重组腺相关病毒眼科基因治疗药品临床研发的安全性研究现状与进展

重组腺相关病毒眼科基因治疗药品临床研发的安全性研究现状与进展【摘要】遗传性视网膜疾病（IRD）是一类由单基因突变引起、严重致盲且缺乏有效治疗手段的遗传性眼病，重组腺相关病毒（rAAV）基因治疗的兴起为该领域带来了突破性进展，但其长期表达、非预期的生物分布、载体免疫原性及复杂作用机制也伴随着独特的安全性挑战。本文针对Leber先天性黑矇2型、Bietti结晶样视网膜变性、X连锁色素性视网膜炎、Leber遗传性视神经病变及X连锁视网膜劈裂症5种IRD临床研发活跃的适应证，系统综述了rAAV基因治疗药品的临床安全性研究现状，详细梳理了眼内炎症、眼压异常、视网膜结构损伤等常见不良事件，并深入分析了载体血清型、给药剂量、递送途径、免疫抑制方案及手术操作等因素对安全性的影响，强调了特殊人群考量、长期随访及上市后监测在风险管理中的重要性。未来需进一步探索疾病特异性的风险控制策略，完善长期安全性评价体系，并结合真实世界证据积累，以推动基因治疗药品在临床转化中的安全应用与规范化监管。【关键词】遗传性视网膜疾病；

基因治疗药品；

重组腺相关病毒；

临床安全性；

临床试验；

综述遗传性视网膜疾病（IRD）是一大类由单基因突变引起、临床表型复杂的遗传性疾病，通常以视网膜神经细胞，尤其是光感受器细胞和视网膜色素上皮（RPE）细胞进行性退变为核心病理特征[1]。IRD具有显著的遗传异质性，目前已发现367个相关致病位点，其中338个已明确为致病基因，且新的致病基因仍在不断被发现（/disease）。患者多在儿童或青少年时期发病，视力呈进行性下降并最终可能引起永久性视力丧失。目前除少数对症支持治疗外，临床上尚缺乏有效阻断疾病进展的治疗手段，存在未满足的临床需求。基因治疗药品旨在针对IRD的致病基因，目前主要为通过病毒载体或者其他载体，在人体内导入外源基因序列，或使用作用于特定基因的核酸酶/蛋白酶，特异性改变人体的基因序列或调控基因表达，通过替代、补偿、阻断、修正、沉默特定基因等发挥治疗作用。2017年，全球首款眼科基因治疗药品Voretigene

Neparvovec-rzyl（LUXTURNA），经美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市用于治疗确诊的RPE65双等位基因突变相关Leber先天性黑矇2型（LCA2）患者。该药品的上市为IRD患者带来了新的曙光，也带来了全球基因治疗药品研发浪潮[2]。以重组腺相关病毒（rAAV）等病毒类载体为基础的基因治疗是近年国内外IRD领域研发重点。相较于传统化学药品、抗体类生物制品，基因治疗药品因涉及长期表达和非预期的生物分布，其潜在的插入突变风险、基因编辑的脱靶效应及免疫原性等问题尚未被完全阐明，临床安全性评价面临独特挑战。现就rAAV眼科基因治疗药品临床研发的安全性研究现状与进展作一综述。1IRD基因治疗药品临床研发情况自2007年以来，IRD基因治疗药品临床试验在全球范围内呈现出不断增长的态势[3]。ClinicalTrials网站显示，截至目前，全球已开展超过100多项临床试验，涉及十多种IRD适应证，包括LCA2（RPE65突变型）、X连锁色素性视网膜炎（XLRP）、Stargardt病、X连锁视网膜劈裂症（XLRS）、Leber遗传性视神经病变（LHON）、无脉络膜症、全色盲等。这些临床试验涵盖RPE65、RPGR、ABCA4、RS1、MTND4、REP1和CNGA3等20余个致病基因靶点[4]。作用机制方面，基因替代疗法占主导地位，同时光遗传疗法、反义寡核苷酸、基因编辑、核激素受体类基因疗法及神经营养因子类疗法等新型治疗策略也不断涌现，呈现出眼基因治疗向多元化干预路径的研发趋势。递送载体目前仍然以腺相关病毒（AAV）载体为主，其中AAV2血清型及其工程化改造载体使用最为广泛，其他常用的血清型还包括AAV8、AAV5和AAV9等（图1）[5]。目前给药途径通常以视网膜下、玻璃体腔和脉络膜上腔注射为主。1.1LCA2LCA2是由RPE65基因双等位基因突变引起的一种严重IRD。RPE65基因编码RPE特异性异构酶，是视循环通路中催化全反式视黄基酯水解为11-顺式视黄醇的关键酶。其功能缺陷将导致视黄醛代谢障碍、酯化视黄醇在RPE内异常蓄积，进而造成光感受器细胞进行性退变和不可逆视力丧失。LCA2患者多在出生后数个月内发病，部分在青少年期即可进展为法定盲[6]。Voretigene

