医院处方点评管理规范试行的主要内容释义和处方点评结果的应用

规范解读医院处方点评管理规范（试行）释义与点评结果应用规范释义·结果认定·结果应用·持续改进汇报时间2026年10月内容导览01规范溯源与定位立法依据、核心定义与制度价值02组织与实施组织架构、人员资质与抽样规则03结果认定标准三类不合理处方的判定要点04结果应用与奖惩考核挂钩、奖惩措施与处理流程05持续改进与展望闭环管理机制与最新政策演进01规范溯源与定位有据可依，方能规范从法规依据到核心定义，读懂处方点评的制度起点规范溯源：立法依据卫医管发〔2010〕28号，2010年2月10日由卫生部印发实施本规范为各级医疗机构开展处方点评提供统一依据，是促进合理用药的基础制度制定目的2项规范医院处方点评工作以统一标准推动点评工作有序开展，提高处方质量促进合理用药强化处方审核与反馈，保障医疗安全立法依据4项《药品管理法》法律《执业医师法》法律《医疗机构管理条例》法规《处方管理办法》规章适用范围2类各级医院应当按照本规范建立健全处方点评制度其他各级各类医疗机构参照执行处方点评的实质内涵点评不是简单查错，而是评价、干预、改进的完整过程点评的实质是评价、干预与改进的完整闭环评价什么处方书写的规范性处方格式与书写是否符合规范要求药物临床使用的适宜性从多维度评价用药是否恰当用药适应证药物选择给药途径用法用量药物相互作用配伍禁忌因为何而做发现发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施定位医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分价值提高临床药物治疗学水平的重要手段02组织与实施架构清晰，执行有力多学科专家组与工作小组协同，抽样规则明确可循三级组织架构领导有力、专家咨询、小组执行，三级联动领导层医院药物与治疗学委员会（组）医疗质量管理委员会决策监督专家组由药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成提供专业技术咨询技术咨询工作小组由药学部门成立负责处方点评的具体工作执行点评人员资质要求专业资质是点评科学公正的前提经验要求具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识职称门槛对比医院类别资质要求二级及以上医院具有中级以上药学专业技术职务任职资格其他医院具有药师以上药学专业技术职务任职资格组织实施：由医院医疗管理部门和药学部门共同负责具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识抽样规则与量化标准抽样量有下限，覆盖面与频次双达标点评对象抽样率每月最低数量门急诊处方不少于总处方量

1‰不少于

100张病房医嘱单（按出院病历计）不少于

1%不少于

30份具体抽样方法和抽样率，由药学部门会同医疗管理部门，结合医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况确定专项点评与点评方式三级以上医院应逐步建立健全专项处方点评制度专项点评重点国家基本药物血液制品中药注射剂肠外营养制剂抗菌药物辅助治疗药物激素抽取方式按确定的抽样方法

随机抽取

处方按《处方点评工作表》对门急诊处方进行点评病房点评以患者

住院病历

为依据实施综合点评信息化利用信息技术建立处方点评系统实现与医院信息系统

联网03结果认定标准认定有尺，评判有据不规范、不适宜、超常三类处方的判定要点结果分类：合理与不合理处方点评结果分为

合理处方

和

不合理处方处方点评结果分类，合理处方与不合理处方是核心判定维度。不合理处方三类细分不规范处方格式与书写不符合规范要求用药不适宜处方药物选择、用法等不适宜超常处方无正当理由的超常规用药02处置反馈结果反馈点评结果应及时反馈临床科室和当事人通报不合理处方，落实问题整改应通报不合理处方限时整改不规范处方判定要点书写不合规，即判为不规范处方审核与诊断药师未对处方进行适宜性审核·审核环节缺失即判为不规范未写临床诊断或临床诊断书写不全·诊断缺失或记录不完整药品与特殊管理单张门急诊处方超过

