高龄急性缺血性卒中急救专家共识急救管理要点总结2026

高龄急性缺血性卒中急救专家共识急救管理要点总结2026随着人口老龄化及高血压、糖尿病、心房颤动等危险因素的流行，高龄急性缺血性卒中（AIS）患者的急救管理日益重要。《高龄急性缺血性卒中急救专家共识（2026版）》由中国老年医学学会神经医学分会制定，将高龄患者界定为年龄≥80岁，围绕院前识别与转运、院内评估、静脉溶栓、血管内取栓、急性期并发症管理及康复等环节，形成12条推荐意见。

一、高龄AIS的临床特点与非典型识别

2020年全国调查显示，≥80岁人群AIS患病率为6.0%（95%CI：5.8%～6.3%）。该人群女性占比较高，合并基础疾病较多，脑小血管病变（CSVD）占76.3%，心源性卒中更为常见，颅内大血管狭窄或闭塞也是重要病因。高龄患者可能以意识混乱、谵妄、精神行为异常或跌倒等非典型表现起病，而不一定表现为典型偏瘫、语言障碍。谵妄与较差的功能恢复、更高的认知及精神后遗症风险相关；跌倒亦可能是卒中的非典型表现。推荐意见1（证据级别：中；推荐强度：中等）：对高龄AIS患者的临床评估应高度警惕意识障碍、精神行为异常、跌倒等非典型症状，减少误诊和救治延迟。

二、院前识别、血压处理与转运

传统院前卒中量表在高龄人群中的敏感性可能降低。共识建议常规采集意识状态与精神行为变化，优先考虑覆盖面更广或改良的筛查工具，在BE-FAST、FAST4D等工具中增加跌倒、急性谵妄、突发步态障碍及新发尿失禁等“高龄提醒项”。量表结果阴性但临床高度怀疑卒中者，仍应进入卒中通道，并重视旁证、用药和既往认知基线。未接受静脉溶栓（IVT）或血管内取栓（EVT）、且无其他紧急干预指征者，急性期不建议常规降压。血压≥220/120mmHg时，可在监测下谨慎降压，24小时降幅约15%；拟行IVT者治疗前血压需低于185/110mmHg，治疗后24小时维持≤180/105mmHg；拟行EVT且未行溶栓者术前维持≤185/110mmHg。合并急性冠脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层等情况时应个体化处理。院前心电图有助于识别心房颤动，但不能延误转运或再灌注。对于疑似大血管闭塞（LVO）的高龄患者，在不影响IVT的前提下，优先直接转运至有EVT能力的综合卒中中心或高级卒中中心，减少二次转运。推荐意见2（证据级别：高；推荐强度：强）：优先选择改良的筛查工具，避免过度降压，并优先直接转运至具备EVT能力的综合卒中中心或高级卒中中心。

三、急诊量化评估与影像检查患者到诊后应立即完成美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，特别关注意识水平及定向力条目；同步检测生命体征、床旁血糖并完成12导联心电图，不因检查延误再灌注决策。对既往认知障碍、痴呆或入院早期谵妄者，应结合家属提供的病史、既往功能状态、基线改良Rankin量表（mRS）及合并症判断。影像评估首先快速完成头颅非增强CT（NCCT），结合CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）、弥散加权成像（DWI）判断血管闭塞、侧支循环及梗死核心；延长时间窗或疑似大梗死核心者，可使用CT或磁共振灌注成像评估缺血核心和灌注不匹配。应注意高龄患者动脉硬化、钙化、慢性狭窄及影像自动分析中过度估计梗死核心等问题。推荐意见3（证据级别：中；推荐强度：中等）：立即进行NIHSS评分、常规实验室及头颅影像检查；对可能接受血管内治疗者进行多模态神经影像学评估。人工智能影像分析可辅助快速评估，但最终决策须结合临床及人工判读。图1:高龄AIS患者院内评估流程图四、静脉溶栓：年龄本身不是排除标准

符合适应证、经过严格筛选且无禁忌证时，年龄≥80岁不应作为IVT的绝对排除因素。高龄患者症状性颅内出血（sICH）风险可能升高，但仍可获得净临床获益。IVT时间窗与适应证原则同一般成人；阿替普酶标准剂量为0.9mg/kg。部分经灌注影像筛选者，可在4.5～9小时或醒后卒中情境下考虑相应再灌注方案。伴脑白质病变（WMH）者可按Fazekas分级分层：脑室周围白质高信号（PVWM）=3和/或深部白质高信号（DWM）=3（或总分≥4）属于重度WMH。重度WMH提示sICH风险增加，但并非IVT绝对禁忌。符合指征且无禁忌者仍推荐阿替普酶0.9mg/kg；仅在重度WMH合并其他明确出血高危因素、总体出血风险极高时，充分知情同意后可个体化考虑0.6mg/kg。不建议单纯因高龄或重度WMH常规减量。替奈普酶（TNK）0.25mg/kg有相关随机试验证据；对于拟桥接EVT者，共识倾向0.25mg/kg，不推荐0.40mg/kg。对发病12小时内轻型或非致残性、合并颅内LVO的患者，不宜常规使用TNK溶栓。推荐意见4（证据质量：低；推荐强度：中等）：高龄IVT时间窗与适应证原则同一般人群，重度WMH应进行风险分层，但不能仅因年龄或WMH而常规减量。