Neparvovec-rzyl是全球首个获批上市的眼科基因治疗药品，采用视网膜下注射给药[7]。支持其上市的关键Ⅲ期临床试验纳入31例LCA2患者，其中20例为17岁及以下人群，最常见眼部不良事件包括结膜充血、白内障和一过性眼压升高等，绝大多数为1～2级。视网膜裂孔、黄斑裂孔、疼痛、刺激、炎症及角膜基质变薄等罕见并发症的发生率较低。2例受试者发生3例次与治疗相关的严重不良事件，分别为眼内炎、高眼压和中心视力丧失。相较于临床试验，上市后监测发现了一些新的安全性风险信号，如脉络膜视网膜萎缩（CRA）相关事件，包括注射部位和（或）其他部位视网膜变性、视网膜脱色素和注射部位萎缩等[8]。此外通过对FDA不良事件报告系统的分析，视网膜裂孔/脱离、眼压变化、眼部出血、眼部感染、视力问题、晶状体改变以及操作/器械相关问题的报告比值比远超2.0常规阈值[7]。以上提示Voretigene

Neparvovec-rzyl的长期治疗效益和安全性风险仍然需要通过长期临床观察研究和上市后监测来进一步明确。1.2Bietti结晶样视网膜营养不良（BCD）BCD是一种以视网膜及角膜出现黄白色脂质结晶样沉积、RPE和脉络膜血管渐进性萎缩为主要特征的遗传性视网膜营养不良性疾病，主要由CYP4V2基因突变引起。CYP4V2基因编码一种ω-3多不饱和脂肪酸羟化酶，作为细胞色素P450家族成员，在RPE细胞中高表达，参与光感受器外节膜盘脱落的脂质代谢和循环利用。CYP4V2基因功能缺陷可导致内质网脂质代谢紊乱、溶酶体及线粒体功能障碍，最终造成RPE细胞和光感受器细胞的继发性损伤[9]。BCD在东亚人群中的患病率相对较高，目前尚无有效治疗手段。针对该适应证目前有VGR-R01、ZVS101e[10]、NGGT001[11]共3个基因治疗药品进入临床试验阶段。其中VGR-R01主要成份为基于AAV8改造的病毒颗粒，后两者主要基于AAV2改造而来。三者均采用单次视网膜下注射的方式，通过向视网膜光感受器细胞和RPE细胞递送CYP4V2基因功能性拷贝的方式，从根源上达到治疗疾病的目的。目前已发表的BCD基因治疗临床试验中治疗期间眼部不良事件，以结膜充血、前房闪辉和角膜后沉着物最为常见，大多数为1～2级，主要与给药手术操作相关。两项试验中最严重的治疗期出现的不良事件是黄斑裂孔和白内障，分别为2例（16.7%）和1例（8.33%）。免疫原性监测显示有较高比例受试者基线即存在AAV中和抗体阳性，但给药后滴度保持稳定或仅呈一过性升高后回落，未观察到有临床意义的免疫毒性反应或转基因蛋白免疫应答。但鉴于两项试验样本量均较小且随访周期尚不足1年，安全性信号仍需更大规模、更长随访期的确证性试验进一步观察。1.3XLRPXLRP是一类由X染色体相关基因突变引起的遗传性视网膜营养不良疾病，其中RPGR基因突变是最主要的致病原因，占全部XLRP病例的70%以上。与常染色体遗传型色素性视网膜炎（RP）相比，XLRP通常具有更严重的临床表型、疾病进展较快，是预后较差的RP疾病亚型之一。RPGR基因编码色素性视网膜炎鸟苷三磷酸酶调节蛋白，主要在光感受器纤毛中表达，在维持纤毛蛋白运输和光感受器稳态中发挥关键作用，其突变常导致光感受器功能丧失和进行性退变[12]。全球已有多个XLRP基因治疗药品进入临床试验，如AGTC-501[13]、BIIB112[14]（Cotoretigene

Toliparvovec）和Bota-vec等[15]。三者分别采用rAAV2tYF、AAV8和AAV5为基础的病毒载体，通过视网膜下注射方式转导至视网膜外层细胞，并经载体中插入的G

