保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术1例报告综合课件

保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术1例报告从一例胰尾肿瘤病例谈起教学课件·面向医学生课程导览01病例引入与临床问题从一例胰尾肿瘤病例切入，提出保脾的临床价值02术式选择与技术原理解析Kimura法与Warshaw法的解剖学基础与适应证03关键操作步骤拆解体位、入路、游离、离断、脾血运判断全流程04病例复盘与前沿展望回顾典型病例数据，展望保脾技术新方向临床病例01病例引入与临床问题保脾，是技术更是理念一例胰尾肿瘤，引出保脾与切脾的抉择病例资料与临床发现胰尾部占位性质待查，术前评估与诊断结论需分层论证女，42岁，查体发现胰尾部肿瘤2天入院；查体一般情况良好，全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。影像学检查CT：胰尾部占位，3cm×4cm低密度影，动脉期无明显强化，与周围组织界限清楚B超：3cm×4cm高回声区，内可见部分不规则无回声区实验室检查血常规、肝功、凝血常规均正常CEA、CA199、CA125均正常术前考虑胰尾部良性占位，手术指征明确。胰体尾切除的传统困境从解剖特点推导到切脾惯例解剖基础胰腺为腹膜后位器官，位置深在，显露困难，毗邻脾动静脉与肠系膜血管脾动静脉与胰腺体尾部解剖关系复杂，术中操作易损伤破裂导致大出血胰体尾与脾脏长期被视为一个手术解剖单元传统观念传统理念认为脾脏是非生命所需的必要器官胰体尾病变手术常联合脾脏切除有研究显示约50%的脾被无辜性切除脾脏不可替代的免疫功能保脾，是技术更是理念脾脏核心功能保留免疫功能人体最大的淋巴器官，含大量免疫细胞，参与免疫及抗肿瘤基础功能具有造血、滤血、储血、毁血功能，并有内分泌功能凝血因子可产生、储存VIII因子切脾主要风险切除免疫风险脾切除后可能引发免疫力下降、暴发性重症感染血液风险还可能引起血小板增多症、血液高凝状态与血栓形成肿瘤风险血液系统恶性肿瘤发生率亦可能增加脾脏，是人体唯一不可替代的免疫堡垒VS02术式选择与技术原理两条路径，一个目标Kimura法与Warshaw法，如何取舍两大保脾术式对比腹腔镜保脾胰体尾切除术按是否保留脾血管分为两类术式核心操作脾血供来源技术特点Kimura法完整保留脾动静脉及主要分支，精细分离胰腺与脾血管间小分支脾动静脉主干手术难度大，脾功能保全效果更佳Warshaw法切断脾动静脉主干胃网膜左血管、胃短动静脉及胃后动静脉侧支技术难度相对较低，术后脾功能风险较高适应证与术式选择依据明确保脾手术的适用边界与选择逻辑适适用对象适用胰腺体尾部良性肿瘤或低度恶性肿瘤病种导管内乳头状瘤、黏液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤、高分化神经内分泌肿瘤亦可反复发作的慢性胰腺炎或合并胰管结石梗阻、假性囊肿亦可考虑界关键前提与排除情形前提肿瘤不紧贴脾动静脉排除胰腺体尾部恶性肿瘤仍建议联合脾脏切除依据肿瘤性质、大小、位置、与脾门关系及局部炎症程度难以完成Kimura手术者可考虑Warshaw术式，推荐强度为强—2026版Warshaw术式中国专家共识两术式并发症对比两组胰瘘发生例数相近，Warshaw组脾梗死风险更高并发症对比解读133例保脾胰体尾切除术中，Kimura组77例，Warshaw组56例两组胰瘘发生例数相近：Kimura组3例、Warshaw组4例Warshaw组出现3例脾梗死，脾梗死风险更高两组手术时长与术中出血量差异均无统计学意义手术要点03关键操作步骤细节决定保脾成败从体位到脾血运判断，逐步拆解体位、气腹与操作孔建立手术操作的前置条件，说明体位、气腹压力与入路布局平卧位、两腿分开，站位可按需调整二氧化碳气腹压力

