ERAS 协会《剖宫产术前及术后加速康复指南 2025 更新版》解读

ERAS协会《剖宫产术前及术后加速康复指南2025更新版》解读摘要对国际加速康复外科（ERAS）协会2025年首次更新《剖宫产加速康复指南》中的3项术前、13项术后建议进行解读，旨在为优化剖宫产的临床管理提供思路和参考。关键词剖宫产；快速康复外科；围术期；护理；多模式镇痛；预防性干预；满意度剖宫产作为解决难产、妊娠期并发症及保障母婴安全的重要外科手术，在全球范围内实施率持续攀升。国家医疗质量管理与控制信息网发布的《2025年国家医疗服务与质量安全报告（产科专业）》数据显示，2017—2024年我国剖宫产率持续上升，2024年全国剖宫产率为48.57%，且初产妇剖宫产率上升趋势更显著，达49.94%[1]。剖宫产后加速康复（enhancedrecoveryaftercesarean，ERAC）方案于2013年推出，并已广泛纳入择期剖宫产路径[2]。ERAC方案的目标是通过实施循证流程降低手术过程的变异性，从而改善病人体验、提升母婴健康结局质量，同时降低手术相关费用[3]。近年来，国际加速康复外科学会（ERAS）在妇产科领域持续推进指南更新与实践拓展。《剖宫产加速康复指南2025版》[4‐6]是自2019年最初出版以来的首次更新，整合了近年来的高质量临床证据，较2019版[7‐9]（后简称为19版）尤其强化了对多模式镇痛管理、个体化营养支持、贫血管理、早期母婴接触及心理社会支持等方面的推荐，体现了从“手术为中心”到“病人整体康复为中心”的理念深化，并且多次强调病人的满意度，将病人的需求重点关注。该指南使用质量评估工具和证据推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）系统评级方法对证据质量和推荐等级进行评价，本研究重点对指南的术前及术后两部分进行解读。指南各项建议见表1。1剖宫产术前快速康复干预方案具体解读1.1术前皮肤消毒虽然在19版中无此条目，但在各类外科手术的入院前及术前早期阶段，皮肤消毒程序已被广泛应用，现有证据主要是针对骨科、胃肠外科及妇科手术[10]。皮肤消毒能降低术后感染发病率。对于减少术后感染，指南从多方面给出具体措施如下：1）病人至少在术前1d晚上或当天早上使用抗菌皂、普通香皂或抗菌洗剂淋浴或沐浴；2）不要用刀片或剃刀刮除腹部切口区域毛发，如果存在脱毛的必要则应使用电动剪刀或剃须刀[11]；3）术前监测评估并控制血糖水平，避免围术期高血糖[12]。针对术前皮肤消毒，指南建议：在择期剖宫产前使用2%葡萄糖酸氯已定布巾或肥皂进行术前皮肤消毒准备（证据质量：中等；推荐强度：弱）。1.2术前禁食关于术前禁食，指南建议：1）鼓励孕妇在术前2h喝澄清液体，例如水、无颗粒果汁、碳水化合物饮料以及不含牛奶的黑咖啡或茶（证据质量：低；推荐强度：弱）；2）术前6h可清淡饮食（证据质量：低；推荐强度：弱）；3）大量进食肉类或高脂食物后，术前禁食时间应延长至8h（证据质量：低；推荐强度：弱）。一项研究揭示了禁食时间的3个关键点：1）择期剖宫产与急诊剖宫产的手术室需分开，择期剖宫产孕妇实际禁食时间应基于实际入手术室时间；2）明确告知择期剖宫产的孕妇在手术当日到达医院前几个小时可以进食；3）对于等待手术且实际手术时间在2h后的孕妇，应提供无颗粒碳水化合物（carbohydrate,CHO）饮料[13]。因此，为提高病人术前的舒适度与满意度，提供碳水化合物饮料是必要的。1.3术前无颗粒碳水化合物饮料虽然术前禁食能降低术中误吸风险，但关于澄清液体或固体食物的禁食时间与肺部误吸风险之间关系的证据不足。而术后高血糖是术后并发症的危险因素之一。有研究建议，术前饮用含45g碳水化合物的无颗粒碳水化合物饮料，可作为预防手术诱发的胰岛素抵抗状态及术后高血糖的有效干预策略[14]。同时，有研究显示，术前饮用无颗粒碳水化合物饮料能降低病人术后胰岛素抵抗水平[15]、降低酮症发生风险[16]，也可缩短初乳启动时间，增加母乳喂养频率和延长持续时间[17]。指南建议：在择期剖宫产前2h服用无颗粒碳水化合物饮料是安全、合理的选择，但需要进一步的研究评估对新生儿低血糖的潜在益处及其对母乳喂养结果的影响（证据质量：中等至高；推荐强度：强）。2剖宫产术后快速康复干预方案解读产后ERAC方案包含13项建议，在剖宫产病人没有禁忌证的情况下，应考虑参考13项推荐的术后干预措施，以优化产妇的恢复与结局。2.1早期饮水和喂养既往剖宫产后禁食时间多建议是在6h后饮水和进食流质饮食，需待肠道功能恢复、肠鸣音恢复或排气逐渐过渡至普通饮食，但长时间的禁饮禁食则会降低病人术后舒适度。Popinjay等[18]研究得出，术前2h及术后即刻饮用碳水化合物饮料，超声评估证实术前饮用碳水化合物饮料并不会延迟胃排空，亦不会增加肠梗阻和胃肠道不良反应的发生率。