蛋白偶联受体激酶1（GRK1）启动子的介导下在光感受器细胞中特异性表达RPGR功能性拷贝。除Bota-vec表达截短型色素性视网膜炎鸟苷三磷酸酶调节蛋白外，其余两个药品均表达全长的RPGR，以替代功能缺失的RPGR突变基因。已发表的XLRP基因治疗临床试验未报告剂量限制性毒性事件，最常见的不良事件为与手术操作相关的事件，绝大多数为轻度。在眼部严重不良事件方面，Bota-vec临床试验报告2例（5.6%）与治疗相关的严重不良事件（孔源性视网膜脱离和葡萄膜炎）；BIIB112的XIRIUS试验安全性特征呈现出明显的剂量依赖性，与眼部相关的严重不良事件在低剂量组中的发生率低于高剂量组，低剂量组包括2例（18.2%）视力下降和1例（9.1%）视网膜脱离；高剂量组包括3例（25%）视力下降、3例（25%）视网膜下积液以及1例（8.3%）非感染性视网膜炎。AGTC-501的HORIZON试验虽然所有受试者治疗期间均出现至少一次不良事件，但大多为轻度，且与视网膜下注射操作相关。其中6例（21%）受试者报告了与治疗相关的眼部严重不良事件（孔源性视网膜脱离4例、后囊下白内障1例、青光眼1例），11例（38%）受试者经历了3级治疗期间不良事件。最高剂量组因多例受试者出现RPE改变而终止进一步入组。以上提示，合理的剂量控制、建立标准化的视网膜下注射操作规程并开展手术者规范化培训，对于保证视网膜下注射给药的安全性具有重要的意义。1.4LHONLHON是一种由线粒体DNA（mtDNA）突变引起的遗传性视神经病变，超过90%的病例与m.3460G>A（MT-ND1）、m.11778G>A（MT-ND4）或m.14484T>C（MT-ND6）引起的mtDNA突变有关，其中m.11778G>A突变最为常见。其突变将导致线粒体呼吸链复合物Ⅰ功能障碍及活性氧蓄积，继而造成视网膜神经节细胞及其轴突的损伤和退变，视力预后通常较差。尽管主要影响年轻男性，但也可发生在女性、老年人和儿童[16]。目前，艾地苯醌（Idebenone，Raxone®）是唯一获得欧洲药品管理局（EMA）批准用于治疗12岁及以上LHON患者视力损害的药物，但其无法从根本上纠正致病基因缺陷。针对LHON的基因治疗药品主要为GS010（Lenadogene

Nolparvovec）[17]和NR082[18]。两者均采用rAAV2为基础的病毒载体，通过玻璃体腔注射方式向视网膜内层细胞，尤其是神经节细胞递送具有正常功能的MT-ND4基因。已发表的RESCUE和REVERSE两项Ⅲ期临床试验结果显示，治疗眼眼内炎症发生率分别达74%（29/39）和92%（34/37），其中绝大多数为前葡萄膜炎和中间葡萄膜炎，少数报告有视网膜血管炎，经局部糖皮质激素（以下简称激素）治疗可获得缓解。试验同时报告了眼压升高事件，大多为轻度至中度。值得注意的是，采用玻璃体腔注射AAV类基因治疗药品，在治疗其他的眼科适应证时（如年龄相关性黄斑变性），眼内炎症相关不良事件的发生率同样显著高于其他给药途径，提示基因治疗中用玻璃体腔给药方式与眼部炎症发生密切相关，同时存在一定剂量依赖性。预防性免疫抑制可降低眼内炎症不良事件的发生率或严重程度，但同时会引起眼压升高、全身性不良事件的风险。探索诱导眼部炎症发生机制，明确临床基因给药前和给药后眼内炎症的监测和干预策略具有重要的意义。1.5XLRSXLRS是一种由RS1基因突变引起的X连锁隐性IRD。该基因编码的视网膜劈裂蛋白，在参与维持视网膜细胞间黏附、视网膜层状结构完整性及神经突触信号传导方面具有重要作用。XLRS多于男性儿童或青少年期发病，典型临床表现包括黄斑区轮辐状囊腔性改变和神经视网膜劈裂，劈裂可累及视网膜神经纤维层等多个视网膜层次。严重者可发生玻璃体积血或视网膜脱离，导致进一步视功能损害[19]。目前尚无有效治疗药物。已进入临床试验的基因治疗药品有VegaVect[20]、BIIB-087[21]、ATSN-201和scAAV8-hRS1[22]，采用的病毒载体分别是AAV8、rAAV2tYF和AAV.SPR。给药方式以玻璃体腔注射或视网膜下注射给药为主。与其他玻璃体腔注射的AAV载体基因治疗药品相似，XLRS临床试验中最常见眼部不良事件同样为眼内炎症相关不良事件（视力模糊、玻璃体细胞、角膜后沉着物、前房细胞、玻璃体混浊等），绝大多数为轻度至中度，且呈明显的剂量依赖性，并对免疫抑制治疗应答良好。高剂量组患者出现显著的玻璃体炎症和眼压升高，少部分会发展为反复发作的慢性葡萄膜炎。2IRD基因治疗药品安全性IRD已发表的文献中报告的眼部不良事件，常见不良事件包括眼内炎、结膜出血、眼压降低、结膜充血、眼压升高、角膜后沉着物、视力下降、视网膜异常等（表1）[7,

