医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告根据国家卫生健康委《医疗机构感染预防与控制工作规范（试行）》《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》要求，我院于202X年X月X日至X月X日开展全院医院感染管理工作全方位自查，覆盖所有临床科室、重点部门、关键环节，本次自查采用现场查看、资料核查、人员实操考核、抽样检测相结合的方式，累计核查临床科室28个、医技辅助科室11个、重点部门16个，考核医护人员、工勤人员124名，完成环境物表、手卫生、消毒灭菌效果抽样检测216份，现将自查具体情况梳理如下。一、医院感染管理组织体系建设与制度落实情况我院现有开放床位1200张，年门诊量68万人次，年住院量4.2万人次，为保障院感管理工作落地，我院已建成覆盖全院的三级院感管理组织体系，即医院感染管理委员会—感染管理科—科室院感管理监控小组。其中院感管理委员会由院长担任主任委员，分管医疗安全的副院长担任副主任委员，成员涵盖医务部、护理部、后勤保障部、设备科、检验科、药学部、手术部、ICU、新生儿科等18个部门和重点科室负责人，明确要求每季度定期召开院感管理专项工作会议，研究解决院感管理领域的重大问题，本年度截至自查前已召开4次工作会议，研究解决了发热门诊布局升级、消毒供应中心设备更新、老病区院感防控改造等6项重点问题，所有决议均明确责任部门和完成时限，跟踪落实到位。感染管理科作为专职管理部门，现有专职工作人员6名，其中副主任护师1名、主管护师3名、公共卫生执业医师1名、护师1名，所有人员均接受过省级以上院感管理专业培训，考核合格后持证上岗，按照职责分工每人负责对应片区的院感指导、监督、考核工作，人员配置符合“每250张实际开放床位配备1名专职院感管理人员”的国家要求。各临床、医技科室均按要求设立科室院感管理小组，由科主任、护士长共同担任组长，1名主治医师以上职称医师担任兼职监控医师，1名主管护师以上职称护士担任兼职监控护士，明确要求科室每周开展1次科内院感自查，每月召开1次科内院感工作分析会，梳理存在问题落实整改，院感科每月对各科室兼职人员开展专项培训指导，每季度进行工作质量考核，考核结果纳入科室整体绩效。制度建设方面，我院202X年初结合国家最新规范要求和本院实际运行情况，重新修订印发了《医院感染管理制度汇编》，涵盖组织管理、监测预警、重点部门防控、重点操作规范、消毒隔离、医疗废物管理、职业暴露防护、多重耐药菌管理、院感暴发应急处置等12大类78项核心制度，针对新型冠状病毒肺炎、猴痘等新发传染病防控要求，单独补充完善了发热门诊、急诊、呼吸科、内镜中心、隔离病房等重点区域的院感防控细则，所有制度均印发至各科室，组织全员学习考核，本次自查抽查各层级人员制度知晓情况，医师总体知晓率为92.3%，护士总体知晓率为96.7%，工勤人员知晓率为81.2%，整体落实情况较好。二、重点部门与重点环节感染防控落实情况本次自查将手术部、ICU、新生儿科、消毒供应中心、内镜中心、血液净化中心、发热门诊、急诊科、口腔科等16个重点部门作为核心核查对象，从布局流程、消毒隔离、日常管理等方面进行全面排查。布局流程方面，我院发热门诊严格按照“三区两通道”标准设置，分区明确、标识清晰，通风换气设施符合要求，配备独立的挂号、缴费、检验、影像学检查、取药区域，实现全流程闭环管理，现有负压诊室2间，可满足呼吸道传染性疾病患者诊疗需求。ICU按要求划分清洁区、半污染区、污染区，每床单元配备独立的手卫生设施，每床单元使用面积达到18平方米，床间距大于1米，设置独立负压隔离病房1间，专门用于接收合并呼吸道传染性疾病的危重症患者。消毒供应中心按功能分为去污区、检查包装区、无菌物品存放区，各区之间设置实体物理屏障，通风和空气消毒设施齐全，无菌物品存放区温度常年维持在22℃-24℃之间，湿度控制在45%-60%之间，完全符合国家规范要求。内镜中心分设独立的清洗消毒区和诊疗区，胃镜、肠镜分室开展诊疗，清洗消毒设备配套齐全，每条内镜严格按规范流程处置。血液净化中心分区合理，普通患者与乙肝、丙肝、梅毒、HIV阳性患者分区分机透析，严格执行不同等级的消毒隔离措施，透析管路一次性使用，无重复使用情况。