深静脉血栓形成诊断和治疗指南肺栓塞（PE）相关内容总结2026

深静脉血栓形成诊断和治疗指南肺栓塞（PE）相关内容总结2026第四版指南将静脉血栓栓塞症（VTE）视为一个整体，深静脉血栓形成（DVT）与肺动脉栓塞（PE）是同种疾病在不同阶段的表现。血栓脱落堵塞肺动脉主干或分支即发生PE，轻者仅表现为隐匿性PE，重者可出现呼吸困难、晕厥甚至猝死。因此，第四版对PE的重视贯穿预防、诊断、治疗和长期管理全过程。一、PE的流行病学与危险因素全球范围内VTE年发病率为100~200/10万例，是心血管疾病中第三大致死原因。VTE远期不良预后包括血栓后综合征（PTS）和慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。住院病人VTE发病率明显升高，骨科手术、肿瘤、严重创伤及重症病人尤为突出。DVT危险因素分原发性和继发性。原发性包括抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、Ⅻ因子缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、V因子Leiden突变、高同型半胱氨酸血症、纤溶酶原缺乏、抗心磷脂抗体阳性、异常纤溶酶原血症、纤溶酶原激活物抑制剂增多、凝血酶原20210A基因变异及Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ因子水平升高等。继发性包括高龄、髂静脉压迫、骨折或创伤、手术与制动、VTE病史、恶性肿瘤或化疗、旅行或长时间乘坐交通工具、口服避孕药和激素、炎症性肠病、吸烟、妊娠或产后、中心静脉留置导管、血液高凝状态、脑卒中、瘫痪或长期卧床、重症感染、新型冠状病毒感染、肾病综合征、下肢静脉功能不全、糖尿病、肥胖、心力衰竭、呼吸衰竭、狼疮抗凝物升高、人工血管或血管腔内移植物使用等。二、PE的临床表现急性下肢DVT主要表现为患肢突然肿胀、疼痛。严重者出现股青肿，是急性DVT最严重的下肢表现，由髂股静脉及其属支急性血栓导致静脉回流严重受阻，组织张力极高，进而压迫和痉挛下肢动脉，造成肢体缺血。下肢静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移，堵塞肺动脉主干和/或分支，发生PE。根据肺循环障碍程度不同，临床可表现为呼吸困难、胸膜痛、心动过速、咯血、晕厥甚至猝死。三、PE的预防第四版新增VTE预防章节，PE作为VTE严重结局，其预防贯穿于DVT预防之中。手术病人建议采用Caprini评分量表评估VTE风险，非手术病人建议采用Padua评分量表。抗凝预防有潜在出血风险，所有需要抗凝预防的住院病人都应行出血风险评估。预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。基本预防包括抬高患肢、术后勤翻身、早期下床活动、早期功能锻炼、做深呼吸及咳嗽动作、多饮水、戒烟戒酒、控制基础疾病。物理预防包括足底静脉泵、间歇性充气加压泵、梯度压力袜、压力绷带等。药物预防适用于出血风险低的病人，可选用低分子肝素、Ⅹa因子或Ⅱa因子抑制剂等新型口服抗凝药。国内仅利伐沙班及阿哌沙班获批VTE预防相关适应证，可用于成人择期髋关节或膝关节置换手术。推荐意见1：VTE低危病人采用基本预防和物理预防。（B级/强）

推荐意见2：VTE中高危病人采用物理预防和/或药物预防；高出血风险者先物理预防，待出血风险降低后再药物预防。（A级/强）

推荐意见3：推荐采用血栓风险评估量表动态评估VTE风险，量表未涵盖因素应结合临床综合研判。（B级/强）四、PE的诊断与筛查1.

