绕五个核心维度开展全链条核查：一是医疗服务价格项目执行情况，重点核查是否存在自立收费项目、超政府指导价收费、分解项目收费、重复收费、虚记服务次数收费等行为，逐一核对每个医疗服务项目的内涵、计价单位、收费标准，核查实际收费与政府指导价是否一致；二是药品及医用耗材收费情况，重点核查药品、医用耗材零差率政策执行情况，是否存在加价销售、串换耗材编码收费、耗材计费数量与实际使用数量不符、将非收费类耗材纳入收费范围等行为，核对耗材出入库数量、临床使用数量、收费数量三者是否匹配；三是医保结算收费情况，重点核查是否存在串换医保项目编码、将非医保支付项目纳入医保结算、虚构医疗服务项目套取医保基金等行为，核对医保结算清单与病历记录、收费明细是否一致；四是收费公示情况，重点核查是否在门诊大厅、住院部、各临床科室醒目位置公示医疗服务价格、药品价格、医用耗材价格，公示内容是否包含项目编码、项目名称、计价单位、收费标准、收费依据，是否为患者提供便捷的收费明细查询渠道；五是收费人员执业情况，重点核查收费人员是否熟练掌握收费政策及标准，是否存在错收、漏收、多收等行为，新入职收费人员是否经过专项培训考核合格后上岗。自查发现的主要问题超标准收费类问题1.医技检查项目超标准收费：我省医疗服务价格规范明确，CT平扫项目政府指导价为132元/部位，第二个部位减半收取，第三个及以后部位按指导价的30%收取，核查中发现2023年3月至2024年6月期间，放射科对189例做2个及以上部位CT平扫的患者，未执行多部位优惠政策，直接按132元/部位的标准全额收费，累计超收金额12474元，该问题主要原因为收费系统未嵌入多部位收费优惠规则，收费人员人工计算时未严格执行政策要求。2.住院床位费超标准收费：2023年10月我院内科病区进行床位调整，将原有的12间双人间改造为三人间，政府指导价分别为50元/日·床、35元/日·床，但信息科未同步更新收费系统的床位属性参数，导致2023年10月至2024年6月期间入住该批次三人间的72名患者，按双人间标准收取床位费，累计超收金额1080元。3.自立项目收费：部分门诊护士站在收取12元/次的静脉输液费后，额外向患者收取2元/次的“输液瓶处置费”，该项目未纳入我省医疗服务价格目录，属于自立项目收费，涉及2023年1月至2024年5月期间的1276名门诊患者，累计超收金额2552元，该问题主要原因为临床科室对医疗服务价格项目内涵不熟悉，误认为静脉输液费不含输液耗材处置费用，额外增设收费项目。重复收费类问题核查中发现外科病区36例手术患者的收费明细中，同时收取了“手术特殊监测费”和“动态心电监测费”，根据医疗服务价格项目内涵，“手术特殊监测费”已包含手术过程中心电监测的所有内容，不得额外收取心电监测相关费用，累计超收金额2160元，该问题主要原因为临床医师开单时对项目内涵不熟悉，重复开具收费项目。药品耗材收费不规范问题2024年1月我院完成一次性使用输液器的集中带量采购中选结果落地，中选价格为2.3元/个，按零差率政策销售价格应为2.3元/个，但收费系统未及时更新耗材价格参数，仍按原采购价3元/个收取费用，涉及2024年1月至2024年6月期间的421名患者，累计超收金额294.7元。收费公示及服务类问题一是部分临床科室的收费公示栏更新不及时，2023年12月我市调整的12项医疗服务价格未在科室公示栏更新，公示内容与现行收费标准不符，导致12名患者因公示价格与实际收费不一致产生投诉；二是门诊大厅、住院部的4台收费查询机中有2台处于故障状态，持续半个月未维修，患者无法自主查询收费明细；三是3名2024年新入职的收费人员未经过专项收费培训考核就上岗，对普通门诊诊查费、专家门诊诊查费的收费标准区分不清，导致12名患者被错收诊查费，累计超收金额86元。问题产生的原因分析一是制度体系存在短板。现行的《医院医疗服务价格管理制度》修订于2021年，未明确价格调整联动工作机制，每当收到医保、卫健部门的价格调整通知后，各部门职责边界不清晰，未形成“财务核标准、信息改系统、科室抓落实、医保做核查”的闭环工作流程，导致价格调整后系统参数更新滞后、临床执行不到位。同时未建立收费管理责任制，各临床科室未明确收费管理第一责任人，日常收费核查责任落实不到位。二是人员培训不到位。收费相关业务培训频次不足，每年仅组织1次收费人员专项培训，临床医护人员未纳入收费政策常规培训范围，导致医护人员对医疗服务价格项目的内涵、计价规则不熟悉，开单时容易出现重复开单、错开项目的问题，新入职收费人员未建立专项考核机制，未考核合格就上岗，容易出现错收、多收的问题。三是日常稽核力度不足。日常收费核查仅由财务科负责，每月仅抽查10%的出院病历和5%的门诊收费单据，未实现全覆盖核查，审计科每年仅开展1次收费专项审计，问题发现滞后，未建立常态化的收费稽核机制，小问题长期积累未得到及时整改。四是系统支撑能力不足。收费系统未嵌入收费风险预警规则，无法对超标准收费、重复收费、串换项目收费等违规行为进行自动拦截，仅依靠人工核查难以覆盖所有收费场景，多部位检查优惠、项目内涵冲突等规则未嵌入系统，人工计算、人工判断容易出现误差。五是投诉处置机制不完善。