10-11,

13-15,

17-18,

20-24]。眼部常见不良事件可能与拟治疗目标人群的特征、基因治疗药品的作用机制、用法用量以及免疫调节药物的使用等因素相关。2.1不同AAV载体AAV载体的血清型是影响眼部基因治疗安全性和有效性的重要因素。AAV载体的免疫原性是IRD基因治疗安全性评价重要的考虑因素之一，主要涉及体液免疫和细胞免疫应答两个方面[24]。在已报道的试验中，大多数受试者和正常人群中在基线时即存在一定水平的抗AAV中和抗体，但基线抗体阳性状态对单次视网膜下注射后转导效率和临床结局的影响目前尚存争议。已报道的临床试验使用了多种AAV血清型作为递送载体，包括AAV2、AAV5、AAV8及位点突变改造或改良的AAV2等多种血清型。不同血清型AAV载体在针对不同视网膜组织细胞的转导效率、组织趋向性和免疫原性方面存在差异[5]。AAV2tYF通过将载体表面的酪氨酸残基突变为苯丙氨酸，可减少载体被细胞内吞后的泛素-蛋白酶体降解途径，从而提高转导效率，但这一改造也可能同时影响载体的免疫原性特征。从XLRS的两种载体比较来看，AAV8和AAV2tYF在相近剂量水平均出现剂量相关性眼内炎症，但后者在更高剂量水平下出现了慢性葡萄膜炎，提示不同血清型病毒载体在不同剂量下诱导的免疫反应在强度和持久性上可能有不同的表现。在临床前和早期临床试验中，各血清型在眼内组织中的生物分布和免疫激活模式也存在差异。此外，在载体设计中使用不同启动子（如光感受器特异性GRK1启动子和泛源性鸡β-肌动蛋白启动子）也可能影响转基因的表达水平和组织特异性，进而可能间接影响局部免疫环境的激活程度。总体而言，免疫原性监测应贯穿临床试验全过程，系统监测抗转基因蛋白免疫应答的远期变化，并应结合体液免疫和细胞免疫两个维度进行综合评价。2.2给药剂量的选择剂量水平与眼部安全性风险之间存在一定的关联性，尤其对于玻璃体腔注射方式，眼内炎症与剂量呈现明显的剂量依赖性，是临床试验设计中需要着重权衡的关键要素。在XIRIUS试验中，Cotoretigene

Toliparvovec高剂量组所有受试者均报告了眼内炎症相关不良事件，而低剂量组的发生率明显更低，提示在玻璃体腔注射途径中剂量递增与炎症风险之间存在量效关系[14]。在HORIZON试验中，AGTC-501在最高剂量时，多数受试者出现了其他XLRP试验中未系统报告的RPE改变，眼底自发荧光显示的视网膜脱色素等病变，申办方基于该剂量水平的风险-获益特征决定不再推进该剂量[13]。BIIB-087在治疗XLRS临床试验中，复发性视网膜脱离和反复发作，葡萄膜炎同样出现在最高剂量组。基因治疗的一些研究表明，疗效并不一定呈现剂量依赖性，可能是因为基因治疗的效应与有效转染的细胞数量相关。因此，在眼科基因治疗临床试验中，制定合理的剂量递增策略，并在剂量攀升过程中设置充分的评估节点和调整预案，从而为后续临床试验设计提供依据。2.3眼部给药途径与手术操作IRD临床试验主要采用两种给药途径：视网膜下注射和玻璃体腔注射，目前亦有少量尝试采用脉络膜上腔注射，这与IRD累及部位和病毒载体的转导特性相关[25]。与玻璃体腔注射相比，视网膜下注射可将载体直接递送至光感受器细胞和RPE细胞，减少载体弥散至玻璃体和全身循环，同时利用视网膜下间隙相对免疫豁免的特性降低眼内炎症风险。然而，视网膜下注射操作技术难度较大，对给药操作经验要求较高，并伴随手术潜在风险（如视网膜脱离、视网膜裂孔和出血等）。玻璃体腔注射操作简便，但免疫暴露较大，眼内炎症发生率较高。对于靶向外层视网膜（光感受器细胞/RPE细胞）的基因治疗药品而言，玻璃体腔注射因为内界膜的阻隔而影响载体药物转导效率，也是临床选择给药方法的重要考虑因素。已报道的临床研究显示，视网膜下注射可采用标准三通道玻璃体切除手术（PPV）联合视网膜下注射方式，或者采用简化的两切口无PPV视网膜下注射方式[26]。从两种手术方式的临床经验来看，前者已积累了丰富的操作经验，如Voretigene