临床可能性评估：使用Wells评分量表（表7）第四版指南没有单独设立“PE可能性评分表”。临床可能性评估的核心工具是Wells评分量表（表7），用于评估下肢DVT的临床可能性。PE风险判断是在DVT评估基础上，结合临床表现综合判断。Wells评分量表（表7）内容如下：病史及临床表现评分（分）肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床>3d或近12周内行大手术1沿深静脉走行的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比，小腿肿胀周径长>3cm1既往有下肢深静脉血栓形成病史1凹陷性水肿（症状侧下肢）1有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张）1存在与DVT表现类似的其他疾病-2结果判读常用二分法：<2分为低危，≥2分为高危。指南也提到三分法：低危0分、中危1~2分、高危≥3分，但认为二分法更简便常用。Wells评分为低危时，仍有5%~6%病人诊断为DVT，因此不能单独用来确诊或排除，需联合其他检查。2.实验室检查血浆D-二聚体诊断VTE敏感度约95%，特异度35%~55%。高龄、肿瘤、炎症、创伤、妊娠等均可导致其升高。D-二聚体对DVT阴性预测率可达99%~100%，水平正常可排除急性血栓，但抗凝治疗后、血栓负荷低或血栓时间较长时仍存在假阴性。临床可能性评估为低危时，若D-二聚体正常，可排除急性DVT，预测值>95%。3.影像学检查彩色多普勒超声是筛查下肢DVT常用方式，中高危者建议直接行下肢深静脉超声，推荐全程完全加压超声法。CT静脉成像（CTV）是诊断DVT和PE的有效方法，评估髂静脉和下腔静脉有优势。磁共振静脉成像（MRV）对髂静脉狭窄和外压迫有优势，无放射暴露。静脉造影是诊断DVT金标准，目前主要用于术中评估。血管内超声（IVUS）可实时观察管腔和管壁，指导髂静脉球囊扩张和支架植入。推荐意见4：临床可能性评估结合D-二聚体初筛DVT，彩色多普勒超声确诊。（A级/强）

推荐意见5：CTV和MRV可作为诊断DVT病因的检查手段。（B级/弱）4.PE筛查一旦诊断DVT，临床应考虑PE。下肢DVT常导致隐匿性PE，30%~40%的DVT病人行CT或核素扫描发现无症状PE。近端DVT病人隐匿性PE发生率更高。新诊断DVT病人原则上推荐行PE筛查。评估PE风险低时，不必常规行排除PE检查；评估PE风险为中或高度，如存在呼吸困难、胸膜痛、心动过速、咯血、心电图异常、心肌损伤标记物异常以及漂浮血栓等，需进一步行肺动脉CT、通气或灌注显像。推荐意见6：对于新诊断DVT，如果评估PE发生风险为中或高度，建议行肺动脉CT筛查PE。（A级/强）5.易栓症与肿瘤筛查易栓症可表现为DVT、PE、颅内静脉血栓、门静脉血栓、肠系膜静脉血栓等。年轻、无明显诱因、有家族史、VTE反复发作以及少见部位VTE病人需警惕易栓症（推荐7，C级/弱）。不明原因DVT建议行基础恶性肿瘤筛查（推荐8，C级/弱）。五、PE的治疗抗凝是VTE治疗基石，可抑制血栓蔓延、促进自溶和血管再通，减少PE和死亡风险。1.抗凝治疗抗凝分初始、主要和延长治疗三阶段。抗凝时间普遍认同应≥3个月，定期依据超声和D-二聚体评估病情。常用药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班）、直接Ⅱa因子抑制剂（阿加曲班、达比加群酯）、间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝癸钠）。磺达肝癸钠在中国未获批VTE治疗适应证。推荐意见12：DVT病人建议优先使用DOAC（如利伐沙班），也可考虑LMWH联合VKA，INR达标且稳定>24h时停用LMWH。（A级/强）

