医疗质量安全管理制度不完善问题检查表

医疗质量安全管理制度及医疗质量安全核心制度落实情况自查表仅供参考一、医疗质量安全管理制度建设总体情况1.制度体系完整性·是否建立健全医疗质量安全管理制度体系·制度体系是否覆盖医疗服务全过程·是否严格按照法律法规及有关规定要求建立制度·制度内容是否符合《医疗质量管理办法》等规定·制度是否与医疗机构功能定位和服务能力相匹配·是否建立制度定期评估和修订机制·制度是否经过规定程序审议批准·是否建立制度废止和更新程序2.制度管理机制·是否明确制度制定、修订、发布的管理程序·是否建立制度培训和宣贯机制·是否建立制度执行情况监督检查机制·是否建立制度执行效果评价机制·是否建立制度违规行为处理机制·是否将制度执行情况纳入绩效考核·是否建立制度执行档案管理·是否定期开展制度执行情况分析二、18项医疗质量安全核心制度落实情况1.首诊负责制·是否建立首诊负责制度·是否明确首诊医师的职责和义务·是否规定首诊医师的诊疗权限和责任范围·是否明确疑难危重患者的处理流程·是否建立首诊医师与专科医师的协作机制·是否规定首诊医师的交接班要求·是否建立首诊负责制的监督考核机制·是否对违反首诊负责制的行为进行处理·是否定期评估首诊负责制执行效果·是否建立首诊负责制相关培训机制2.三级查房制度·是否建立三级查房制度·是否明确住院医师、主治医师、主任医师的查房职责·是否规定各级医师的查房频次和时间要求·是否明确查房内容和质量标准·是否规定查房记录的书写要求·是否建立疑难病例的查房讨论机制·是否明确急危重患者的查房特殊要求·是否建立查房质量的评价和监督机制·是否对查房制度执行情况进行定期检查·是否建立查房制度相关培训机制3.会诊制度·是否建立会诊制度·是否明确院内会诊和院外会诊的管理流程·是否规定会诊医师的资质要求·是否明确急会诊和普通会诊的时限要求·是否建立多学科会诊（MDT）工作机制·是否规定会诊意见的记录和执行要求·是否建立会诊质量的评价机制·是否明确会诊费用的管理规定·是否对会诊制度执行情况进行监督·是否建立会诊制度相关培训机制4.分级护理制度·是否建立分级护理制度·是否明确特级护理、一级护理、二级护理、三级护理的标准·是否规定各级护理的观察要点和护理措施·是否明确护理级别的评估和调整程序·是否建立护理质量的评价标准·是否规定护理记录的书写要求·是否建立护理不良事件的报告和处理机制·是否对分级护理制度执行情况进行监督·是否定期评估分级护理制度执行效果·是否建立分级护理制度相关培训机制5.值班和交接班制度·是否建立值班和交接班制度·是否明确各科室值班人员的配置要求·是否规定值班人员的职责和权限·是否明确交接班的内容、程序和时间·是否建立重点患者的交接班机制·是否规定值班和交接班的记录要求·是否建立值班质量的评价机制·是否明确值班期间的应急处理程序·是否对值班和交接班制度执行情况进行监督·是否建立值班和交接班制度相关培训机制6.疑难病例讨论制度·是否建立疑难病例讨论制度·是否明确疑难病例讨论的适用范围和标准·是否规定疑难病例讨论的组织程序和时限·是否明确参与讨论人员的资质要求·是否建立跨科室疑难病例讨论机制·是否规定疑难病例讨论的记录要求·是否建立讨论结果的执行和跟踪机制·是否对疑难病例讨论制度执行情况进行评价·是否定期分析疑难病例讨论的效果·是否建立疑难病例讨论制度相关培训机制7.急危重患者抢救制度·是否建立急危重患者抢救制度·是否明确急危重患者的识别标准和分级·是否规定抢救的组织程序和人员配置·是否建立抢救设备和药品的管理制度·是否明确抢救过程的记录要求·是否建立抢救质量的评价机制·是否规定抢救后的总结分析要求·是否建立抢救绿色通道机制·是否对急危重患者抢救制度执行情况进行监督·是否建立急危重患者抢救制度相关培训机制8.