临床基于5A护理模式-超重合并妊娠糖尿病酮症个案护理

基于5A护理模式：1例超重合并妊娠糖尿病酮症的个案护理选题依据01目录CONTENTS病例介绍02健康评估03护理问题及措施0405思考与体会选题依据选题依据病例介绍病例介绍>>病例摘要姓名住院号入院时间年龄19岁性别女孕前体重70kg目前体重77kg（29+6w）身高168cm孕前BMI24.8kg/m2末次月经2025.02.15预产期2025.11.22本次受孕方式自然怀孕主诉孕29+6周，发现血糖升高。病例摘要入院诊断1.糖尿病合并妊娠2.孕1产0孕29+6W周单活胎妊娠状态3.高危妊娠监督：超重婚育史未婚，丈夫体健(无遗传病史)。育0子0女。孕产史：孕1产0，生命体征体温:36.5℃脉搏:89次/分呼吸:20次/分血压:125/83mmHg家族史，既往史父母均体检否认家族遗传病、精神病、传染病史，既往史无。专科情况检查宫高27cm，腹围100cm，胎方位LOA,未衔接。胎心仪157次，胎心规则，律齐。宫底无压痛，未扪及宫缩。>>诊疗经过患者发现血糖升高入院。入院后予监测血糖，胰岛素胰岛素泵1-0.5-0.2-1u/h,三餐前6-3-3u,MDT会诊，完善各项检查。

复测血酮体为0mmol/L。胰岛素胰岛素泵（0：00-7：00)1-(7:00-14:00)3-(14:-00:00)u/h,胰岛素泵小剂量维持，三餐前8-1-1u。2025-9-20孕30周甘精胰岛素8单位+门冬胰岛素8单位早餐前皮下注射，午餐及晚餐前门冬胰岛素各10单位皮下注射