Neparvovec-rzyl即采用这种给药方式，也是目前主流的视网膜下给药方式。然而简化的两切口无PPV视网膜下注射技术已在治疗BCD的临床试验中显示出一定的安全性，主要优点在于手术更快，且手术创伤更小，可能减少手术相关不良事件，但是可能会有病毒药液少量返流进入玻璃体腔，而引起玻璃体免疫炎症的风险。鉴于后者给药方式临床应用经验较少，两种手术方式的长期安全性和有效性差异尚需更多数据支持。注射体积与药物设计理念，载体药物浓度以及疾病特点和拟覆盖视网膜目标区域范围大小有关，也与视网膜损伤风险密切相关。过大的视网膜下液泡（比如超过300

μl）不仅增加视网膜脱离的面积，也增加光感受器细胞和RPE细胞机械损伤的风险，尤其是黄斑中心凹区域[27]。多项研究建议，除了特定的疾病要求外，视网膜下注射原则上应尽量避开中心凹区域（涉及中心凹治疗除外），以降低中心凹视锥细胞损伤风险[23-27]。注射位点方面，单点注射与多点注射均已显示出可接受的安全性。建议在不同适应证对注射位点和注射体积的选择进行更多的探索性研究。2.4免疫调节药物的使用基因治疗药品临床试验中激素药物的使用是减少眼内炎症类不良事件，提高治疗有效性的重要常规措施。但是由于给药方法、药物剂量差异，目前用法用量尚未统一，在不同临床试验间存在显著差异。部分LHON临床试验在给药前未系统性使用预防性口服激素可能是给药后眼内炎症发生率较高的原因之一[28]。但从已有数据来看，即便在充分使用预防性激素的情况下，高剂量组仍可能出现显著的眼内炎症风险。Voretigene

Neparvovec-rzyl的真实世界研究中通过标准化视网膜下给药手术操作和围手术期口服和局部激素药物管理，有效控制了炎症相关风险。同时也观察到一定比例的眼压升高等不良事件，可能同时受到手术因素、激素治疗及个体易感性的共同影响[29]。因此探索合理的皮质类固醇使用方案以控制眼内炎症不良事件的发生和发展，同时加强眼压监测、制定相应的围手术期和长期风险管理措施是IRD基因治疗药品临床应用的重要内容。在制定具体药品的免疫抑制方案时，应综合考虑载体免疫原性、剂量水平、给药方法和目标人群的免疫状态等因素。2.5特殊人群的考虑部分IRD在青少年和儿童期发病且进展迅速。由于儿童尤其是低年龄儿童的视网膜结构和视觉功能尚未发育成熟，其眼部解剖、生理及免疫学特征与成人不同，在眼科基因治疗的安全性评价中，儿童和青少年人群需要特别关注。Voretigene

Neparvovec-rzyl临床试验结果显示，成人受试者的白内障、眼压升高以及黄斑异常等眼部不良事件发生率高于儿童受试者，但视网膜撕裂和视网膜下沉积物仅在儿童受试者中发现。从Voretigene