推荐意见13：合并强一过性或可逆性危险因素的VTE病人，建议抗凝3个月（A级/强）；无强一过性或可逆性危险因素者，建议延长抗凝（C级/弱）。高度怀疑DVT者，如无禁忌，等待检查期间可先行抗凝，再根据结果决定是否继续。特殊人群：有症状儿童VTE可用VKA、LMWH、普通肝素或利伐沙班（推荐14，B级/弱）。非胃肠道及泌尿、生殖系统肿瘤VTE优先DOAC；胃肠道及泌尿、生殖系统肿瘤等高出血风险者优先LMWH（推荐15，B级/强）。妊娠期及产褥期VTE建议LMWH，DOAC妊娠期、产褥期及哺乳期禁用（推荐16，B级/强）。肝肾功能不全、血小板减少者需按相应原则调整。推荐意见17：VKA治疗监测INR维持2.0~3.0（A级/强）；普通肝素监测APTT，LMWH或DOAC无需常规监测凝血功能，特殊情况需监测（C级/弱）。

推荐意见18：抗凝相关大出血应立即停用抗凝药；关键部位出血或威胁生命时，建议使用相应拮抗剂。（B级/强）2.接触性导管溶栓术（CDT）CDT将多侧孔溶栓导管插入血栓内部，持续输注较高浓度溶栓药物，有效降低PTS发生率。一般情况良好的髂股静脉DVT病人可考虑CDT。推荐意见19：CDT疗效优于全身溶栓，是否实施取决于医疗机构技术和基础设施；更适合急性髂股DVT、症状严重、出血风险低且一般情况良好者。（A级/强）CDT治疗中发生PE的原因主要是溶栓过程中大块血栓裂解成多块，或新鲜不稳定血栓从血管壁脱落。为预防或减少PE，可在插入溶栓导管前预先植入腔静脉滤器，尤其对下腔静脉远端和/或髂-股静脉等近心段血栓形成者。3.经皮机械血栓清除术（PMT）PMT通过机械吸栓和/或导管抽吸快速清除血栓，已成为DVT血栓清除的首选外科治疗方法。适用于急性期中央型或混合型DVT，全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小者。出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗。推荐意见20：PMT是累及髂股静脉急性DVT的首选腔内治疗方案，尤其适用于症状严重、血栓负荷量大和CDT有相对禁忌证者。（B级/强）PMT并发症中的PE处理包括肺动脉局部导管溶栓、介入吸栓、开放手术等。4.股静脉切开取栓术对于股青肿病人，抗凝无法及时缓解，且缺乏PMT、CDT技术或设施时，可行股静脉切开取栓术。推荐意见21：股青肿病人抗凝无法及时缓解且缺乏PMT、CDT时，可考虑股静脉切开取栓。（B级/强）5.急性下肢DVT合并髂静脉压迫血栓清除后残留狭窄>50%的髂静脉受压或陈旧性血栓，建议球囊扩张和支架植入。推荐意见22：DVT血栓基本清除后，残留狭窄>50%的髂静脉压迫或陈旧性血栓，建议球囊扩张和支架植入。（B级/强）六、下腔静脉滤器（IVCF）与PE预防IVCF可预防PE，但长期置入可导致下腔静脉阻塞、DVT复发和加重PTS。建议严格掌握适应证，首选可回收型滤器，待PE风险解除或可控后回收。主要应用指征为抗凝禁忌证或规范化抗凝后VTE复发。其他适应证包括心肺功能储备不足或心力衰竭、慢性PE或肺动脉高压、髂股静脉血栓或漂浮血栓、持续存在下肢DVT。急性VTE接受长期抗凝后再次出现抗凝禁忌者，不推荐常规放置IVCF。推荐意见23：抗凝禁忌或抗凝失败的急性VTE（包括PE和DVT）建议植入IVCF（B级/强）；VTE度过急性期、已接受长期抗凝再出现抗凝禁忌者，不建议植入IVCF（C级/弱）。

推荐意见24：急性、亚急性下肢DVT病人欲行CDT和PMT或肢体骨科手术、盆腔手术、脊柱手术、腹腔手术、胸腔手术和颅脑手术等较大有创操作时，建议置入IVCF预防PE。（B级/强）