另有随机对照试验发现，术后接受早期碳水化合物饮料（即使少于100mL）的病人，相较于仅饮水的病人，发生寒战、饥饿、口渴等不适症状的发生率更低，病人满意度评分更高[19]。与19版建议的术后2h开始常规进食方案不同的是，该指南进一步优化干预时机，建议在麻醉复苏室可开始吃冰块或饮水，而后逐步恢复清淡饮食（证据质量：低；推荐强度：强）。2.2早期停止静脉输液此部分是指南新增的条目之一，但目前在病人没有并发症的情况下停止静脉输液的时间未达成共识。该领域多项研究中的干预时间及停止时间不一致，缺乏随机对照试验及报告这一结果的研究，因此本项建议的证据质量非常低。但产科麻醉和围生期学会与加拿大指南均提出，在病人能口服液体（无恶心、呕吐等症状）并有足够尿量的情况下，一旦缩宫素输注完毕，建议立即停止静脉输液[20‐21]。其中，加拿大指南也将早期停止静脉输液作为术后加速康复的一项推荐措施。因此，指南建议同上（证据质量：非常低；推荐强度：强）。2.3早期活动和行走术后长期卧床会致使胃肠道功能恢复慢，影响肠道蠕动和排气，延迟进食普通饮食的时间，更会增加静脉血栓等并发症的风险。早期活动可采取多种形式，如行走、坐起、锻炼等[22]。但如病人因腿部无力，在神经轴麻醉后6h仍无法进行活动应进行检查，排除神经系统并发症（例如椎管血肿）。19版对此项目仅指出早期活动可改善术后短期结果，而指南此次更新，建议手术6h后无禁忌证且有活动能力的情况下监督行走，并对活动时间与方式给出了具体的标准（证据质量：低；推荐强度：强）。2.4早期拔除尿管19版指南的建议是剖宫产期间放置的导尿管在术后应立即拔除。但目前，剖宫产后尿管管理的常规方案仍是在术后24h内拔除，多是考虑到病人术后下床活动能力及神经轴麻醉后膀胱功能的恢复。此次指南更新后，对尿管拔除时间做出了更精准的建议：在术后6~12h，病人有行走能力后立即拔除导尿管，排除标准包括出血过多、输注镁剂以及步态不稳（证据质量：低；推荐强度：强）。尼日利亚及伊朗的2项研究显示，与24h常规拔除导管相比，12、6h拔除导管有更多优势，包括减少微观菌尿和增加下床活动时长[23‐24]。因此，早期鼓励病人下床活动、拔除尿管有益于产后恢复情况及住院期间病人满意度。2.5定期服用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药以及救援性阿片类药物多模式镇痛是指南更新的重点条目之一。19版仅对镇痛用药方式提出了常规非甾体抗炎药和扑热息痛的联合用药。此次更新指南从多维度讨论了对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药及救援性阿片类药物的联合用药方案。为了提高剖宫产术后镇痛质量，多项临床路径研究共同推荐1种多模式镇痛的护理方案，其中包括按计划提供口服对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药及突发剧烈疼痛时选择救援性阿片类药物[25‐27]。同时，使用住院镇痛自我管理系统及流程可以提高病人疼痛自我管理能力，更能提高病人满意度[28]。指南对术后镇痛的建议：如果在住院期间耐受且没有禁忌证，建议定时口服对乙酰氨基酚（证据质量：中等；推荐强度：强）；如果在住院期间耐受且没有禁忌证，建议定时口服非甾体抗炎药（如布洛芬）（证据质量：高；推荐强度：强）。计划使用非甾体抗炎药能有效降低术后12、24h的疼痛评分，减少阿片类药物的使用，减轻术后恶心、呕吐等不良反应及术后嗜睡、镇静等症状[29]。随着疼痛感下降及不良反应减少，病人母乳喂养依从性也会提高，独自或参与照顾新生儿能力加强，主动进行活动，促进康复，减少住院时间[29‐30]。关于剖宫产术后联合用药镇痛效果证据，一项Cochrane综述提到，对乙酰氨基酚与非甾体抗炎药联合治疗非产科手术后镇痛的效果优于单一疗法，1000mg对乙酰氨基酚和400mg布洛芬联合用药时呈现出最佳疗效[需治疗数（NNT）∶1.5]，同时不良事件发生率降至最低[31]。与对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药联合用药相比，阿片类药物的效果并不占优势。对47项试验进行荟萃分析，定期开具并服用阿片类药物并不会降低出院后第1天的疼痛强度，还会增加不良事件的发生[32]。同时，救援性阿片类药物的临床使用是具有争议的，如可待因、曲马多等的超快速代谢，母体细胞色素P450代谢的遗传多态性会给母乳喂养的婴儿带来风险[33]。美国妇产科医师学会（ACOG）指南指出，对仍有阿片类药物需求且进行母乳喂养的病人，应提供有关个人和母乳喂养婴儿中枢神经系统抑郁症风险的咨询[29]。但也有一项大型人群队列研究发现，母亲服用阿片类药物与婴儿不良结局之间关联不明显[34]。