2026年度康复科管理细则

2026年度康复科管理细则规范·职责·质量·安全·改进宣贯时间：2026年细则导览01总纲与适用范围明确依据、适用对象与总体目标02组织架构与岗位职责厘清科室架构与职责边界03康复诊疗规范规范评估、治疗与病历全流程04质量安全与院感管理建立质量安全与风险防控机制05考核评价与持续改进明确考核标准与改进闭环01总纲与适用范围制度先行，规范为纲明确细则依据、适用范围与年度总体目标细则制定依据与背景本细则是科室日常运行、监督评价与持续改进的统一依据制定依据3项法规与院规为基础依据国家医疗管理相关法规与医院整体管理制度，结合康复科业务特点制定服务链条长、人员多康复医学服务链条长、涉及人员多，需统一制度框架保障服务同质化明确方向、减少盲区明确年度管理方向，减少权责交叉与流程盲区适用范围与适用对象金句文本，全员覆盖、全流程适用承载核心观点适用范围3项诊疗与服务活动康复科门诊、病区及康复治疗区的全部活动各环节康复评估、治疗实施、护理配合、病历书写与随访等相关事项科室设备、场地、物资与信息管理的相关事项适用对象3项医护团队科室全体医师、治疗师、护理人员管理后勤科室管理人员与后勤辅助人员轮转学员在康复科轮转、进修、实习的人员参照执行年度管理总体目标三大目标相互支撑，共同构成年度管理的核心牵引规范运行制度落地到岗、到人、到流程，形成可执行的管理闭环。质量安全严控诊疗风险，落实质量安全与院感防控要求。服务优质提升康复服务连续性与患者满意度，树立科室专业形象。细则基本原则以上原则贯穿本细则各章节，是全科人员共同遵循的行为准则则原则统领依法依规以法规制度为准绳，各项操作有据可依患者为本围绕患者康复需求组织服务，尊重患者权益责任到人明确岗位职责与责任边界，避免推诿质量优先质量安全优先于数量与速度持续改进以问题为导向，定期复盘并优化流程02组织架构与岗位职责人人有岗，岗岗有责厘清科室架构与各岗位职责边界康复科组织架构设置科主任全面负责科室业务与行政管理工作护士长负责护理团队管理与护理质量管理治疗组、护理组按专业方向分工协作架构设置以分工明确、协同高效为原则岗位构成康复医师岗、康复治疗师岗、护理岗科室质控与感控联络岗后勤与辅助岗科室管理岗职责岗位主要职责科主任统筹科室全面工作，负责制度落实、质量安全与人员管理护士长负责护理质量、院感防控与护理团队管理质控联络岗组织质量检查、数据汇总与问题反馈感控联络岗落实院感监测、培训与整改跟踪管理岗须带头执行本细则，并对分管事项承担直接责任医师与治疗师岗位职责医师与治疗师须密切协作，保障方案与执行一致康复医师岗3项负责患者接诊、康复评估与诊疗方案制定开具康复医嘱，跟踪疗效并动态调整方案参与疑难病例讨论与会诊康复治疗师岗3项按方案实施康复治疗，规范操作、观察反应记录治疗过程与患者反馈，及时沟通异常情况指导患者与家属掌握居家康复要点护理与辅助岗位职责各岗位在职责范围内各司其职、相互补位，共同保障服务连续护理岗3项护理评估负责患者护理评估、基础护理与病情观察治疗配合落实治疗配合、用药核对与安全管理康复宣教开展康复护理宣教与随访提醒后勤辅助岗2项设备物资负责设备维护、物资保障与环境管理消毒清洁配合完成物品消毒、清洁与转运工作03康复诊疗服务规范规范诊疗，服务为本规范康复评估、治疗实施与病历书写全流程康复评估流程规范评估要点3项初次评估接诊后及时完成，明确功能障碍与康复需求评估维度涵盖运动、认知、言语吞咽、日常生活能力等方面客观记录评估结果作为制定康复方案的依据复评要求2项节点复评治疗过程中按规定节点开展，动态反映功能变化动态调整结果明显变化时及时反馈医师并调整方案治疗实施与操作规范治疗前核对与准备核对患者身份、治疗项目与部位，做好解释与准备治疗前严格依方案执行严格按医嘱与康复方案执行，不得擅自增减项目治疗中密切观察反应密切观察患者反应，出现不适立即停止并报告治疗后记录与告知做好记录，向患者说明注意事项治疗后规范与感控严格执行手卫生与操作规范，防范交叉感染病历书写与记录规范记录类型书写要求初次评估记录及时完整，反映功能障碍与康复目标治疗记录逐次记录治疗项目、时间与患者反应复评记录按节点记录功能变化与方案调整阶段小结阶段性总结疗效、问题与后续计划患者沟通与知情同意“充分沟通是减少纠纷的关键”沟通要点主动说明康复目标、方案与预期过程通俗语言关注情绪与心理需求及时回应疑问做好沟通记录知情同意有创操作、特殊治疗及高风险项目须履行知情同意手续变更方案或终止治疗时，及时与患者及家属充分沟通沟通贯穿康复服务全程，是信任关系的基础04质量安全与院感管理安全无小事，防患于未然建立质量安全与院感风险防控机制医疗质量管理制度质量管理的核心是

