颅脑损伤病人的护理查房

颅脑损伤病人的护理查房评估·诊断·措施·提升汇报人神经外科护理组·2026年10月查房内容导览01病例导入典型病例呈现，明确查房目的02知识铺垫损伤分型与病情分级共识03评估查体护理评估与专科查体要点04诊断措施护理诊断与护理措施落实05讨论提升难点讨论与专科能力提升病例导入从一例重型颅脑损伤说起真实病例切入，明确查房目标01病例概况与入院诊断一般资料与术中情况项目内容关键信息一般资料患者女，73岁，因头部外伤伴意识丧失一小时余急诊入院—手术急诊全麻下右侧开颅血肿清除加去骨瓣减压术—术中所见右额颞顶硬膜下血肿约

70ml，额颞顶广泛脑挫裂伤70ml术后状态昏迷，GCS7分，双瞳2.0mm、光反应消失7分引流硬膜外、硬膜下引流管各一根，引出血性液体，骨窗压力不高—合并伤左锁骨骨折、左侧第六肋骨骨折，左肩部制动—入院诊断急性重型颅脑损伤脑疝右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿右侧额颞叶脑挫裂伤外伤性蛛网膜下腔出血右侧颞骨骨折颅底骨折病程演变与护理应对病情不是静止的，护理判断必须跟着病程走术后病程呈动态演变，从发热、血液异常到瞳变、鼻饲、神志改善与血压波动，护理需逐项评估并同步调整措施。每一次病情变化都对应一次评估与措施调整，记录必须同步完整。术后·发热38.5℃以内予物理降温，持续监测体温曲线血液血红蛋白低、凝血功能差，遵医嘱输注红细胞与血浆双瞳2mm变3mm，CT示颅内血肿增加，加强脱水、止血、抗感染鼻饲家属到位后启动鼻饲流质；CT血肿较前增加，家属暂不同意手术，继续脱水止血抗感染及脑保护睁眼能自行睁眼，神志模糊，GCS为

E4V1M5，建议气管切开，家属未同意腹泻出现腹泻，减慢肠内营养液输入速度血压偏高，间断使用硝普钠控制，一周后改为口服降压药查房目的与流程框架参加人员：科室护理人员、护生及邀请人员；查房后由护士长点评并形成改进意见查房目的掌握颅脑损伤专科知识掌握专科知识运用护理程序实施整体护理实施整体护理统一意识瞳孔生命体征观察标准统一观察标准查房流程汇报病史护理评估护理查体护理计划与措施问题讨论相关知识提升123456知识铺垫先懂损伤，才懂观察分型分级，建立评估标尺02认识颅脑损伤外界暴力作用于头部造成的损伤，病情复杂、变化快颅脑损伤按开放性/闭合性与解剖层次分类，伤情复杂多变定义与分类颅脑损伤总述损伤成因

外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。按是否与外界相通

分为开放性与闭合性损伤。按解剖层次

分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤三类。临床特点伤后出现不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿伴意识、思维、感觉、运动障碍部分患者需手术治疗，重型者病死率与致残率较高头皮裂伤头皮撕脱伤头皮血肿颅骨骨折脑震荡脑挫裂伤颅内血肿外伤性蛛网膜下腔出血GCS评分与伤情分级GCS是国际通用的意识量化工具，总分3至15分按睁眼、语言、运动三项反应分别计分并求和，得分越低伤情越重3-15分睁眼反应自动睁眼4分呼唤睁眼3分刺痛睁眼2分无反应1分语言反应回答正确5分回答错误4分语无伦次3分只能发声2分无反应1分运动反应遵嘱活动6分刺痛定位5分躲避刺痛4分刺痛肢曲3分刺痛肢伸2分不能活动1分轻型GCS13-15分，昏迷