关于阿片类镇痛药的使用，指南建议：1）治疗暴发性疼痛时根据需要给予口服阿片类药物；2）限制每隔24h阿片类药物剂量（例如每天30mg羟考酮）；3）仅在对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药均无法缓解疼痛时才能使用阿片类药物（证据质量：低；推荐强度：强）。2.6针对副作用的标准化救援药物方案剖宫产术后有关麻醉的常见副作用有恶心、颤抖和瘙痒等，并且有高达80%~85%的病人会出现临床意义的呼吸抑制。指南针对副作用总结出预防/干预可选用的药物，建议如下：静脉注射治疗术后恶心、呕吐（如昂丹司琼）、缓解寒战（如哌替啶）、预防瘙痒（如纳布啡）、逆转呼吸抑制（如纳洛酮）（证据质量：低至中等；推荐强度：强）。针对恶心、呕吐的病人，5‐羟色胺3（5‐HT3）拮抗剂（如昂丹司琼）、多巴胺拮抗剂（如甲氧氯普胺、氟哌啶醇）、抗胆碱能药物（东莨菪碱）、抗组胺药和皮质类固醇是有效且可供选择的[35]。其中5‐HT3拮抗剂是临床一线治疗用药，该类药物在围生期的安全性已得到临床证实。针对剖宫产术中和/或术后寒战的干预措施，现有最强证据证实右美托咪定、曲马多为优选药物，纳布啡、哌替啶为备选药物[36]。针对瘙痒，现有研究重点多在预防而非干预，有支持性证据的用药干预措施包括阿片受体拮抗剂（如纳洛酮或纳曲酮）、阿片受体激动‐拮抗剂（如纳布啡）以及5‐HT3拮抗剂（如昂丹司琼）[37]。当呼吸抑制这一严重副作用发生时，必须由经过相关规范培训的医务人员进行紧急评估和处理，可选用特异性解毒剂（如纳洛酮）逆转全身性或神经轴阿片类药物的作用[38]。2.7静脉血栓栓塞预防孕产妇易发生静脉血栓栓塞症，主要原因为血液高凝状态、静脉血流淤滞、血管内皮损伤。剖宫产后静脉血栓栓塞症的预防措施包含机械预防及药物预防两种方法。然而，有研究证实剖宫产后药物预防静脉血栓栓塞症与较高的伤口分离率和血肿率相关[39‐40]。综合各项研究，指南建议：术后使用机械预防（压力袜、气动压力装置）直至病人恢复正常活动且无禁忌证；对于存在静脉血栓栓塞症高风险的病人，需全面评估后再进行药物治疗（证据质量：低；推荐强度：强）。2.8贫血治疗孕妇贫血定义为妊娠早期和晚期血红蛋白水平<110g/L，妊娠中期血红蛋白水平<105g/L[41]。产后贫血的最强危险因素是产后出血和分娩前贫血[42‐43]。产后贫血会导致疲乏感增加、产后感染、伤口愈合不佳和心理健康状况恶化等。早期识别对于治疗贫血非常重要，治疗方法包括口服铁剂及静脉输注补充铁剂。一项随机试验荟萃分析，与口服铁剂治疗产后贫血相比，静脉铁剂给药在产后6周时血红蛋白浓度增加（均值差=9g/L）[44]。对于贫血治疗，指南提出建议：对于无心脏疾病的病人若血红蛋白<70g/L或出现贫血症状时考虑予输血治疗，缺铁性贫血予补铁治疗（证据质量：中等；推荐强度：强）。2.9母乳喂养支持和教育母乳喂养是ERAC方案的新条目之一，也是产后恢复的关键质量指标。除了加强新生儿早接触早吸吮外，产前及产后的母乳喂养教育和咨询对于长期母乳喂养的实现也发挥着核心作用。指南建议早期皮肤接触，进行母乳喂养的咨询、支持和教育，配备哺乳护士/专家（证据质量：低；推荐强度：强）。父母教育、医护人员支持以及母婴情感联结与纯母乳喂养的开始及成功相关，由医护人员制定并实施ERAC计划，包括生命体征监测、疼痛管理、预防并发症、活动与休息、饮食管理、母乳喂养等[45]，更有益于母乳喂养的落实。哺乳专家则可以优化母乳喂养支持的相关变量，参考母乳喂养评估量表（LATCH）含接乳头、吞咽声、乳头类型、舒适度及姿势5个评估方面，在住院期间给予持续支持[46]。2.10促进休息休息是产后恢复的关键点之一，同时也是指南更新后出现的新条目。鼓励休息和优化睡眠可以促进组织愈合修复、激素调节、免疫功能恢复和减轻疼痛，提高病人满意度，反之对情绪、疼痛、认知功能和母婴关系纽带会产生负面影响[47‐48]。虽然预防血栓与促进肠道功能恢复都建议早期活动，但基于病人对住院期间的满意度及体验感，建议将休息时间与活动时间进行平衡。除了疼痛（伤口、头部、背部、乳房）、产后抑郁等因素外，频繁的产后监测及护理也是影响病人休息的因素之一。指南建议进行集中化干预，以优化病人休息并尽量减少睡眠干扰（证据质量：低；推荐强度：强）。2.11促进以病人为中心的出院过渡剖宫产住院时间的缩短与ERAC方案的实施有关。有研究表明，实施ERAC方案后，病人对住院时间缩短表示满意，并认为自己已做好准备接受更短的住院时间[49‐50]。与病人口头或书面沟通进行出院健康宣教，包括疼痛管理、药物管理、伤口护理、复查指导等。指南建议：采用母婴出院核查表，协调出院后各项事宜，提供标准化出院指导（证据质量：低；推荐强度：强）。3小结2025版ERAC指南的更新标志着加速康复理念在产科领域的成熟与深化。指南依旧从术前、术中及术后3个部分提出建议，旨在改善孕产妇、新生儿结局以及围术期体验。本研究重点在于病人术前及术后的护理，有针对性地对术前3项条目及术后13项条目进行解读。