消毒灭菌效果监测方面，我院严格落实定期监测制度，院感科每月对消毒供应中心压力蒸汽灭菌进行生物监测，对使用中的消毒剂、灭菌剂开展抽样检测，每季度对重点部门的空气、环境物表、医护人员手卫生进行监测，本次自查核查了近半年的所有监测资料，整体合格率为98.1%，本次自查现场抽样检测的216份样本中，手卫生样本42份，合格40份，合格率95.2%；环境物表样本76份，合格75份，合格率98.7%；使用中消毒剂样本32份，全部合格；压力蒸汽灭菌生物监测样本28份，全部合格；软式内镜消毒效果样本38份，合格36份，合格率94.7%。重点环节管理方面，手卫生作为院感防控的核心措施，我院在所有诊疗区域、病房门口、床单元旁、抢救车旁、门诊诊区均配备了速干手消毒剂，在诊疗区卫生间配齐洗手池、流动水、洗手液、干手用品，手卫生设施覆盖率达到100%，本次自查现场考核医护人员手卫生指征掌握情况，正确执行率为91.3%，较上一年度提升3.2个百分点。针对中心静脉置管、呼吸机辅助呼吸、泌尿道插管等侵入性操作，我院制定了专项操作规范和院感防控流程，要求操作前严格落实手卫生和无菌操作原则，每日评估置管必要性，尽早拔除不必要的导管，院感科每月统计侵入性操作相关感染发病率，纳入科室质量考核，本年度截至自查前，我院导管相关血流感染发病率为0.8‰，呼吸机相关性肺炎发病率为1.1‰，导尿管相关尿路感染发病率为0.7‰，均远低于国家规定的控制标准。手术部位感染防控方面，严格落实术前皮肤准备要求，推广不剃毛备皮法，确需去除毛发的采用剪毛法，术前半小时常规预防性使用抗菌药物，术中严格控制手术室温湿度，落实无菌操作要求，术后规范伤口换药，本年度全院手术部位感染率为0.92%，符合国家院感质量控制要求。医疗废物与污水管理方面，严格落实分类收集要求，感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性废物分类放置，锐器盒使用规范，达到3/4容积即封闭转运，包装物标识清晰，我院与具备合法资质的第三方医疗废物处置机构签订转运处置协议，转移联单保存完整，医疗废物暂时储存点符合防渗防漏、防鼠防蚊要求，定期消毒，医疗污水经二级消毒处理后排放，每月开展余氯监测，所有结果均符合排放标准。三、医院感染监测与多重耐药菌管理落实情况我院严格落实主动监测与被动监测相结合的院感监测制度，全院开展全面综合性院感监测，同时对ICU、新生儿科、手术部、血液科等重点科室开展目标性监测，院感科安排专职人员每日深入临床科室，查阅住院病历、微生物检测报告，排查院感病例，每月汇总院感监测数据，分析院感发病率变化，发现聚集性病例及时发出预警，本年度截至自查前，全院共报告院感病例1218例，院感发病率为2.89%，低于全国同级医院平均水平，未发生院感暴发事件。针对多重耐药菌感染防控，我院开展重点人群主动筛查，对ICU、呼吸科、血液科、老年病科等重点科室的新入院患者，常规筛查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药铜绿假单胞菌等重点监控多重耐药菌，对检出的多重耐药菌感染或定植患者，要求临床科室严格落实接触隔离措施，张贴醒目的隔离标识，配备专用诊疗器械，医护人员接触患者前后严格执行手卫生，产生的医疗废物全部按感染性废物处置，院感科每季度统计全院多重耐药菌检出情况，通报全院，同时配合药学部指导临床合理使用抗菌药物，本年度全院多重耐药菌检出率为28.7%，隔离措施整体落实率为92.4%。抗菌药物临床应用管理方面，我院药学部会同院感科、医务部定期开展抗菌药物使用监测，严格落实抗菌药物分级管理制度，规范特殊使用级抗菌药物的审批使用流程，本年度全院住院患者抗菌药物使用率为58.2%，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物率为29.1%，均符合国家规定的控制标准。四、院感培训与职业防护、应急管理落实情况我院每年年初制定年度院感培训计划，针对不同岗位人员开展分层分类培训，对新入职医护人员、实习进修人员，上岗前必须完成院感基础知识培训，考核合格后方可上岗，本年度截至自查前，共开展全院性院感培训4次，重点部门专项培训6次，工勤人员专项培训3次，累计培训1200余人次，培训内容涵盖手卫生规范、消毒隔离技术、多重耐药菌防控、职业暴露防护、新发传染病院感防控等核心内容，本次自查考核不同岗位人员培训效果，医护人员考核合格率为95.8%，工勤人员考核合格率为86.1%。职业暴露防护方面，我院建立了完善的职业暴露应急处置流程和随访登记制度，为一线医护人员配备合格的防护用品，针对艾滋病、乙肝、丙肝等血源性传播疾病，明确发生职业暴露后的报告、评估、预防性用药、随访流程，所有职业暴露均纳入统一管理，本年度截至自查前共发生职业暴露12例，所有暴露均按照流程规范处置，未发生职业感染事件。