术前讨论制度·是否建立术前讨论制度·是否明确术前讨论的适用范围和标准·是否规定术前讨论的时间要求·是否明确参与讨论人员的资质和范围·是否建立重大手术术前讨论的特殊要求·是否规定术前讨论的内容和记录要求·是否建立术前讨论质量的评价机制·是否明确术前讨论结果的执行要求·是否对术前讨论制度执行情况进行监督·是否建立术前讨论制度相关培训机制9.死亡病例讨论制度·是否建立死亡病例讨论制度·是否明确死亡病例讨论的时限要求·是否规定死亡病例讨论的组织程序·是否明确参与讨论人员的范围和资质·是否建立死因分析和经验总结机制·是否规定死亡病例讨论的记录要求·是否建立讨论结果的应用和改进机制·是否明确特殊死亡病例的讨论要求·是否对死亡病例讨论制度执行情况进行监督·是否建立死亡病例讨论制度相关培训机制10.查对制度·是否建立查对制度·是否明确各个环节的查对内容和要求·是否建立患者身份识别的标准化机制·是否规定用药查对的程序和要求·是否建立输血查对的专门机制·是否规定手术查对的具体要求·是否建立查对错误的报告和处理机制·是否明确各类查对的责任人·是否对查对制度执行情况进行监督·是否建立查对制度相关培训机制11.手术安全核查制度·是否建立手术安全核查制度·是否明确手术安全核查的三个关键时点·是否规定麻醉实施前核查的具体内容·是否规定手术开始前核查的具体内容·是否规定患者离开手术室前核查的具体内容·是否建立手术安全核查的记录制度·是否明确核查人员的职责和权限·是否建立核查异常情况的处理程序·是否对手术安全核查制度执行情况进行监督·是否建立手术安全核查制度相关培训机制12.手术分级管理制度·是否建立手术分级管理制度·是否制定本机构的手术分级管理目录·是否明确一级、二级、三级、四级手术的分类标准·是否规定各级手术医师的资质要求·是否建立手术医师的授权管理机制·是否明确各级手术的审批程序·是否建立手术分级管理的监督机制·是否定期评估手术分级管理的执行效果·是否对手术分级管理制度执行情况进行监督·是否建立手术分级管理制度相关培训机制13.新技术和新项目准入制度·是否建立新技术和新项目准入制度·是否明确新技术新项目的分级分类管理要求·是否建立新技术新项目的申请审批程序·是否规定技术负责人和团队的资质要求·是否建立新技术新项目的质量安全评估机制·是否明确新技术新项目的监督管理要求·是否建立新技术新项目的退出机制·是否规定新技术新项目的档案管理要求·是否对新技术新项目准入制度执行情况进行监督·是否建立新技术新项目准入制度相关培训机制14.危急值报告制度·是否建立危急值报告制度·是否制定危急值项目清单和报告标准·是否明确危急值报告的流程和时限·是否建立危急值接收确认机制·是否规定危急值处理和记录要求·是否建立危急值质量管理和评价机制·是否明确危急值报告的责任人·是否建立危急值报告的信息化支撑·是否对危急值报告制度执行情况进行监督·是否建立危急值报告制度相关培训机制15.病历管理制度·是否建立病历管理制度·是否明确病历书写的基本要求和规范·是否规定病历质量控制的标准和程序·是否建立病历质量评价机制·是否明确病历保存和调阅的程序·是否建立电子病历管理的专门制度·是否规定病历修改和补记的要求·是否建立病历安全和隐私保护机制·是否对病历管理制度执行情况进行监督·是否建立病历管理制度相关培训机制16.抗菌药物分级管理制度·是否建立抗菌药物分级管理制度·是否制定抗菌药物分级管理目录·是否明确各级抗菌药物的使用权限·是否建立抗菌药物使用的授权管理机制·是否规定抗菌药物使用的监测要求·是否建立抗菌药物使用的评价机制·是否明确抗菌药物不合理使用的干预措施·是否建立抗菌药物使用的培训教育机制·是否对抗菌药物分级管理制度执行情况进行监督·是否建立抗菌药物分级管理制度相关培训机制17.临床用血审核制度·是否建立临床用血审核制度·是否明确临床用血的适应证和禁忌证·是否建立临床用血申请审核程序·是否规定不同用血量的审批权限·是否建立临床用血的质量监控机制·是否明确输血不良反应的处理程序·是否建立临床用血的评价和改进机制·是否规定临床用血的记录和追溯要求·是否对临床用血审核制度执行情况进行监督·是否建立临床用血审核制度相关培训机制18.