2025版指南从病人角度出发，更加注重优化产妇围术期体验及术后恢复，推动围生期医疗服务向更安全、更高效、更具人文关怀方向发展，符合“健康中国2030”规划纲要对于提高妇幼健康水平的要求。ERAC指南为临床工作提供了重要指导作用，但在应用时需要结合国内实际情况及本土数据验证，才能将其不断深化及优化，缩小指南与实际应用之间的差距，以实现剖宫产病人围术期护理的最佳实践。参考文献：[1]国家产科专业医疗质量控制中心.2025年国家医疗服务与质量安全报告(产科专业)[EB/OL].(2026-04-15)[2026-09-09].https:///#/searchPage?searchDetail=产科&articleId=d93651c8ba0a417e9265591d4293cc2b.[2]LongO,GarrattE,JanH.Auditofmaternaloutcomesfollowingintroductionofanenhancedrecoveryinobstetricsurgery(EROS)protocolforelectivecaesareansection[J].InternationalJournalofObstetricAnesthesia,2013,22(Suppl8):416-417.[3]SultanP,SharawiN,BlakeL,etal.Impactofenhancedrecoveryaftercesareandeliveryonmaternaloutcomes:asystematicreviewandmeta-analysis[J].AnaesthesiaCriticalCare&PainMedicine,2021,40:100935.[4]WilsonDR,MonksTD,SharawiN,etal.Guidelinesforantenatalandpreoperativecareincesareandelivery:EnhancedRecoveryAfterSurgerySocietyrecommendations(part1)-2025update[J].AmericanJournalofObstetricsandGynecology,2025,233(6S):S153-S169.[5]WilsonDR,MonksTD,SharawiN,etal.Guidelinesforintraoperativecareincesareandelivery:EnhancedRecoveryAfterSurgerySocietyrecommendations(part2)-2025update[J].AmericanJournalofObstetricsAndGynecology,2025,233(6S):S170-S183.[6]WilsonDR,MonksTD,SharawiN,etal.Guidelinesforpostoperativecareincesareandelivery:EnhancedRecoveryAfterSurgerySocietyrecommendations(part3)-2025update[J].AmericanJournalofObstetricsandGynecology,2025,233(6S):S184-S198.[7]WilsonDR,CaugheyBA,WoodLS,etal.Guidelinesforantenatalandpre-operativecareincesareandelivery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations(part1)[J].AmericanJournalofObstetricsandGynecology,2018,219(6):523.e1-523.e15.[8]CaugheyBA,WoodLS,MaconesAG,etal.Guidelinesforintraoperativecareincesareandelivery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS®)Societyrecommendations[J].AmericanJournalofObstetricsandGynecology,2018,219(6):533-544.[9]MaconesAG,CaugheyBA,WoodLS,etal.Guidelinesforpostoperativecareincesareandelivery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Societyrecommendations(part3)[J].AmericanJournalofObstetricsandGynecology,2019,221(3):247.e1-247.e9.