五种

药品·超出规定品种数上限麻醉药品、精神药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定·特殊药品管理不达标用药不适宜处方判定要点药选得不对、用得不当，即为不适宜适应证与选药适应证不适宜选用的药品与临床诊断不符遴选的药品不适宜品种选择欠妥，存在更优替代剂型与途径药品剂型或给药途径不适宜剂型或用药路径选择不当无正当理由不首选国家基本药物缺乏合理理由即弃基药而选他药用法与用量用法、用量不适宜频次、剂量或疗程设置欠妥联合用药不适宜多药联用缺指征或搭配欠佳重复与配伍重复给药同类成分或作用机制的药品叠加有配伍禁忌或者不良相互作用联用存在禁忌或药效冲突风险超常处方判定要点超常处方是点评中程度最重的一类无适应证无适应证用药诊断为无适应证情形下仍开具用药处方无适应证无正当理由无正当理由用药无正当理由开具高价药无正当理由超说明书用药无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物无正当理由超常处方往往与不合理用药风险直接相关，须重点干预并追责重点干预04结果应用与奖惩点评有果，奖惩有度考核挂钩、奖惩措施与处理流程的完整闭环结果应用：考核挂钩点评结果不是终点，用起来才有价值医医院评审处方点评结果是医院评审的

重要指标医医师考核作为医师定期考核的

重要内容科科室及个人考核与绩效考核挂钩，建立

奖惩制度记行政记分卫生行政部门实施

不良记分制度，记分结果影响

医院年度质量考核合理处方的正向激励激励先进，让合理用药成为自觉通报表扬在院周会、药事管理会议等场合树立先进典型授予荣誉称号如合理用药标兵、优秀处方医师、合理用药示范科室绩效奖励绩效考核加分或物质奖励优先评优评先在职称晋升、评优评先、外出学习培训时优先考虑经验推广组织优秀医师分享合理用药经验不合理处方处理流程从提醒到处罚，层层递进1沟通提醒与约谈首次轻微问题一对一提醒，多次问题由科室主任或医务部门约谈→2限期整改与培训考核较严重问题责令限期整改，参加培训并考核合格后恢复处方权→3通报批评严重问题或整改无效者院内通报批评，科室问题追究负责人→4绩效考核挂钩按严重程度给予绩效扣分或经济处罚→5暂停或限制处方权最严厉措施，视情节轻重暂停或限制处方权从提醒到处罚，逐级升级的不合理处方处理机制，严守处方规范底线处方权管理与依法追责屡教不改，处方权将被限制或暂停警告对超常处方

3次以上

的医师提出警告取消处方权未改正仍连续

2次

超常处方的，医院取消其处方权暂停处方权严重违反规定、经多次处理仍不改正的，可暂停其部分或全部处方权依法追责因不合理用药造成严重医疗安全事件的，依法追究相应责任某医院处罚标准示例处罚力度与处方违规程度相挂钩依据处方违规程度，实行分级处罚部分医院还规定：处方合格率低于规定标准的科室评为不及格科室，全年累计多次不及格的对科室负责人予以处罚。05持续改进与展望持续改进，久久为功从质量改进机制到2026年政策新动向质量改进与闭环管理点评、反馈、改进，形成管理闭环1汇总分析通过综合分析评价药事管理、处方管理和临床用药问题2报告建议向药事管理与药物治疗学小组和医疗质量管理委员会报告3及时干预发现可能造成患者损害的，及时采取干预措施，防止损害发生4责成落实制定有针对性的改进措施，责成相关科室落实信息化与前置审核双管控事前拦截、事后复盘，双管控更高效提升处方点评的实时性、准确性和可追溯性先事前管控事前拦截探索前置处方审核，实现事前拦截动态监测与医院信息系统联网，实现动态监测后事后管控事后复盘建立处方点评系统，作为事后复盘闭环管理与前置审核协同，形成闭环管理提升处方点评的实时性、准确性和可追溯性2026年政策新动态处方点评制度在实践中不断完善2026年新政密集落地，处方点评机制从省级覆盖到专科规范全面升级山西常态化通报2026年8月发文，建立覆盖全省二级以上医疗机构的常态化处方病历点评与通报机制，要求每月至少开展一次处方点评。重点监控药品处方须全部点评恩施州双管控机制2026年8月就处方点评管理规定征求意见。建立前置处方审核机制与事后处方点评双管控中药饮片月度点评2026版《医院中药饮片管理规范》