体外冲击波碎石术相关知识及护理

体外冲击波碎石术相关知识及护理原理·适应证·操作·护理·指南泌尿外科·专科护理汇报人泌尿外科护理团队日期2026年10月课程导览01认识碎石术原理沿革与临床价值02决策有边界适应证与禁忌证03操作有规范术前准备与冲击参数04护理有章法围手术期护理与并发症防治05疗效有提升指南更新与影响因素认识碎石术隔山打牛，无创碎石从物理原理到临床首选，认识ESWL01ESWL：隔山打牛的无创技术无需切口，隔着人体也能把石头打碎无需切口，隔着人体也能把石头打碎01原理概述定义利用体外冲击波聚焦体内结石使之粉碎，碎石随尿液自然排出02世界首秀全球首例1980年，慕尼黑大学Chaussy团队完成全球首例人体ESWL03本土突破国内起步1984年，北京大学泌尿外科研究所联合中科院声学所研制我国首台碎石机，同年成功应用于肾结石04当前选择临床地位6.06%成人泌尿系结石患病率ESWL为微创治疗首选，年治疗量超百万例冲击波如何击碎结石双面影响上述机制在击碎结石的同时，也对周围肾实质造成微小创伤，这是术后血尿与疼痛的主要来源。机械应力表面破碎压应力与拉应力交替作用，使结石表面破碎。空化效应内部崩解气泡瞬间坍塌产生高温高压，使结石内部崩解。热效应局部升温能量转化为热能，引起局部组织温度升高。碎石机的技术演进第一代·液电式技术成熟、碎石效果确切，但电极尖磨损易致焦点漂移，需每例更换新电极第二代·电磁式噪声小、放电稳定、焦点不易偏移，但焦点压强较低、复碎率相对增高第三代·宽焦斑技术能量分布更均匀，结石完全粉碎率提升12%至15%，同时降低肾实质损伤风险新型定位技术超声与CT融合定位，5毫米以下小结石命中率提升至

92%

以上，误差范围缩小决策有边界选对患者，是成功的一半适应证分级与禁忌证清单02适应证：按部位界定尺寸结石大小，直接决定治疗方式的选择结石部位长径上限推荐强度肾结石不超过

20毫米强推荐输尿管结石不超过

15毫米强推荐膀胱结石不超过

30毫米常规推荐尿道结石不超过

10毫米中等推荐输尿管支架附壁结石选择性应用中等推荐输尿管支架附壁结石为选择性应用按部位界定结石尺寸——依据长径上限与推荐强度确立治疗选择路径肾下盏结石的特殊考量同样是肾结石，位置不同，疗效差别很大不利解剖因素01不利因素一盏颈长度超过

10毫米，碎石后排出阻力大02不利因素二盏颈宽度小于

5毫米，碎片难以通过03不利因素三肾盂肾盏夹角尖锐、漏斗型肾盂、皮肤与结石距离过长位置不同，疗效差很多肾下盏结石因解剖位置特殊，碎石后碎片排出困难，治疗策略需单独评估首选范围直径不超过

10毫米

可首选

ESWL谨慎范围直径

10至20毫米

者，需先排除解剖不利因素再选择ESWL存在上述因素的肾下盏结石，即使击碎也易残留，需重新评估治疗方式禁忌证：不可逾越的红线术前多问一句，术中少一分风险红线之内是安全，红线之外是风险——术前筛查禁忌证，守好每一道关。绝对禁忌证妊娠期：冲击波可能影响胎儿发育，全程禁止凝血障碍：凝血功能障碍，或正在接受抗凝、抗血小板治疗感染未控：泌尿系感染尚未得到有效控制远端梗阻：合并远端尿路梗阻或存在肾功能不全基础病未控：高血压、糖尿病尚未得到有效控制路径异常：冲击路径中存在肿瘤、动脉瘤等病理情况定位困难：严重骨骼畸形或严重肥胖，影响结石准确定位相对禁忌证可再评估相对禁忌者在风险消除后，仍可重新评估治疗可行性。风险消除后，重新评估治疗可行性操作有规范精准定位，规范施治术前准备、定位技术与冲击参数03术前检查：24小时内完成实验室检查2项必查血常规、尿常规、C反应蛋白、血糖水平、凝血功能必要时加查肝肾功能、血电解质、尿细菌培养及药物敏感试验影像学检查3项常规必备泌尿系超声、腹部平片可选泌尿系CT平扫，评估结石成分、密度及尿路解剖结构CT值并非成功率的直接预测指标，偏高仅提示可能需提升冲击能量或增加冲击次数所有检查须在ESWL前