30分钟以内中型GCS9-12分，昏迷

12小时以内重型GCS3-8分，昏迷

12小时以上

或再次昏迷评估注意：气管插管、听力障碍者语言项受限，应如实标注并以运动、睁眼反应动态对比颅高压与脑疝的警示信号识别脑疝，靠的是对几个关键信号的连续比对识别脑疝的关键在于对危急信号的连续比对与警觉，任何一项出现都需高度警惕。颅内压增高的典型表现剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿库欣反应三联征：血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢意识由清醒转为嗜睡、朦胧、躁动，进而昏迷脑疝的床边信号早期：患侧瞳孔先短暂缩小，继而中度扩大、对光反射迟钝或消失中期：患侧瞳孔散大、眼球固定，对侧瞳孔中度扩大晚期：双侧瞳孔散大、眼球固定，属濒危状态躁动患者突然转为安静，可能是意识恶化的表现而非好转紧急处理发现上述任一信号，立即报告医生并做好复查CT与术前准备评估查体评估是护理的第一道关口四史五方面，专科查体落地03四史采集与五方面评估现病史受伤经过意识变化术式与术中情况当前治疗与管路既往史·过敏史·家族史逐项询问并记录用药史降压药、抗凝药等影响病情判断的药物五方面评估饮食休息与睡眠排泄日常生活自理能力个人嗜好心理社会评估精神状态心理状态对疾病的认识性格与交往能力家庭关系经济状况本例患者术后无语言能力，五方面与心理社会部分项目暂无法评估，护理记录应如实标注"暂无法评估"，待意识改善后补充完成意识状态分级与动态评估意识变化是颅脑损伤最早、最可靠的恶化信号意识状态按觉醒度与应答能力由浅至深分为四级，嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷逐级加深，配合定量评估动态捕捉恶化信号。意识障碍分级嗜睡：能唤醒，定向力基本完整，能配合检查昏睡：需较重刺激方能唤醒，模糊作答后又入睡浅昏迷：对强烈刺激有痛苦表情与躲避反应，无言语应答深昏迷：对任何刺激无反应，生理反射消失，生命体征常有改变评估方法与频率方法：呼唤姓名、简单对话、轻拍捏压、压迫眶上神经，观察有无呻吟、皱眉、肢体活动频率：急性期每15至30分钟一次，稳定后每小时记录，病情变化时缩短间隔立即报告指征GCS下降≥2分、出现喷射性呕吐、癫痫发作、瞳孔不等大瞳孔观察与脑疝分期双侧瞳孔的每一次变化，都要如实记录、立即上报危急信号需结合瞳孔变化动态评估，为抢救争取时间。记录内容须包括瞳孔大小、形状、对光反射及观察时间，便于前后比对动态观察、及时上报，是挽救脑疝患者的关键一步。正常与观察方法正常瞳孔直径

2.5至4mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏须同时观察直接光反射与间接光反射脑疝分期表现早期：患侧瞳孔短暂缩小后中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常中期：患侧瞳孔散大、眼球固定，对侧瞳孔中度扩大、对光反射迟钝晚期：双侧瞳孔散大、眼球固定，提示濒危特殊提示双侧针尖样瞳孔：提示脑桥损伤或药物影响；瞳孔忽大忽小：提示脑干功能衰竭；双侧散大固定：提示严重脑干损伤。生命体征监测与神经查体本例查体结果以数据聚合区呈现，生命体征数据与神经查体发现分区展示，关键异常加粗。关键异常加粗标注生命体征观察体温：持续高于

38℃

需警惕感染或中枢性高热脉搏与血压：血压升高伴脉搏缓慢，警惕颅内压增高呼吸：潮式呼吸、长吸式呼吸提示脑干功能受损尿量：作为出入量与补液速度的重要参考神经系统查体瞳孔与眼球运动、视力视野肢体肌力分级

0至5级，注意双侧对比肌张力、深浅反射、病理反射如巴氏征脑膜刺激征：颈强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征项目结果生命体征T37.2℃、P84次/分、R19次/分、BP128/78mmHg意识状态意识模糊，GCS10分（E4V1M5）瞳孔双侧等大等圆、直径