血糖控制较稳定，继续予胰岛素治疗+动态监测血糖。

经强化饮食、运动管理，血糖控制尚可，予办理出院。高级健康评估高级健康评估>>高级健康评估维度一：疾病，现病史，既往史，辅助检查结果病种妊娠合并糖尿病，超重（24.8kg/m2）现病史孕22周行OGTT试验，结果如下：空腹血糖：7.79mmol/L，服糖后1小时血糖：14.98mmol/L，服糖后2小时血糖：13.62mmol/L孕产史，既往史孕1产0，无既往史辅助检查结果血酮体0.6mmol/L↑糖化血红蛋白7.9%C肽空腹305pmol/L↓2小时515pmol/L↓体检组合TC:6.03mmol/L↑白蛋白：39.3g/L↓TG:3.87mmol/L↑血常规HGB：131g/L红细胞压积39.9%>>高级健康评估维度二：健康情况评估项目评估结果生命体征，体重情况体温36.7℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压120/83mmhg，孕前体重70kg，现体重77kgBMI24.8kg/m2意识，神志，精神，面色营养良好，面容无异常，表情自如，神志清楚，精神食欲佳，自主体位，步行入室，查体合作睡眠与休息夜间能顺利入睡，夜间觉醒次数少，每日能保持6-7小时连续睡眠您起感觉自好大小便大小便正常，大便能保持1次/天语言行为语言表达清晰，流畅，能准确回应问题心理情绪焦虑自评量表得分29分，根据SAS总分的不同范围，表示焦虑水平正常，个体可能处于相对平静的状态，社会关系与支持未婚，家庭关系和睦>>高级健康评估维度二：健康情况-饮食营养与代谢工作性质：无业0102饮食状态：一天三餐，进餐不规律饮食喜好：重盐口味，喜辛辣，和糖果0304运动频率及方式：很少运动，偶尔散步为主烹饪方式：炒、煎、煮05居家烹饪者：家婆（偶尔做饭）外卖频次：1-2次/周>>高级健康评估维度二：健康情况-饮食营养与代谢入院前膳食回顾餐次早餐早加餐午餐午加餐晚餐晚加餐进餐时间9：00/13：00/18：30/具体食物汤米粉1大碗无白米饭300g茄子炒肉200g鱼汤200ml无实际热卡kcal2240目标热卡kcal2000-2100不运动烹饪方式炒，蒸，水煮1000评价进食时间及节奏不规律，饮食结构单一，以精制主食为主，营养占比不均衡三正餐分配:27.4%、32.5%、40.1%；三加餐分配：0%、0%、0%；碳水：65%蛋白质：20%脂肪：15%高级健康评估维度三：生理功能评估内容评估情况循环系统正常其它系统正常电解质/酸碱/体液平衡K+：2.8mmol/L，Na+：130mmol/L，Cl-：113mmol/L，乳酸3.1mmol/L，碱剩余：-5.3维度四：ICF自理功能《国际功能、残疾与健康分类》InternationalClassificationofFunction,ICF评估内容评估情况认知功能/感觉功能/吞咽功能功能正常躯体活动和移动功能功能正常自理能力生活自理排泄功能/交流功能/社会功能均正常>>高级健康评估维度五：风险与并发症评估内容评估工具评估情况低血糖的风险相关文献及指南存在风险巨大儿的风险①除妊娠期高血糖可带来母婴不良妊娠结局外，糖代谢异常的孕产妇应对妊娠期内分泌环境改变的自身调节能力较差，由此产生的低血糖也会威胁母婴安全。②大量研究表明，巨大儿发生与孕前体重指数和妊娠期体重过度增加密切相关，孕前体重指数越高或全妊娠期平均每周增重越多，巨大儿发生率越高。>>高级评估阶段性小结(9.19)现存健康问题风险并发症0102P1酮症P1低血糖风险P2高血糖P2巨大儿的风险P3超重（控制体重合理增长）护理问题及措施护理问题及措施>>P1：酮症D1：诊断依据E1：原因分析入院指尖血糖13.7mmol/L，血酮体0.6mmol/L;PH7.41;K⁺2.8mmol/L;Na⁺130mmol/L;Cl⁻113mmol/L;乳酸3.1mmol/L。E1：（外因）妊娠期未规律产检，糖尿病合并妊娠未及时发现，以及饮食，运动未落实。E2：（内因）妊娠胰岛素抵抗增加，出现各种应激反应。确定目标：消酮成功，电解质正常，未发生DKA。>>护理措施-分析酮症可能出现的原因表现一血糖不高，尿糖（一），尿酮体（+）-不支持点：血糖13.7mmol/L，血酮体(+)，较长时间不进食，肝糖原及肌糖元饥饿性酮症不支持点：孕期体重增加7kg，身高原因被消耗，由脂肪分解提供能量所致168cm,孕前体重70kg,轻体力劳动者,处理一一营养支持治疗支持点：血糖13.7mmol/L，血酮体(+),血糖升高，尿糖（+），尿酮体（+）表现血pH正常血pH7.41急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、分娩、精神刺激支持点：未监控血糖未规律产检妊娠期间漏诊，未及时诊断或治疗的糖尿病原因一胰岛素治疗不规范酮症饮食控制不合理糖尿病酮症妊娠产程中和手术前后应激支持点：白细胞：17.96×10^{9}/L,

合并感染-不支持点：无感染相关症状体征应用糖皮质激素处理一使用胰岛素纠正症状一血糖升高，血酮体(+),血pH<7.3-不支持点：血pH7.41:糖尿病酮症酸中毒处理应启动多学科会诊，静脉补液和小剂量胰岛素持续静脉泵入治疗妊娠期发生酮症的可能原因思维导图>>护理措施--去除诱因，消酮控制血糖波动用药选择：优先速效/短效胰岛素，禁用口服降糖药血糖目标：餐前7-8mmol/L，餐后2小时<10mmol/LMDT会诊排查部位：重点检查泌尿系统、心血管系统，眼底用药原则：模拟昼夜生理状态，遵循个体化原则一、去除诱因C改善饮食失衡饮食调整：停高糖、高脂肪饮食，避免过度节食碳水摄入：每日保证150-200g碳水化合物，防饥饿性酮症调整身体状态水分补充：无水肿者每日饮水1500-2000ml休息要求：卧床休息，避免劳累、呕吐初始阶段：首选平衡液，1-2小时内输注500-1000ml（一）补液治疗。后续调整：根据电解质情况血糖切换：血糖降至13.9mmol/L以下时，改用5%葡萄糖生理盐水给药方式：小剂量静脉滴注，初始剂量0.1U/(kg·h)(二)胰岛素应用O-监测频率：每1-2小时监测一次血糖二、快速消酮剂量调整：每次调整剂量的幅度为10%~20%，距离血糖达标值越近，调整的幅度越小