24小时内

完成，确保数据实时准确术前准备三件事肠道准备2项干扰定位肠道积气明显会干扰定位精度，并增加肠道受损风险减少积气术前服用缓泻剂减少积气，治疗当日晨起禁食缓泻剂禁食尿路准备3项饮水充盈尿路术前1小时常规饮水500毫升，充盈尿路，利于碎石与排石充盈膀胱输尿管下段结石应常规充盈膀胱后再行治疗肾结石积液肾结石若集合系统无明显扩张，可静滴生理盐水并静推速尿，增加结石周围液体饮水充盈膀胱充盈支架准备2项不常规置管不推荐常规放置输尿管支架留置者预防用药已留置双J管、导尿管或肾造瘘管者，术前需预防性使用抗生素支架抗生素定位技术：X线与B超融合定位：联合定位的碎石机兼具两种方式优点，无论阳性或阴性结石均可定位，并可实时动态监测粉碎过程实时动态监测01定位方式一X线定位清晰显示结石位置与大小多数患者为阳性结石，适配性好局限：存在一定辐射02定位方式二B超定位无辐射，可实时监测结石碎裂过程局限：部分阴性结石定位准确性受限冲击参数与治疗次数参数设置是疗效与安全之间的平衡术冲击参数是疗效与安全的平衡，由低能量起始、梯度递增，并严格把控治疗次数与间隔。参数项目推荐设置冲击能量由低能量起始，梯度递增至有效碎石能量单次冲击次数一般

2000至4000次，单次治疗通常不超过

2500次冲击频率推荐

60至80次每分钟治疗次数上限推荐不超过

3至5次治疗间隔连续两次ESWL应间隔

10至14天操作原则先下后上、先易后难、先小后大、先急后缓护理有章法护理到位，康复无忧围手术期护理与并发症防治04术后并发症谱与发生率60%–90%一过性血尿最常见5%–20%皮下瘀斑<1%肾周血肿罕见并发症与发生率对比并发症发生率一过性血尿60%至90%皮下瘀斑5%至20%肾周血肿不足1%一过性血尿最常见，发生率高达60%至90%，但多可自限；肾周血肿罕见，发生率不足1%血尿与肾绞痛的护理01术后护理·一过性血尿一过性血尿绝大多数患者术后均有轻重不等的血尿，多在1至3天内自行缓解。观察要点：尿色深浅、尿量变化、有无血凝块。处理措施：出血量较大或持续时间较长者，遵医嘱给予止血剂并预防感染。02术后护理·肾绞痛肾绞痛结石碎片排出时刺激输尿管引起绞痛，程度因人而异。缓解药物：非甾体类、阿片类、α受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂。护理配合：评估疼痛部位与性质，观察止痛效果，警惕绞痛加重伴发热。升级处理：非手术治疗无效、梗阻合并感染较重者，应及时报告医生，改行手术解除梗阻。石街与感染的防治石街形成较大碎石颗粒在输尿管堆积形成石街，可诱发梗阻、感染甚至尿源性脓毒血症。重在预防：严格掌握适应证是关键。出现严重梗阻、感染或肾功能受损时，须立即解除梗阻，可放置输尿管支架或行肾造瘘。感染与脓毒症术前感染性结石或存在尿路感染的患者，术后尿源性脓毒症风险显著上升。护理重点：重视尿常规与尿培养检查，术前控制感染，高危患者预防性使用抗生素。严密监测体温、寒战、血压变化，一旦发生脓毒血症，应尽快联合重症医学科处理。康复护理四大要点碎石只是开始，排石才是关键多饮水每日饮水量

2000–3000毫升增加尿量，推动碎片排出增加尿量适度运动跳绳、跑跳楼梯促排石术后

24小时内避免剧烈运动，防止出血防出血调整饮食草酸钙结石限高草酸食物限制菠菜、坚果等高草酸食物尿酸结石低嘌呤饮食全程

低盐预防复发低盐遵嘱用药α受体阻滞剂扩张输尿管如坦索罗辛扩张输尿管枸橼酸氢钾钠碱化尿液加快排石进程促排石随访复查计划术后1周评估结石排出术后2周必要时非增强CT术后3个月确认远期效果检查手段影像手段：泌尿系超声与腹部X线平片为主，效率高且无创。实验室复查：血常规、尿常规，必要时增加尿液代谢分析以预防复发。异常处理严重不良反应：缩短复查间隔、增加复查次数。残石未排尽：结合药物或二次ESWL。疗效有提升循证更新，精益求精指南更新与疗效影响因素052025版指南更新要点首部中国ESWL临床实践指南，让操作有据可依编制主体中国研究型医院学会冲击波医学委员会联合中国医师协会微无创医学专业委员会共同编制证据基础系统检索

1984至2024

年间文献，采用

GRADE

分级与牛津证据等级核心修订适应证细化、禁忌证扩展、管理规范，为操作提供可循依据指南定位：国内首部ESWL临床实践指南。制定方法：检索

1984至2024

年

1996篇

文献，纳入

217篇，采用GRADE分级。适应证细化：明确肾、输尿管、膀胱、尿道结石的尺寸边界与推荐等级。禁忌证扩展：新增严重肥胖、冲击路径存在肿瘤或动脉瘤等禁忌情况。管理规范：术前

24小时

强制检查，术后复查时间标准化，新增尿液代谢分析预防复发。各部位碎石成功率输尿管上段单次碎石清除率最高可达80%至90%，膀胱结石相对偏低65%至75%各部位单次碎石清除率对比疗效影响因素与复发预防结石因素、解剖因素与患者因素共同影响碎石疗效，复发预防需生活方式与代谢管理双管齐下。结石因素易击碎尿酸及磷酸镁铵结石难击碎一水草酸钙、胱氨酸、二水磷酸氢钙直径>15mm不推