3mm、光反应消失骨窗压力不高神经反射深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性皮肤骶尾部皮肤破损已覆盖敷料诊断措施诊断有据，措施有方诊断对应措施，逐项落实04护理诊断清单与优先级先保呼吸与循环，再谈营养与康复护理诊断相关因素清理呼吸道无效意识障碍不能自行排痰、卧床致痰液淤积潜在并发症：脑疝颅内血肿、脑水肿致颅内压增高潜在并发症：感染气管插管、留置尿管、坠积性肺炎体温调节无效：体温过高下丘脑体温调节中枢受损及肺部感染营养失调：低于机体需要量伤后高代谢、高热、不能经口进食皮肤完整性受损长期卧床、局部持续受压、营养失调有废用综合征的危险意识障碍、肢体活动减少危及生命者优先，其次为影响康复进程的问题，同时兼顾患者舒适与家属配合清理呼吸道无效的护理缺氧一分钟，脑损伤就多一分确保气道通畅，每一次有效吸痰都是对脑组织的争分夺秒体位与基础2项防止误吸头偏向一侧，及时清除口腔、鼻腔分泌物与呕吐物气道保障舌后坠时放置口咽通气道，必要时协助医生行气管切开吸痰操作3项防止脑缺氧吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间不超过15秒规范无菌严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤气道黏膜气道湿化观察痰液性质、颜色、量及黏稠度，黏稠时遵医嘱雾化吸入排痰与监测2项辅助排痰翻身叩背，每日机械辅助排痰两次氧合评估监测血氧饱和度与血气分析，评估氧合改善情况颅内压管理与引流管护理“体位、用药、管路三者协同，共同守住颅压防线”骨窗压力不高时暂不急于脱水，须结合瞳孔与意识综合判断颅内压管理4项床头抬高15至30度利于颅内静脉回流、降低颅内压控制输液速度避免短时间内输入大量液体遵医嘱使用脱水剂观察尿量及电解质变化，警惕低钾与脱水过度头部置冰枕冰帽降低脑组织代谢与耗氧引流管护理5项无菌连接悬挂引流袋位置遵医嘱，保持通畅防牵拉扭曲受压搬动患者时先妥善安置管路外出检查时夹闭引流管防止引流液倒流引起逆行感染血凝块阻塞时顺行捏挤或在无菌操作下用空针轻抽记录引流液性质颜色量突然转为鲜红需警惕再出血体温调节无效与感染防控发热在颅脑损伤患者身上，从来不是单一问题体温管理严密监测体温并记录，区分中枢性高热与感染性发热体温低于38.5℃时以物理降温为主，如冰敷、温水擦浴体温高于39℃时遵医嘱用药，避免使用水杨酸类药物，防止加重出血降温后30分钟复测，观察有无寒战并及时处理感染防控严格执行无菌操作，控制探视，减少外源性感染因素加强气管插管、呼吸机管道、留置尿管及各种引流管的护理口腔护理每日3至6次，保持皮肤清洁干燥、床单整洁翻身叩背、及时吸痰，减少坠积性肺炎尿管定时夹闭，训练膀胱功能，尽早拔管遵医嘱定期送检痰培养、尿培养及血培养，为调整用药提供依据营养失调的护理高代谢状态下，营养跟不上，伤口和意识都难恢复静脉补充肠内营养不能满足需要时，经静脉补充营养乳营养启动24-48h伤后24至48小时尽早启动肠内营养，高蛋白高热量维生素选择富含维生素的流质饲鼻饲操作要点38-40℃鼻饲液温度38至40℃，灌注勿过快，防反流误吸45度床头抬高45度，注食前后各用30ml温水冲管回抽注食前回抽，确认胃管在胃内且有胃内容物测耐受性监测>200ml胃潴留量超过200ml时暂停注食，遵医嘱调整方案咖啡色回抽为咖啡色样液体时暂停进食并立即报告医生未消化回抽为未消化食物时，按抽出量调整注食量与间隔时间腹泻腹泻时减慢输注速度，观察大便次数与性状，注意肛周皮肤保护皮肤完整性与废用预防本例落实骶尾部皮肤破损已予清创换药并覆盖敷料，翻身时避免局部受压，加强营养支持促进愈合翻身、减压、活动，三件事坚持做才有效，皮肤完整与功能保持并行守护皮肤完整性维护4项气垫床+2小时翻身动作轻柔，避免拖拉推拽骨突处减压水袋/减压敷料重点保护骶尾、足跟、肩胛每班检查皮肤发现发红、破损立即处理并记录保持皮肤清洁干燥及时更换潮湿床单与衣物废用综合征预防4项由大到小活动各关节防止肌肉萎缩与关节挛缩变形保持良肢位上肢外展、掌心向上，下肢避免髋关节内收使用足托防止足下垂气压泵/弹力袜促循环预防深静脉血栓心理护理与家属沟通颅脑损伤对一个家庭是沉重打击，护士往往是最先接住情绪的人家属的情绪，往往需要护士先接住家属常见心理反应3项对病情严重性与预后缺乏了解，易产生焦虑与恐惧面对手术、气管切开等决策时犹豫、回避长期照护与经济压力叠加，出现疲惫与消极情绪沟通要点4项理解家属行为，鼓励其面对现实，树立战胜疾病的信心用通俗语言解释病情变化、治疗目的与护理措施，避免专业术语堆砌讲解探视要求、感染防控意义，争取配合指导家属参与翻身、喂食等基础护理，增强参与感与掌控感本例沟通难点家属一度失联，后续不同意二次手术与气管切开，护理组持续做好病情告知与记录，尊重家属选择的同时保障护理措施不中断讨论提升在讨论中沉淀专科经验聚焦难点，沉淀专科经验05查房难点讨论把疑问摆到桌面上，经验才能真正传递Q

意识障碍