(三)纠正电解质紊乱。其他电解质：必要时监测血钠、血氯，用低渗盐水/平衡液纠正低钠血症核心指标：每1-2小时测血糖、血酮；每4-6小时测血气分析，至血酮<0.3mmol/L、pH值7.35-7.45（四）监测与评估0-出入量管理：记录出入量，确保尿量每小时>30ml，评估脱水纠正情况>>胰岛素应用09-199-19号入院血压125/83mmHg，指尖血糖13.7mmol/L，血酮体0.6mmol/L，予胰岛素泵0.9%NS50ml+胰岛素50单位降糖消酮，平衡液静脉及口服补充，多学科会诊。根据孕期血糖监测的结果制定胰岛素治疗方案（推荐等级：B级）09-20胰岛素泵小剂量维持，三餐前予大剂量胰岛素泵入，血糖波动6.3~9.6mmol/L，血酮体从0.6mmol/L降至0mmol/L。09-21甘精胰岛素8单位+门冬胰岛素8单位早餐前皮下注射，午餐及晚餐前门冬胰岛素各10单位皮下注射09-22~26根据血糖情况增加胰岛素用量，血糖控制稳定，酮体转阴性，电解质素乱得到纠正后予出院。2025202520252025护理措施-血糖监测与胰岛素应用模拟昼夜生理状态每日胰岛素使用剂量及调整，遵循个体化原则，小剂量起始无急性并发症的前提下，多数患者起始剂量为0.3~0.8U/(kg·d)。基础：餐时：3:7--5:5餐前胰岛素用量分配：早餐前〉晚餐前〉中餐前。每次调整剂量的幅度为10%~20%，距离血糖达标值越近，调整的幅度越小剂量调整应依据血糖趋势，而不是单独的血糖数值剂量调整不要过频，优先调整餐后血糖最高的相应餐前的胰岛素用量。>>护理措施—从评估维度确定护理措施护理措施护理评价1.密切观察患者意识，生命体征，出入量2.观察血酮，血糖情况患者意识清晰，生命体征，血糖平稳，血酮由0.6mmol/L降到0mmol/L。1.控制总能量、调整饮食结构，并制定运动方案；2.个性化指导患者饮食、运动及血糖监测等方法；3.讲解疾病相关知识，指导患者关于糖尿病合并妊娠自我管理及孕期保健知识孕妇接受饮食及运动方案并配合执行，且自我管理意识好1.遵医嘱予降糖、消酮及纠正电解质紊乱等处理；2.注意呼吸有无烂苹果味，以及有无发热、咳嗽症状；3.指导活动时注意防跌倒，离床时家属陪伴电解质紊乱纠正，K+2.8上升到4.17mmol/L，Na+：130上升到135mmol/L，Cl−：113下降到102.3mmol/L，酮体由0.6mmol/L降低到0mmol/L。降糖，消酮，纠正电解质紊乱均有效，且无并发症出现。讲解血糖及酮症对母婴的影响，以加强其自我管理及孕期保健能力针对孕妇个体化进行宣教，孕妇能理解并配合，为后续出院自我管理做好基础。1.遵医嘱予消酮、降糖及纠正电解质紊乱等处理；2.监测血压，重视主诉；3.监测血糖、血酮体第1-2d,空腹血糖：7-8mmol/L,餐后2h/睡前血糖：<10mmol/L；第3d-出院前,空腹血糖：6-7mmol/L,餐后2h/睡前血糖：<8mmol/L;阶段性降糖目标达成护理措施-预防DKA发生怎样预防DKA的发生护理措施1.通过健康问题，关注高危人群的酮症监测，及时识别并处理。2.遵医嘱予消酮、降糖及纠正电解质紊乱等处理。3.监测血压，重视主诉。4.监测血糖、血酮体。思维要点：1.DKA的常见诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗糖尿病、胰岛素治疗不规范、饮食控制不合理、产程中和手术前后应激状态、合并感染、应用糖皮质激素等。2.DKA的诊断方法：当随机血糖水平>11.1mmol/L时应及时监测尿酮体和血酮体，出现酮症时建议行血气分析明确诊断。DKA的处理原则：围产期DKA的处理原则同非妊娠期的处理原则相一致，初始治疗关键在于快速静脉补充生理盐水和胰岛素。>>P2：高血糖D2：诊断依据[1]E2：原因分析GDM医学诊断标准：75gOGTT检查作为GDM的诊断方法：空腹、口服葡萄糖后1h、2h的血糖阈值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一个时间点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM（推荐等级：A级）E1：（外因）确诊妊娠糖尿病后未落实饮食及运动方案。E2：（内因）胰岛素抵抗，胰岛细胞功能缺陷，超重。确定目标：血糖控制良好，达标率呈上升趋势。>>P3：超重（控制体重合理增长）D3：诊断依据E3：原因分析

