康复运动收费被纳入医保基金重点管控解读2026

康复运动收费被纳入医保基金重点管控解读2026康复运动收费成为医保基金重点管控方向，根源不在康复医疗本身，而在康复服务单次收费低、治疗周期长、累计费用可观、服务过程难以留存客观记录、临床评估个性化较强等特点，与传统按项目计费、人工事后核查方式存在适配难点。支付方式改革在压缩“多开项目多收费”空间的同时，也带来分解住院、病案编码不规范等新风险；核查方式正从人工事后查账转向智能事前防控。医疗机构可通过评估前置、医嘱执行收费三者核对、内部培训、前置自查、绩效考核调整等举措，将合规管理融入日常业务流程。先说一个基本判断：康复运动收费被纳入医保基金重点管控，问题不在康复医疗本身。康复服务有几个特点：单次收费不高、治疗周期长、费用是慢慢累计起来的、服务过程不容易留下客观记录、临床评估带有一定的个人判断成分。这些特点和现在以按项目计费、靠人工事后查账为主的管理方式，本身就对不上。再加上医院内部有业务考核压力，医保支付规则又还没完全照顾到康复学科的特点，出问题就容易出在这个环节。下面分四个方面说。一、康复收费为什么容易出问题康复治疗的实施方式主要是手法操作和功能训练。它和药品、耗材、检验检查不一样，后几类服务有实物或者仪器报告可以留底，康复治疗做没做、做了多长时间、做的人有没有资质，光靠设备记录查不出来，只能看评估文书和治疗记录。评估和治疗方案又是按每个病人的情况单独定的，个性化比较强。这些特点加在一起，就给虚构服务、虚记次数、串换项目、重复计费留下了操作空间。从国家医保局公开的飞行检查通报和典型案例看，康复领域常见的违规主要有几种：虚构康复治疗申请结算、理疗计费数量多记、同一病人同一部位当天重复收推拿费、没有配套设备却收设备类项目费用。这类违规有个共同点：不需要伪造整套病历，只要在结算环节多录、重复录项目，基金就流出去了。这里要说明两点。第一，规范开展的康复治疗是有明确临床价值的，帮病人恢复活动能力、改善生活质量，不属于管控限制的对象，管控针对的是虚假诊疗、过度医疗、没有指征的收费。第二，医生根据功能评估给病人开多个康复项目，是正常诊疗；这里讨论的风险，是指不看评估、没有临床依据就叠加收费的行为。还有一点容易被忽视。康复病人治疗周期长、频次高，单次费用不高，但一直治下去费用就积起来了。单笔不合理的金额不多，不容易被发现，次数多了就是不小的损失。从历年医保飞行检查案例可见，这类零散、小额、高频的违规，如果不及时管控，会随着治疗次数增加持续扩大基金流失风险。这也是管控要求持续收紧的主要原因。二、支付方式改革带来了两方面影响医保支付方式改革的目的，是从机制上减少靠多做项目创收的倾向。按项目付费的模式下，康复项目做得越多、频次越高，医院收入越高，服务是不是真的、有没有必要，不影响结算。康复服务本身又不容易核实，单靠医院自己的内部质控，很难完全管住“多开项目多收费”。DRG/DIP（疾病诊断相关分组/按病种分值付费）改革，依据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号）推进，就是把结算依据从项目数量，改成按病人的病情、功能状态或者住院时长来付费，压缩靠堆康复项目冲收入的空间。但DRG/DIP是按急性期住院病人的资源消耗规律设计的，和康复学科“周期长、人力成本高、恢复速度因人而异”的特点有差异。康复病例打包付费以后，医院会面临一个新的压力：病人康复周期超过病组预计的消耗范围，多住一天就多一天成本。在这种压力下，有的机构可能出现高编高套（抬高疾病诊断编码获取更高付费）、分解住院、提前出院再入院、病案诊断编码填得不规范这类新问题。也就是说，支付改革管住了虚记项目这类老问题，但违规的表现形式变了，核查的范围也要从收费真实性扩展到住院管理和病案编码质量。依据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），文件提出对住院周期较长、日均费用相对稳定的服务探索按床日付费，康复住院服务契合该特征，多地以此为依据开展按床日付费试点。