应急管理方面，我院制定了《医院感染暴发处置应急预案》《新发传染病院感防控应急预案》，明确各部门在院感暴发处置中的职责，每两年组织一次全院性院感暴发应急演练，本年度年初组织了一次ICU耐药菌聚集性病例暴发处置演练，参演人员涵盖院感科、医务部、护理部、ICU、检验科、后勤保障部等多个部门，演练结束后及时开展总结评估，针对演练中暴露的问题优化预案，有效提升了我院院感暴发应急处置能力。五、自查发现的主要问题本次自查共排查出各类院感管理问题18项，梳理归纳为五个方面：一是部分人员院感防控意识有待提升，部分临床科主任存在重医疗业务拓展、轻院感日常管理的思想，对科室院感管理工作投入精力不足，对科内自查发现的问题整改督促不到位；部分年轻医护人员手卫生规范掌握不牢，诊疗操作中存在侥幸心理，手卫生执行不到位；后勤保洁、患者转运等工勤人员普遍文化水平偏低，对院感知识接受度不高，部分保洁人员清洁消毒流程不规范，存在不同区域清洁工具混放混擦的情况，本次自查发现3名保洁人员不能正确掌握含氯消毒剂的浓度配比，交叉使用治疗区和卫生间的抹布拖布，院感防控风险较高。二是部分重点环节防控措施落实不到位，内镜中心部分操作人员为缩短接诊等待时间，存在简化软式内镜清洗消毒流程的问题，酶洗时间不足，漂洗不彻底，内镜储存柜未按要求每周清洁消毒，本次自查检出的2份不合格内镜样本均为肠镜，提示清洗消毒不彻底；部分科室手卫生设施维护不到位，有3个临床科室存在6瓶过期速干手消毒剂未及时更换，2个内科病区卫生间干手纸供应不及时，存在用工作服擦手的情况；部分门诊科室未严格落实诊桌物表一患一消毒要求，消毒频次不足，增加了交叉感染风险。三是院感监测工作存在薄弱环节，部分临床科室人员流动性大，兼职院感监控人员更换频繁，新更换人员未经过系统培训，对院感病例的识别能力不足，存在迟报、漏报院感病例的情况，本次自查抽查近3个月的院感病例资料，发现漏报院感病例5例，漏报率为1.2%；环境微生物监测覆盖面不足，部分基层社区门诊、专科门诊很少开展环境物表监测，对物体表面菌落数超标情况不掌握；多重耐药菌隔离措施落实不到位，部分科室因床位紧张，无法落实单间隔离或同病种隔离，部分床旁隔离未张贴隔离标识，医护人员接触隔离患者后未按要求手卫生就接触公共物品，交叉感染风险升高。四是部分基础设施布局存在先天缺陷，我院部分老病区建成于上世纪90年代，建设初期的院感防控标准较低，部分病房每3-4个床单元才配置1个洗手池，达不到规范要求；部分老手术室的清洁通道和污染通道存在部分交叉，不能完全实现人流物流分流，受老楼建筑结构限制，改造难度较大；消毒供应中心近年来随着门诊手术量增加，消毒供应工作量逐年增长，现有场地面积不足，导致部分无菌物品存放拥挤，存在安全隐患。五是院感专职队伍专业化水平有待提升，随着院感管理规范不断更新，新的防控技术和理念不断推出，现有专职人员外出进修学习的机会较少，对最新的院感管理要求掌握不及时，部分工作仍停留在传统的监测统计层面，主动干预、精准防控的能力不足，不能完全满足当前院感管理工作的需求。六、整改措施及下一步工作安排针对本次自查发现的所有问题，我院已建立问题台账，明确责任部门、责任人和整改时限，实行销号管理，具体整改措施如下：一是强化院感防控责任落实，开展全员院感防控再培训再教育，明确科主任为科室院感管理第一责任人，将院感管理工作权重提升至科室绩效考核的10%，与个人评优评先、职称晋升直接挂钩，压实各级人员责任；针对工勤人员，由后勤保障部会同院感科开展专项实操培训，采用图片演示、现场操作、一对一指导的方式，培训清洁消毒流程、消毒剂浓度配比、清洁工具分区使用等知识，培训后逐一考核，不合格的重新培训，仍不合格的调整工作岗位，下月组织全院手卫生知识技能竞赛，以赛促学提升全员手卫生执行率。二是狠抓重点环节问题整改，针对内镜中心存在的问题，立即停用不合格内镜，重新进行彻底清洗消毒，检测合格后方可重新投入使用，对内镜中心所有操作人员进行专项考核，考核合格方可上岗，严格落实“一人一镜一消毒”要求，将内镜清洗消毒质量监测频次由每月1次调整为每半个月1次，建立清洗消毒登记本，每一条内镜的清洗消毒流程都要登记签字，责任到人；针对手卫生设施问题，要求各科室在1周内完成所有速干手消毒剂、洗手液有效期排查，更换过期产品，后勤保障部建立手卫生设施每周巡查制度，及时补充干手纸、洗手液，保障供应；要求所有门诊诊室严格落实一患一消毒，院感科安排专人不定期抽查，发现未落实的予以通报批评，扣除科室绩效分值。三是提升院感监测工作质量，进一步明确科室兼职院感监控人员的岗位职责，要求各科室保持兼职人员相对稳定，确需更换的必须提前1周报院感科备案，院