发现问题、解决问题制度建设3项建立科室质量管理小组明确质控职责与工作流程制定诊疗质量关键环节控制要求明确检查标准定期开展质量自查形成问题清单与整改台账质控方式2项病历质量检查治疗规范性抽查与疗效评价质控结果纳入科室内部反馈纳入月度例会通报安全风险与不良事件管理风险防控识别

跌倒、压疮、误吸、器械使用

等主要风险点落实患者身份识别、防跌倒防坠床等安全措施高风险患者重点交接班，做好防范提示不良事件管理发生不良事件及时处理并按规定上报，不得瞒报漏报组织原因分析，制定整改措施并跟踪落实鼓励

主动上报，形成非惩罚性的安全文化氛围院感防控措施院感防控贯穿所有诊疗环节，需全员参与、常态执行手卫生严格执行手卫生规范，治疗前后规范洗手治疗区域、治疗床与器械按规定清洁消毒一次性用品按规范使用与处置，医疗废物分类投放加强通风管理，保持诊疗环境整洁有序开展院感知识培训，监测并及时报告感染情况环境消毒治疗区域、治疗床与器械按规定清洁消毒一次性用品按规范使用与处置，医疗废物分类投放加强通风管理，保持诊疗环境整洁有序开展院感知识培训，监测并及时报告感染情况严格执行手卫生规范，治疗前后规范洗手耗材处置一次性用品按规范使用与处置，医疗废物分类投放加强通风管理，保持诊疗环境整洁有序开展院感知识培训，监测并及时报告感染情况严格执行手卫生规范，治疗前后规范洗手治疗区域、治疗床与器械按规定清洁消毒通风管理加强通风管理，保持诊疗环境整洁有序开展院感知识培训，监测并及时报告感染情况严格执行手卫生规范，治疗前后规范洗手治疗区域、治疗床与器械按规定清洁消毒一次性用品按规范使用与处置，医疗废物分类投放设备与器械管理建建台账责任人明确责任人与日常管理要求查用前查操作规程检查设备状态，严格按操作规程使用维定期维保停用报修按时维护保养与校验，异常设备停用报修留留记录可追溯使用与维护记录完整，确保可追溯05考核评价与持续改进以考促改，持续提升明确考核标准与持续改进闭环考核评价指标体系考核维度主要内容制度执行岗位职责落实、流程与规范遵守情况诊疗质量评估完整性、治疗规范性与病历质量质量安全安全管理、不良事件上报与院感防控服务满意度患者及家属评价、沟通与告知情况学习发展培训参与、业务学习与技能提升指标设置兼顾过程与结果，注重可量化、可追溯考核方式与周期原则考核以

客观公正

为前提，重在促进改进考考核方式结合日常检查与定期考核相结合组织科室考核小组组织，采取资料查阅、现场查看等方式留证考核结果留存记录，接受复核与申诉周考核周期日常日常检查持续开展，及时反馈阶段阶段性考核按计划组织，年度进行综合评价结果应用与奖惩机制结果要真正作用于改进与激励结果应用考核结果作为绩效评价、评优评先的重要依据汇总形成共性问题清单，纳入整改与培训计划奖惩机制对制度执行到位、表现突出的人员给予肯定与激励对违反制度、造成不良影响的行为按规定处理坚持奖惩分明，引导形成良好