五、血管内取栓：根据影像及基础状态个体化决策

对于≥80岁、存在LVO的AIS患者，EVT可改善90天功能结局，年龄本身不构成机械取栓禁忌。前循环颈内动脉颅内段和大脑中动脉M1段闭塞是主要适应证；早期时间窗（≤6小时）和经严格影像筛选的6～24小时患者均可考虑EVT。评估需结合基线功能、NIHSS、ASPECTS、梗死核心体积、侧支循环和预期再通情况。后循环LVO患者，如影像显示存在可挽救脑组织，同样应积极评估EVT。高龄患者血管迂曲、钙化较重，器械与技术选择应结合血管解剖、血栓特征和术者经验，并严格控制操作时间和取栓次数。符合溶栓指征者不应常规省略IVT，桥接治疗仍为推荐路径。推荐意见5（证据级别：高；推荐强度：强）：满足严格影像学选择标准时，高龄前、后循环LVO患者均推荐EVT；血管迂曲钙化等情况须个体化选择策略，注重流程优化与影像评估。

六、口服抗凝药与肾功能不全的特殊情况

既往服用直接口服抗凝药（DOAC）并非IVT的绝对禁忌证。对近48小时服用DOAC者，应结合药物种类、服药时间、凝血检查、特异性拮抗条件和影像综合决定，不宜仅以“48小时内服药”直接否定IVT。合并慢性肾功能不全的高龄患者，静脉溶栓应更重视出血风险告知、血压血糖及影像分层。肾功能不全并非EVT禁忌；血管内治疗时需预防对比剂相关急性肾损伤，关注补液、对比剂剂量及暴露次数。推荐意见6（证据级别：中；推荐强度：中等）：既往使用抗凝药不是IVT绝对禁忌；合并肾功能障碍且存在大血管病变者，可合理实施EVT，同时重视围术期肾保护。

七、抗血小板治疗与降脂

≥80岁非心源性AIS患者，如无禁忌，应尽早启动抗血小板治疗，同时评估出血风险。不建议长期双联抗血小板作为常规维持方案；轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作（TIA）确需短期双联者，应严格控制适应证与疗程。卒中后应尽早给予以他汀为基础的强化降脂治疗，以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标为导向；必要时联合依折麦布。对极高危且LDL-C仍未达标者，可按序贯路径个体化考虑PCSK9通路药物。推荐意见7（证据级别：中；推荐强度：强）：尽早采用单抗血小板治疗、以他汀为基础强化降脂；短期双联限于明确适应证与疗程，极高危且LDL-C未达标者可个体化加用PCSK9通路药物。

八、急性期血压与血糖管理

高龄患者需避免过度降压及血压大幅波动。IVT后可适度降低血压并控制波动；EVT成功再通后，不应主动将收缩压降至＜140mmHg，更不建议降至＜120mmHg。机械取栓后24小时血压一般维持＜180/105mmHg，之后结合再通程度、基础血压及神经功能变化调整。高龄AIS住院急性期血糖建议控制在7.8～10.0mmol/L，重点避免低血糖与血糖过度波动。强化胰岛素控制未显示改善90天功能结局，反而增加低血糖风险，不推荐仅因高龄采用更严格的血糖目标。推荐意见8（证据级别：高；推荐强度：强）：避免过度降压与大幅波动，以再灌注状态为基础进行个体化控制，不因年龄本身下调血压阈值。推荐意见9（证据级别：中；推荐强度：强）：血糖管理坚持“适度、稳定、安全”，目标7.8～10.0mmol/L，避免低血糖及明显波动。

九、恶性脑水肿及去骨瓣减压

恶性脑水肿（MBE）是AIS的严重并发症，可引起脑疝和死亡。高龄患者一旦出现MBE，死亡及重残风险较高，应及早识别、严密监护。对于大片半球性梗死、发生MBE或脑疝风险高且病程≤48小时并持续恶化者，可在充分评估手术风险、存活获益及功能预期后，与患者及家属共同决策是否行去骨瓣减压术（DHC）。既有证据提示该手术可降低死亡风险，但高龄人群获得功能独立的机会有限。推荐意见10（证据级别：中；推荐强度：弱）：≥80岁患者应密切监测脑水肿；高风险者评估后可考虑标准DHC，而非半颅骨切除术，平衡手术获益与风险。

十、吞咽障碍及静脉血栓栓塞预防

高龄AIS患者应尽早评估吞咽功能，存在吞咽障碍者应尽早给予鼻饲饮食，预防吸入性肺炎。对卧床或活动受限者应尽早评估深静脉血栓形成（DVT）风险，高危患者根据出血风险采用机械、药物或联合预防措施。机械预防首选间歇性气动加压；无出血禁忌时药物预防优先考虑低分子量肝素，出血风险高时应延后或避免药物预防。推荐意见11（证据级别：中；推荐强度：中等）：尽早筛查吞咽功能并对吞咽障碍者实施鼻饲；及时开展DVT风险评估与分层预防。

十一、预后评估、容量管理与早期康复

预后评估需综合年龄、卒中前mRS及衰弱程度、基线和24小时NIHSS、梗死与再通情况、合并症以及认知功能。对于高龄人群，应将衰弱与既往功能状态纳入常规风险评估，并结合患者整体健康状况及价值取向制定照护方案。血清NSE、S100B等生物标志物可作为补充，不能取代临床与影像判断。急性期应避免脱水和过度扩容。合并心力衰竭者需动态评估容量状态，必要时结合尿量、B型利钠肽和超声。疑似吞咽障碍者应先筛查，未通过者采取鼻饲并防误吸。生命体征稳定、无再灌注并发症征象后，24～48小时内可开展短时、分次、渐进的康复与早期活动，避免首24小时高频、高剂量动员。可结合病情规划早期支持性出院、居家康复和多学科连续管理。推荐意见12（证据级别：中；推荐强度：中等）：综合进行预后评估，落实个体化容