[10]BoyceJM.Bestproductsforskinantisepsis[J].AmJInfectControl,2023,51:A58-A63.[11]ACOGPracticeBulletinNo.195.Preventionofinfectionaftergynecologicprocedures[J].ObstetGynecol,2018,131(6):e172-e189.[12]ACOGPracticeBulletinNo.190.Gestationaldiabetesmellitus[J].ObstetricsandGynecology,2018,131:e49-e64.[13]KaijomaaM,MyllymäkiA,VäänänenAJ.Aretrospectivestudyofpre-operativefastingtimespriortoelectiveoremergencycesareanbirthinalargematernityhospital:lessonstobelearnedtominimizethefastingtime[J].EuropeanJournalofMidwifery,2024,8:36.[14]GianottiL,SandiniM,HackertT.Preoperativecarbohydrates:whatisnew?[J].CurrentOpinioninClinicalNutritionandMetabolicCare,2020,23:262-270.[15]HeY,LiuC,HanY,HuangY,etal.Theimpactoforalcarbohydraterichsupplementtakentwohoursbeforecaesareandeliveryonmaternalandneonatalperioperativeoutcomes:arandomizedclinicaltrial[J].BMCPregnancyChildbirth,2021,21:682.[16]SharmaA,SinghU,KaurG,etal.Roleofpreoperativecarbohydrateloadingforpreventionofperioperativeketoacidosisinelectivecesareandelivery[J].JAnaesthesiolClinPharmacol,2024,40:439-444.[17]ChengY,LuY,LiuH,etal.Theeffectofpreoperativeoralcarbohydrateonthetimetocolostrumandamountofvaginalbleedingafterelectivecesareansection[J].JObstetGynaecolRes,2022,48:2534-2540.[18]PopivanovP,IrwinR,WalshM,etal.Gastricemptyingofcarbohydratedrinksintermparturientsbeforeelectivecaesareandelivery:anobservationalstudy[J].InternationalJournalofObstetricAnesthesia,2020,41:29-34.[19]LiuJ,DongS,LiW,etal.Effectofearlyoralcarbohydrateintakeafterelectivecesareandeliveryonmaternalbodytemperatureandsatisfaction:arandomizedcontrolledtrial[J].CanJAnaesth,2023,70:1623-1634.[20]BollagL,LimG,SultanP,etal.Societyforobstetricanesthesiaandperinatology:consensusstatementandrecommendationsforenhancedrecoveryafterCesarean[J].Anesthesia&Analgesia,2021,132:1362-1377.[21]ThomasJ,JagoCA,WilsonRD,etal.EnhancedrecoveryCanadaclinicalpathwayforcesareandelivery[J].JObstetGynaecolCan,2024,47:102745.[22]DebonoB,WainwrightTW,WangMY,etal.Consensusstatementfo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