Neparvovec-rzyl的上市后数据分析可见，CRA在真实世界中的发生率高于临床试验阶段[30]。已有研究提示，CRA的发生可能与患者年龄、治疗后的功能恢复程度以及近视状态等因素相关。其中，学龄期至青年期患者似乎更易发生CRA，而学龄前儿童及疾病晚期患者的风险相对较低，但目前相关证据仍较为有限，其具体机制尚未完全阐明[8]。这一现象提示，在制定针对儿童患者的基因治疗方案时，应充分考量以下因素：儿童受试者进行视网膜下注射时可能面临更大的结构性损伤风险。儿童的免疫系统与成人具有差异性，手术后炎症反应的管理策略可能需要针对性调整。此外，婴幼儿期视网膜尤其是黄斑区仍处于持续发育阶段，在极低年龄患者中实施基因治疗的长期安全性及获益仍需进一步研究。考虑到不论是已上市药品还是临床在研品种的数据均较为有限，不同年龄段受试者的安全性风险差异仍需持续关注，并需继续积累相关数据以供评价。2.6长期安全性随访基因治疗药品携带的目的蛋白长期表达或基因编辑活性等迟发性安全性风险需要进行持续的观察，因此建立充分的长期安全性随访机制是保障患者利益的必要措施。从已有数据来看，多项临床试验最长随访至2～4年不等。在这些时间窗内，大多数受试者的安全性特征保持稳定。VoretigeneNeparvovec-rzyl已发表的数据显示，最长10年随访期间未观察到肿瘤或载体相关恶性转化事件。但HORIZON试验中RPE细胞改变的这一发现也提示，部分安全性信号可能在更长的随访时间窗内方能显现[13]。且CRA等新信号的长期演变规律尚未充分显现，IRD基因治疗药品的长期安全性仍有待更长时间随访数据加以确认。AAV载体发生基因组整合及继发恶性肿瘤的理论风险较低，且目前在眼科领域无相关报告，但当基因治疗策略涉及慢病毒、类病毒载体或基因编辑时，其潜在的脱靶效应和随机整合风险不容忽视。鉴于此，对此类疗法的长期安全性随访应予以更高优先级的关注。2.7上市后安全性监测药品上市后在真实世界人群中的应用，常常可以发现在注册临床试验中未充分识别的安全性风险，如VoretigeneNeparvovec-rzyl真实世界中CRA是最为突出的新发现，并被FDA和EMA等监管机构纳入药品说明书[7]。与临床试验入组的疾病晚期患者不同，真实世界的患者人群通常更为广泛和多样化，这些差异可能导致在临床试验中未被触发的安全信号在真实世界中显现。Voretigene

Neparvovec-rzyl真实世界临床应用在接受治疗人群的发病年龄、临床表现、手术操作以及伴随用药等与临床试验存在差异，观察到更多的眼压升高等不良事件，新增CRA等安全性风险信号。这一经验提示，建立结构化的上市后安全性监测机制（包括患者登记系统、标准化不良事件报告和定期安全性更新报告）是识别延迟安全信号和保障患者长期利益的重要手段。临床试验中接受基因治疗的受试者人数通常较为有限，且尚未完成长期随访，收集的安全性数据尚不能评估所有可能的迟发性安全性风险，需要在上市后继续开展长期随访临床研究。3小结与展望IRD是导致儿童、青少年和成人视力损害和丧失的主要病因之一，多数为罕见病，且目前缺乏有效阻断疾病进展的治疗手段，存在未被满足临床需求。以rAAV为载体的基因治疗是近年IRD领域研发重点，Voretigene

Neparvovec-rzyl的上市也大大促进了相关药品的临床研发进程。然而在关注临床获益的同时，也必须密切关注基因治疗药品特有的安全性风险。不同的AAV载体在转导效率，组织趋向性、目的蛋白表达模式和免疫原性等有所不同，产生的安全性风险也可能不同。不同剂量下不良事件的严重程度、范围、持续时间和可逆性也可能存在差异。以上均需要在非临床阶段和早期探索性临床试验阶段进行充分的研究，为后续确证性试验剂量、给药方案、免疫抑制策略优化提供充分的支持性依据。基因治疗药品的预期作用机制是通过单次给药实现治疗基因在靶细胞的持续表达，替代或纠正功能缺陷的突变基因，恢复目标蛋白正常功能，从而达到疾病改善或治愈的目的。然而，该作用机制本身即决定了若干关键安全性问题需在更长时间窗内加以验证：（1）单次给药后的迟发性不良反应（如长期表达下的载体相关恶性转化、迟发性炎症、CRA等）需要持续观察。（2）临床获益的持久性，多数试验最长随访仅2～4年，更长期获益是否稳定仍待确证。（3）广泛患者人群中临床获益的一致性，以及临床试验入组的疾病晚期患者与真实世界中的更广泛人群之间是否存在差异需要进一步评估。这些都需要通过长期随访和上市后监测来进一步确认。从目前的临床试验结果来看，多数不良事件与给药手术操作过程相关，不良事件发生率也与给药操作的复杂程度有一定相关性。这就要求申请人需从自身药品的特性和疾病病变部位和发病特点充分评估拟采取给药途径的合理性，确保预期临床获益大于潜在的安全性风险。另外视网膜下注射虽然应用较为普遍，已上市药品Voretigene