12-14mmHg操作孔

五孔法

倒梯形分布体位与气腹患者取平卧位，两腿分开，术者、助手与器械护士站位可按需调整。维持二氧化碳气腹压力在

12-14mmHg。操作孔布局操作孔一般采用五孔法，呈倒梯形分布。也可根据术者习惯选择四孔法或单孔法。四孔法以脐上

1cm

为观察孔，其余为操作孔。胰腺显露与胰体尾游离按解剖顺序拆解胰腺显露与胰体尾游离的关键操作游离顺序01开胃结肠韧带全面探查腹腔后打开胃结肠韧带，注意保护胃网膜左动静脉、胃短血管及脾周韧带结构02胰腺上缘游离胰腺上缘，解剖并显露脾动脉03胰腺下缘游离胰腺下缘时紧贴胰腺下缘被膜，进入Toldt间隙显露脾静脉，保持Gerota筋膜完整性04门/肠系膜上静脉肿瘤靠近颈体部时，显露门静脉及肠系膜上静脉05胰后隧道建立胰后隧道，通常在脾静脉或门静脉前方分离，尽量完整游离胰尾，操作时远离脾门，显露脾蒂关键：胰后隧道建立+远离脾门操作，是保脾成功的基础胰腺离断与脾血管处理离断操作要点R0切除：胰腺切缘需保证R0切除，肿瘤近端保留约2cm正常胰腺组织脾动脉：离断脾动脉前先行双重结扎或夹闭胰腺实质：可使用切割闭合器、超声刀或电凝钩离断，钉仓个体化选择小分支：胰腺与脾血管间小分支可用Hem-o-lok或钛夹结扎血管结扎：直径大于5mm的血管建议双重结扎脾蒂：离断脾蒂时尽量远离脾门术中观察确认血运术中观察脾脏颜色与血运，确认良好后方可结束手术缺血坏死应急处理若出现脾脏缺血坏死，应果断改行全脾切除04病例复盘与前沿展望数据说话，技术向前回顾典型病例，展望保脾新方向本病例手术过程回顾手术关键步骤1建立入路脐孔置入腹腔镜，剑突下2cm、左肋缘下2cm、左腋前线肋缘下平脐处置入trocar2显露胰腺建立气腹，超声刀打开胃结肠韧带，显露胰腺3探查肿瘤肿瘤位于胰腺尾部，约3cm×3cm，包膜完整，部分突起于胰腺表面4充分游离分离胃结肠韧带与脾结肠韧带，将结肠与胃大弯向两侧牵开5贯穿游离Clip夹闭胰腺与脾动静脉之间小分支血管，使胰腺在脾动静脉主干表面贯穿游离6离断胰腺距肿瘤边缘3cm处用30Prolene套扎线双重套扎，超声刀切断130min手术时间约30ml术中出血良好脾脏血运本病例术后恢复与转归术中快速冰冻及术后常规病理均提示胰腺腺瘤术后第2天胰漏每天引流量约100ml，予加强营养支持与生长抑素治疗术后左膈下积液予B超引导下穿刺置管引流，并加强抗生素治疗术后结肠脾曲肠漏腹腔引流管造影提示，予低渣饮食、加强营养支持与引流管冲洗再次造影瘘管愈合拔除腹腔引流管，病愈出院手术转归本例手术顺利，成功保留脾脏多中心病例数据回顾多中心数据显示，保脾胰体尾切除术安全可行，术后恢复良好中心例数手术时间术中出血量主要并发症川北医学院附属医院22例，20例完成191±86min365±50mL胰瘘6例，均治愈南方医科大学顺德医院11例，Kimura法平均155min平均65mL无严重并发症沧州市中心医院保脾15例Kimura232±14minKimura165±21mL胰漏11例保脾技术前沿进展保留器官功能的微创手术，是胰腺外科发展的必然趋势极限保脾胰尾嵌入脾门时劈开胰尾释放脾静脉，最大限度维持脾脏血运循证依据仅保留

5%-30%

脾脏即