收费投诉渠道公示不全面，患者反馈收费问题的渠道较少，投诉处置未形成闭环，部分投诉反映的问题未及时梳理整改，导致同类问题重复出现，投诉处置结果未与责任人绩效考核挂钩，缺乏约束效力。整改措施立行立改措施（2024年7月15日前全部完成）1.全额清退违规收费。由医保科、财务科牵头，对本次自查发现的所有违规收费涉及的患者逐一核实身份信息，能联系到的患者通过原路退回、电话通知到院领取等方式完成费用清退，无法联系到的患者涉及的费用统一上缴至市医保局专用账户，截至2024年7月8日，已完成1946人次的费用清退，清退金额11245元，剩余无法联系的患者涉及的7401.7元已全部上缴至市医保局专用账户，清退凭证、上缴凭证已全部留存归档。2.完成收费系统参数全面核查更新。由信息科牵头，财务科、医保科配合，对收费系统内所有1972项医疗服务价格项目、1246种药品、3672种医用耗材的收费标准逐一核对，同步更新床位费、一次性输液器的收费参数，嵌入CT、磁共振等医技检查项目多部位收费优惠规则，系统自动根据检查部位数量计算收费金额，无需人工核算，截至2024年7月5日，所有系统参数已全部核对更新完成，经过1000例模拟收费测试，未出现参数错误、计算错误的问题。3.完成收费公示全面整改。由院办公室牵头，对门诊大厅、住院部、21个临床科室的收费公示栏进行全面更新，公示最新的医疗服务价格、药品价格、医用耗材价格，公示内容包含项目编码、项目名称、计价单位、收费标准、收费依据，维修完成2台故障的收费查询机，在门诊大厅、住院部各增设1台查询机，安排2名专职导诊人员负责解答患者的收费疑问，同时在医院公众号上线收费明细查询功能，患者可以通过身份证、就诊卡号随时查询近1年的门诊、住院收费明细，截至2024年7月7日，所有公示栏已更新完成，查询机全部投入使用，公众号查询功能已正式上线。4.完成违规问题责任问责。由纪检监察室牵头，对本次自查发现的问题相关责任人进行问责，对放射科、内科病区、外科病区的科室主任进行约谈，扣减相关科室当月绩效考核分数5分，对3名未培训就上岗的收费人员进行停岗培训，考核合格后再上岗，扣减相关责任人当月绩效的10%，问责结果已在全院通报。中长期整改措施（2024年12月31日前全部完成）1.完善收费管理制度体系。2024年7月20日前修订完成《医院医疗服务价格管理制度》《药品耗材收费管理制度》《收费稽核管理制度》，建立价格调整联动机制，明确收到医保、卫健部门的价格调整通知后，财务科3个工作日内完成价格标准核实，信息科5个工作日内完成系统参数更新，医保科2个工作日内完成临床科室培训告知，各部门完成工作后签字确认，确保价格调整全流程闭环落实。建立收费管理责任制，明确各临床科室主任是本科室收费管理第一责任人，护士长负责本科室日常收费核查，每个科室设置1名兼职价格管理员，负责本科室收费项目核对、政策答疑、问题上报，兼职价格管理员每月享受200元的岗位补贴。2.加强收费相关人员培训考核。2024年7月起，每季度组织1次收费专项培训，覆盖所有收费人员、临床医师、护士、医技人员，培训内容包含医疗服务价格政策、医保支付政策、收费管理制度，每次培训后组织闭卷考试，考试不合格的人员不得上岗，扣减当月绩效的5%。新入职收费人员必须经过不少于10个学时的收费专项培训，考核合格后才能独立上岗，临床医护人员的收费政策考核结果纳入职称评审、评优评先的参考依据。2024年7月20日前组织第一次全覆盖培训，确保所有相关人员熟练掌握收费标准、项目内涵、计价规则。3.建立常态化收费稽核机制。由财务科、医保科、审计科、纪检监察室组成联合稽核小组，每月对所有出院病历的收费情况进行全覆盖核查，对门诊收费单据按30%的比例进行抽查，每周形成收费稽核通报，对发现的问题及时反馈到相关科室，要求3个工作日内整改到位，整改情况纳入科室绩效考核，每发现1例违规收费问题扣减科室绩效考核分数1分。每半年开展1次收费专项审计，对半年内的所有收费情况进行全面审计，审计结果向院办公会汇报，对存在问题的科室和个人进行严肃问责。4.升级收费系统风险防控功能。2024年8月30日前完成收费系统升级改造，嵌入12项收费风险预警规则，包括超标准收费拦截、重复收费拦截、串换项目收费拦截、耗材收费数量与使用数量不符拦截、非目录项目收费拦截等，凡是触发预警规则的收费项目，系统自动拦截，无法完成收费，必须经过医保科核实确认后才能收费，从技术层面杜绝违规收费行为。建立收费大数据分析机制，每月对收费数据进行分析，重点监控收费异常的科室、项目，某个科室的某类项目收费同比增长超过30%的自动触发预警，由稽核小组进行专项核查，及时发现潜在的违规收费问题。5.完善收费投诉闭环处置机制。2024年7月10日前在门诊大厅、住院部、医院公众号、官网公示收费投诉电话、投诉邮箱、线上投诉渠道，安排专人每天收集收费相关投诉，建立投诉台账，做到投诉一起、核查一起、处置一起、反馈一起，投诉处置时限不超过3个工作日，处置结果要反馈给投诉人，满意度低于90%的要重新处置。每月对投诉反映的问题进行梳理分析，及时完善相关制度和流程，避免同类问题重复出现，对投诉查实的违规收费问题，除清退费用外，扣减责任人当月绩效的10%，年度内出现3次及以上违规的，给予停岗培训处理，情节严重的解除劳动合同。整改保障措施一是加强组织领导。专项整改工作由院长直接牵头，每