Neparvovec-rzyl也进一步证明其临床应用的可行性，但是不同的临床试验在具体的操作细节上仍然存在一定的差异，而且不同的IRD适应证在进行视网膜下注射时的注意事项和考虑因素也可能不同。这也是不同临床试验在安全性方面存在差异的因素之一。因此针对不同IRD适应证制定相适应的视网膜下注射标准操作程序，进一步规范视网膜下注射给药操作，加强给药操作规范化培训，对于进一步降低IRD基因治疗的安全性风险，提高临床获益具有重要的意义。基因治疗药品创新程度高，存在较高的安全性风险。在临床试验方案制定时，建议申请人结合药品的作用机制、非临床研究数据和同类药品临床数据进行科学合理的设计。针对临床试验中可能出现的安全风险，如眼内炎症、眼压升高、视力下降、视网膜异常、视网膜下沉积以及激素相关的不良反应等安全性风险，制定科学、全面以及可操作的风险管理计划，对具体风险的预防、识别、诊断、处理和预后随访等进行详细描述，并在方案中明确需要特别关注的不良反应。IRD是一类具有高度临床与遗传学异质性的疾病。不同致病基因所累及的视网膜细胞类型、病变范围、发病年龄以及进展速度均存在显著差异。这种异质性既是基因治疗药品研发中入组标准制定、有效性评价、风险-获益评估所面临的根本性挑战，也凸显了疾病自然史研究的基础性价值。基因治疗药品在不同IRD适应证疾病发展阶段中的临床价值是不同的。比如在一些发病年龄较早、进展较快的IRD适应证中，选择视网膜神经细胞存活数量足够的儿童或青少年作为受试者，可能是恰当的。而对于一些发病年龄较晚或进展较慢的IRD适应证，在未充分获得药品具有临床获益的证据之前，选择相应疾病进展阶段的成年人群进行试验更具有科学性和伦理性。因此充分的自然病史研究是IRD基因治疗药品临床试验科学性和合理性的重要保障。本文通过梳理国内外已发表的基因治疗药品在IRD临床试验的数据，总结基因治疗药品临床使用中的安全性经验，为加强和完善相关药品临床研发的风险管理措施，保护受试者安全提供了一定参考。IRD多为罕见病，本文参考的已开展的临床试验及上市后安全性数据较为有限。与此同时，基因治疗技术的仍在快速发展，新型递送载体、重组优化病毒载体、双表达载体和光遗传学等新技术不断涌现。这些新技术在拓展基因治疗应用边界的同时，也带来了新的安全性考量，需要在未来的临床研发和应用中密切观察和评估。随着科技发展、临床研发推进以及科学认知积累，基因治疗药品在IRD临床中的安全性风险评价策略也将适时更新。参考文献[1]BergerW,Kloeckener-GruissemB,NeidhardtJ.Themolecularbasisofhumanretinalandvitreoretinaldiseases[J].ProgRetinEyeRes,2010,29(5):335-375.DOI:10.1016/j.preteyeres.2010.03.004.[2]WangJH,GesslerDJ,ZhanW,etal.Adeno-associatedvirusasadeliveryvectorforgenetherapyofhumandiseases[J/OL].SignalTransductTargetTher,2024,9(1):78[2024-04-03]./38565561/.DOI:10.1038/s41392-024-01780-w.[3]HinschVG,BoyeSL,BoyeSE.Acomprehensivereviewofclinicallyappliedadeno-associatedvirus-basedgenetherapiesforoculardisease[J].HumGeneTher,2025,36(19-20):1301-1320.DOI:10.1089/hum.2024.252.[4]LiuZ,ZhangH,JiaH,etal.TheclinicalsafetylandscapeforocularAAVgenetherapies:asystematicreviewandmeta-analysis[J/OL].iScience,2025,28(4):112265[2025-03-22]./40248125/.DOI:10.1016/j.isci.2025.112265.[5]BuckTM,WijnholdsJ.Recombinantadeno-associatedviralvectors(rAAV)-vectorelementsinoculargenetherapyclinicaltrialsandtransgeneexpressionandbioactivityassays[J/OL].IntJMolSci,2020,21(12):4197[2020-06-12]./32545533/.DOI:10.3390/ijms21124197.[6]ChungDC,BertelsenM,LorenzB,etal.ThenaturalhistoryofinheritedretinaldystrophyduetobiallelicmutationsintheRPE65gene[J].AmJOphthalmol,2019,199:58-70.DOI:10.1016/j.ajo.2018.09.024.[7]SimoensD,ShravahV,JonesWK,etal.ClinicalandpharmacovigilancesafetyevaluationofLUXTURNA®(voretigeneneparvovec-rzyl)[J].CutanOculToxicol,2025,44(4):361-373.DOI:10.1080/15569527.2025.2573463.