推荐意见25：无确诊VTE且需接受大手术或外伤者，不推荐预防性放置IVCF。（C级/强）

推荐意见26：植入IVCF者建议常规随访和系统化管理，提高回收率并监测并发症。（C级/弱）

推荐意见27：可回收型IVCF，PE风险明显降低或不再存在时，除非回收风险大于获益，均建议常规取出。（C级/强）

推荐意见28：留置IVCF引起并发症者，充分评估回收风险与获益后考虑取出。（C级/弱）七、特殊类型DVT与PE孤立性远端DVT（IDDVT）指膝关节平面以下的胫前静脉、胫后静脉、腓静脉及肌间静脉丛血栓，占下肢DVT的20%~50%，PE发生率为0~6.2%。诊断依据为相应临床症状、D-二聚体升高和彩色多普勒超声阳性表现（推荐29，C级/强）。无出血高危风险者建议抗凝，首选DOAC，疗程3个月（推荐30，A级/强）。上肢深静脉血栓形成（UEDVT）占DVT约10%，PE发生率较低。彩色多普勒超声为首选诊断手段（推荐35，C级/强）。抗凝是基础治疗（A级/强）；出血风险小且年轻者，CDT是清除血栓首选，PMT可作为另一选择（C级/弱）（推荐36）。颈内静脉血栓形成（IJVT）占DVT<5%，可发生PE、下气道肿胀、上矢状窦血栓形成、颅内高压、脑水肿、败血症性栓塞、乳糜胸和上腔静脉综合征。诊断首选彩色多普勒超声（推荐37，C级/强）。治疗首选抗凝，药物选择与下肢DVT相同（推荐38，C级/强）。注意：推荐38原文未提“疗程≥3个月”，该内容为正文叙述。八、PTS与CTEPHPTS是下肢DVT后最常见慢性并发症，VTE远期不良预后还包括CTEPH。PTS症状通常于DVT半年后出现，包括患肢酸胀、沉重感、水肿、肌肉痉挛、皮肤瘙痒、足靴区色素沉着、静脉扩张及湿疹等。推荐意见31：采用Villalta评分评估PTS临床严重程度，结合CEAP分级与VCSS评分比较治疗效果；术前推荐超声、CTV、MRV或静脉造影评估病变范围。（C级/强）

推荐意见32：压力治疗与药物治疗是PTS基础治疗；压力治疗适用于所有无禁忌证者，药物治疗为辅助；下肢溃疡采取伤口护理、药物及手术综合治疗。（B级/强）

推荐意见33：腔内支架成形术可选择性地用于中重度PTS；术后规范抗凝≥6个月，继续压力治疗、肠肌泵锻炼、体重控制及生活方式调整。（C级/强）

推荐意见34：PTS腔内支架成形术后需规律随访，包括体格检查和下肢超声、CTV或静脉造影评估支架通畅性；症状复发、加重的支架内闭塞病人建议二次干预。（C级/弱）九、涉及PE的关键推荐意见汇总推荐意见内容证据等级推荐强度推荐1VTE低危：基本预防+物理预防B强推荐2VTE中高危：物理和/或药物预防；高出血风险先物理A强推荐3动态评估VTE风险，量表未涵盖因素综合研判B强推荐4临床可能性评估+D-二聚体初筛，彩超确诊DVTA强推荐5CTV和MRV作为DVT病因检查B弱推荐6新诊断DVT，PE风险中高，建议肺动脉CT筛查PEA强推荐7年轻、无诱因、家族史、复发、少见部位VTE警惕易栓症C弱推荐8不明原因DVT建议基础肿瘤筛查C弱推荐12DVT优先DOAC，也可LMWH+VKAA强推荐13强一过性/可逆因素抗凝3个月；无则延长A/C强/弱推荐14有症状儿童VTE可用VKA、LMWH、普通肝素或利伐沙班B弱推荐15非胃肠道/泌尿生殖肿瘤VTE优先DOAC；高