“按床日付费加功能相关分组”等新模式持续探索，思路就是把结算单元从病种、单个项目，部分调整为住院天数和功能状态，减轻急性期支付规则对长周期康复的挤压。同时也要看到，按床日付费有自己的问题：病人的合理康复住院时长很难准确界定，机构的增收方向可能从“多做项目”变成“多住天数”。所以支付改革的思路不是拿一套新方案把旧的整个换掉，而是把不同支付工具搭配着用，在防过度医疗和保障必要医疗之间找平衡。三、核查方式在变：从事后查账到智能风控康复收费的核查方式，主要在两个地方变了：用什么工具查、什么时候查。过去主要靠事后人工查账，翻病历、对医嘱、对收费记录。用在康复业务上有两个明显的问题：一是病历文书是康复服务的主要留痕，如果违规行为本身就伴随着记录造假，人工翻病历分不出“记录写得不规范”和“治疗根本没做”；二是康复治疗频次高、周期长，人工抽查覆盖样本有限，存在实际基金损失较大、但抽查检出率偏低的可能性。按照《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（医保发〔2022〕12号）和《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号）要求，依托智能审核的风险识别体系在定点医疗机构逐步推开，用技术手段从病历里找线索，识别虚假诊疗、过度诊疗，并且落实事前提醒机制，构建事前、事中、事后全链条监管体系。这个变化的关键不在技术，在关口前移：提交结算的时候就触发规则校验和风险预警，从出了问题再处理，变成事中就拦、事前就防，压缩虚构服务、超标准计费、超限定条件收费的空间。医保发〔2023〕25号还专门提出加强DRG/DIP支付方式下的智能审核和监管，智能风控跟着支付改革走，针对编码填得不规范、分解住院这类新风险建专项监测模型，正是这个要求的落实方向。对智能工具也要客观看待。康复手法操作个性化强、功能评定的标准化还在完善，模型依靠的结构化数据可能存在信息不全或者理解有偏差的问题。系统能发现计费频次异常、同一部位重复收费这类表面疑点，但这一次治疗有没有临床指征、强度合不合适，这类实质性的医疗判断还得靠专业人员评估。智能风控要发挥作用，前提是康复类价格项目先规范起来——项目整合、训练类项目按治疗时长计价、单日项目管控规则这些标准化措施，给系统比对提供了基准。价格项目规范和智能风控配合起来，康复收费管理才能从被动等查，变成常态化的主动防控。四、对医疗机构管理者的几点建议综合前面的政策梳理和风险特点分析，下面结合医疗机构日常运营管理，提出几点落地建议。管控收紧不是针对某个具体案例，而是要打断“服务容易出问题—激励机制有偏差—医疗行为走样”这条链。所以合规管理不能只守住“不虚记、不虚构”这条线，还要往上接支付改革和临床路径管理，往下统一内部计费规则和监控规则。在DRG/DIP和康复长周期特点还没完全匹配的过渡期，机构要同时管两类风险：按项目付费下的服务真实性，和打包付费下的病案编码、住院边界管理。具体做法上有五条。第一，评估前置。把功能评估记录作为开立康复项目的前置资料，每次新增或者调整项目，同步更新评估内容，留存完整记录，做到项目和病人功能情况一一对应，杜绝不看评估批量开项目。第二，医嘱、执行、收费三者核对。治疗做完以后，治疗人员及时填写治疗记录，病案和医保管理岗位定期抽查医嘱、治疗记录和收费清单是否对得上，做到有医嘱、有实施、有记录才计费，防止先收费后补记录、只收费不做治疗。建议按月抽门诊和住院的康复病例自查，发现问题及时整改并留记录。第三，做好内部培训和岗位沟通。康复、临床、病案、收费这些岗位对合规要求的理解容易有偏差，机构要定期组织业务学习，统一各岗位对项目适用指征、计费规则、病案填写标准的认识。重点讲清楚联合康复项目的适用边界，让临床人员明白：多项目联合治疗必须基于评估结果，不能为了增加收入叠加无关项目。第四，用内部预警做前置自查。依托内部智能监控工具设置预警阈值，对高频计费、同一部位重复收费、项目叠加异常这些情况提前筛查，在结算提交前完成自查整改，尽量减少复核阶段被发现。内部预警只作为自查工具，目的是提前发现风险、规范诊疗行为。第五，调整绩效考核导向逐步降低业务收入在考核中的权重，增加功能改善结局、病历质量、合规评价