医院落实《2026年病案管理质量控制工作改进目标》工作方案

医院落实《2026年病案管理质量控制工作改进目标》工作方案为深入贯彻《2026年国家医疗质量安全改进目标》《2026年各专业质控工作改进目标》部署要求，全面落实2026年度病案管理专业质控改进目标，严格执行《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》及《住院病案首页数据质量管理与控制指标》、《医疗质量安全核心制度要点》等法规规范要求，持续完善病案全周期质量管理体系，聚焦病案首页诊断与手术操作编码质量提升，同步提升关键诊疗行为相关记录完整性与一致性，强化运行病历实时质控、终末病历内涵审核、病案安全管理、数据应用与风险防控，夯实DRG/DIP医保支付改革、公立医院绩效考核、医疗质量评价、临床科研的数据基础，有效防范病案质量缺陷、医保核查、医疗纠纷等各类风险。结合本院病案管理工作现状、存在短板与2026年度质控目标要求，特制定本工作方案。一、指导思想以医疗质量安全核心制度为根本遵循，坚持“预防为主、全程管控、内涵优先、持续改进、数据赋能”的工作原则，建立健全院级统筹、科室主责、病案科牵头、全员参与的病案质量管理机制。以2026年病案管理专业质控改进目标为导向，把病案质量管控贯穿患者入院、诊疗、病程记录、出院编码、病案归档、借阅利用全流程。重点解决病案首页主要诊断选择不准确、手术操作编码错误、诊疗记录缺项漏项、病历书写不规范、门（急）诊诊疗信息页采集上报不完整、病案归档延迟等突出问题，推动病案管理从“终末抽查”向“事前提醒、事中监控、事后复盘”的全流程质控模式转变，全面提升病案内涵质量、数据真实性与规范性，保障医疗安全，助力医院高质量发展。二、工作目标（一）总体目标全面落实2026年度病案管理专业质控改进目标，以“提高住院病案首页诊断及手术编码正确率（PIT-2026-34）”为核心改进方向，同步落实“提高门（急）诊诊疗信息页采集上报率（PIT-2026-35）”，完善四级病案质控网络体系，压实临床科室病案主体责任，强化病案专业人才能力建设，实现病案质量闭环管理。病案首页主要诊断、手术操作编码正确率稳步提升；运行病历书写缺陷发生率持续下降；出院病案按时归档率达标；门（急）诊诊疗信息页规范采集、及时上报；病案数据真实、准确、完整，满足医保支付、绩效考核、医疗监管、临床科研等多场景使用要求，降低病案相关投诉、医保飞检、医疗纠纷法律风险。（二）具体量化指标1.住院病案首页主要诊断选择正确率≥97%，手术/操作编码正确率≥96%，编码总缺陷率控制在目标范围内，其他诊断（并发症、并发症）漏填率持续下降；2.运行病历实时质控缺陷及时整改率≥98%，甲级病案率≥95%，杜绝丙级病案；3.出院病案按时归档率≥98%，出院后3个工作日内完成病案回收、7个工作日内完成编码，超时归档病案限期整改；4.病案首页关键信息（年龄、入院病情、损伤中毒、并发症、并发症、院内感染等）填写完整率≥98%；5.门（急）诊诊疗信息页规范采集率、及时上报率≥95%，信息完整率、准确率≥95%；6.全院临床医师、编码员病案专项培训覆盖率100%，年度考核合格率≥95%；7.建立病案质量问题台账，问题整改闭环率100%，同类缺陷重复发生率逐年下降；8.严格落实病案借阅、复制、封存管理，病案信息安全事件零发生。三、组织架构与职责分工（一）病案质量管理委员会主任：院长；副主任：分管医疗副院长。成员：医务科、病案科、质控科、信息科、医保办、护理部、感控科、财务科、门诊部及各临床科室主任。主要职责：统筹全院病案质量管理工作，审定病案质控方案、管理制度、奖惩细则；定期召开病案质量专题会议，审议病案质控分析报告，研究解决病案管理重大难点问题；督导各科室落实2026年病案质控改进目标，对重大病案质量问题进行研判、问责；协调信息系统改造、人才培养、资源保障等工作。委员会每季度至少召开一次专题工作