信息安全管理制度·是否建立信息安全管理制度·是否明确信息系统的安全管理要求·是否建立用户权限管理机制·是否规定数据备份和恢复程序·是否建立网络安全防护机制·是否明确信息安全事件的应急处理程序·是否建立信息安全的监测和评估机制·是否规定信息安全的培训教育要求·是否对信息安全管理制度执行情况进行监督·是否建立信息安全管理制度相关培训机制三、制度执行监督检查情况1.监督检查机制·是否建立制度执行的日常监督检查机制·是否明确监督检查的责任部门和人员·是否制定监督检查的计划和方案·是否建立定期检查和专项检查相结合的机制·是否建立监督检查结果的反馈机制·是否建立监督检查发现问题的整改机制·是否对监督检查工作进行评价和改进·是否建立监督检查档案管理2.检查内容和方法·监督检查是否覆盖所有核心制度·是否采用多种检查方法（现场检查、病历检查、访谈等）·是否建立检查标准和评分体系·是否运用信息化手段开展监督检查·是否邀请第三方参与监督检查·是否建立患者参与的监督机制·是否定期开展制度执行效果评估·是否建立同行评议机制3.问题处理和改进·是否建立问题分类分级处理机制·是否明确问题整改的时限和要求·是否建立整改效果的验证机制·是否对重复出现的问题进行根因分析·是否建立问题处理的追踪机制·是否将问题处理结果纳入绩效考核·是否定期总结分析问题处理情况·是否建立持续改进机制四、制度培训教育情况1.培训体系建设·是否建立制度培训教育体系·是否制定培训教育计划和方案·是否明确培训教育的责任部门和人员·是否建立分层分类的培训机制·是否建立新员工制度培训机制·是否建立制度更新后的再培训机制·是否建立培训效果评估机制·是否建立培训档案管理2.培训内容和方式·培训内容是否覆盖所有核心制度·是否结合实际案例开展培训·是否采用多种培训方式（讲座、研讨、演练等）·是否运用信息化手段开展培训·是否建立制度学习考核机制·是否定期更新培训内容·是否邀请专家开展专题培训·是否开展制度执行经验交流3.培训效果评价·是否建立培训效果评价指标·是否定期评估培训效果·是否建立培训满意度调查机制·是否将培训效果与制度执行情况关联分析·是否根据评价结果改进培训方式·是否建立培训效果跟踪机制·是否定期总结培训工作经验·是否建立培训工作持续改进机制五、制度执行效果评价1.评价指标体系·是否建立制度执行效果评价指标体系·评价指标是否科学合理、可操作·是否建立定量和定性相结合的评价方法·是否设置过程指标和结果指标·是否建立评价基线和目标值·是否定期修订完善评价指标·是否建立评价数据收集机制·是否确保评价数据的真实性和准确性2.评价实施情况·是否定期开展制度执行效果评价·是否建立评价工作的组织机制·是否明确评价工作的责任分工·是否运用信息化手段支撑评价工作·是否邀请第三方参与评价工作·是否建立评价结果的分析机制·是否形成评价报告·是否建立评价档案管理3.评价结果应用·是否建立评价结果的应用机制·是否将评价结果用于制度改进·是否将评价结果纳入绩效考核·是否建立评价结果的反馈机制·是否根据评价结果调整管理策略·是否定期发布评价结果·是否建立评价结果的跟踪机制·是否建立基于评价结果的奖惩机制六、持续改进机制1.改进工作组织·是否建立制度持续改进的组织机制·是否明确改进工作的责任部门和人员·是否制定改进工作计划和目标·是否建立改进工作的协调机制·是否建立改进工作的资源保障机制·是否定期召开改进工作会议·是否建立改进工作档案管理·是否建立改进工作考核机制2.改进方法和工具·是否运用科学的改进方法和工具·是否建立问题识别和分析机制·是否开展根因分析·是否制定改进措施和计划·是否建立改进效果验证机制·是否运用PDCA循环等质量管理工具·是否建立最佳实践分享机制·是否建立改进经验