[8]FischerMD,AudoI,GaucherD,etal.Expertconsensusoncharacteristics,etiology,andmanagementofchorioretinalatrophyinpatientstreatedwithvoretigeneneparvovec[J/OL].OphthalmolSci,2026,6(4):101090[2026-01-29]./41853567/.DOI:10.1016/j.xops.2026.101090.[9]JiaR,ChenS,LiW,etal.UnravellingCYP4V2:clinicalfeatures,geneticinsights,pathogenicmechanismsandtherapeuticstrategiesinBietticrystallinecorneoretinaldystrophy[J/OL].ProgRetinEyeRes,2025,107:101377[2025-06-05]./40482806/.DOI:10.1016/j.preteyeres.2025.101377.[10]WangJ,ZhangJ,YuS,etal.GenereplacementtherapyinBietticrystallinecorneoretinaldystrophy:anopen-label,single-arm,exploratorytrial[J/OL].SignalTransductTargetTher,2024,9(1):95[2024-04-24]./38653979/.DOI:10.1038/s41392-024-01806-3.[11]ChenX,LiuX,CuiS,etal.Safetyandvisionoutcomesfollowinggenetherapyforbietticrystallinedystrophy:anonrandomizedclinicaltrial[J].JAMAOphthalmol,2025,143(2):126-133.DOI:10.1001/jamaophthalmol.2024.5619.[12]DeSilvaSR,ArnoG,RobsonAG,etal.TheX-linkedretinopathies:physiologicalinsights,pathogenicmechanisms,phenotypicfeaturesandnoveltherapies[J/OL].ProgRetinEyeRes,2021,82:100898[2020-08-26]./32860923/.DOI:10.1016/j.preteyeres.2020.100898.[13]YangP,BirchD,LauerA,etal.SubretinalgenetherapydrugAGTC-501forXLRPphase1/2multicenterstudy(HORIZON):24-monthsafetyandefficacyresults[J].AmJOphthalmol,2025,271:268-285.DOI:10.1016/j.ajo.2024.11.021.[14]LamBL,PennesiME,KayCN,etal.AssessmentofvisualfunctionwithcotoretigenetoliparvovecinX-linkedretinitispigmentosaintherandomizedXIRIUSphase2/3study[J].Ophthalmology,2024,131(9):1083-1093.DOI:10.1016/j.ophtha.2024.02.023.[15]MichaelidesM,BesirliCG,YangY,etal.Phase1/2AAV5-hRKp.RPGR(BotaretigeneSparoparvovec)genetherapy:safetyandefficacyinRPGR-associatedX-linkedretinitispigmentosa[J].AmJOphthalmol,2024,267:122-134.DOI:10.1016/j.ajo.2024.05.034.[16]LamBL.Leberhereditaryopticneuropathygenetherapy[J].CurrOpinOphthalmol,2024,35(3):244-251.DOI:10.1097/ICU.0000000000001028.[17]Vignal-ClermontC,Yu-Wai-ManP,NewmanNJ,etal.Safetyoflenadogenenolparvovecgenetherapyover5yearsin189patientswithLeberhereditaryopticneuropathy[J].AmJOphthalmol,2023,249:108-125.DOI:10.1016/j.ajo.2022.11.026.[18]JiangL,GuoS,LiB,etal.EfficacyandsafetyofintravitrealrAAV2-ND4therapyforLeber’shereditaryopticneuropathy[J].Eye(Lond),2025,39(17):3099-3104.DOI:10.1038/s41433-025-03972-2.[19]RaoP,DedaniaVS,DrenserKA.CongenitalX-linkedretinoschisis:anupdatedclinicalreview[J].AsiaPacJOphthalmol(Phila),2018,7(3):169-175.DOI:10.22608/APO.201803.[20]CukrasC,WileyHE,JeffreyBG,etal.RetinalAAV8-RS1genetherapyforX-linkedretinoschisis:initialfindingsfromaphaseI/II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