E1：（外因）作息，饮食不规律，总热量摄入过多，饮食结构不合理，缺乏运动。E2:(内因)基础代谢率减低。确定目标：根据饮食运动计划，体重增长速度合理。针对以上两个护理问题制定相应护理措施总原则：三糖、两重、一波动、两预防6驾马车8个维度管理模式6个维度血糖调控2个维度体重达标胎儿体重+孕妇体重增重控糖空腹血糖低血糖DKA餐后血糖血糖波动糖化血红白>>护理措施-制定个体化计划个体化定制健康教育体重管理及饮食计划母胎监护血糖监测及胰岛素运动处方应用护理措施-制定体重增长计划孕周EFWZ-score百分位数21+4413-0.2783929+415771.08486.1根据孕前体重情况，孕前体重70kg，身高168cm，BMI24.8kg/m²，属于超重体型，整个孕期增重范围7.0~11.0kg，目前29+6周，体重77kg，体重增长较快。胎儿体重增长情况：胎儿体重百分位数现为：（P86.1），腹围偏大建议孕期增重：孕31周-孕38周每周增重0.2~0.3公斤，并制定个体化计划。>>护理措施-制定个体化饮食计划123第一步：计算标准体重与BMI值计算每日所需总热量搭配每日食物公式：理想体重=身高（cm）-105

计算：孕妇孕30W，身高168cm，孕前体重70kg。公式:总能量=理想体重*能量系数(孕中晚期增加200kcal)该孕妇一日总能量：按照孕期热量供给要求（可参考妊娠期糖尿病患者饮食要求），每日应摄入的热量标准为：25~30kg/公斤体重/日建议孕期食物中碳水化合物占总热量比例50%~60%脂肪占总热量比例25%~30%蛋白质占总热量比例15%~20%理想体重=168-105=63kg

计算：该孕妇每日所需总热量为：2000-2100千卡（约23份)>>护理措施-制定个体化饮食结合孕妇的舒适度，与孕妇协商共同拟定餐单，拟定个体化餐单及运动方案，3+3饮食模式，在此餐单中二米饭比例3（杂粮）:7(白米)，加餐主食以玉米，云吞，饺子为主，干湿分离，每日青菜500g/d，水果每日200g以低GI为主，合理控制总热量，改善体重增长情况及阶段性血糖管理目标。早餐点心餐午餐点心餐晚餐点心餐运动入院前饮食9:00挂面一大碗约500g/12：30白米饭300g茄子炒肉150g鸡蛋炒黄瓜100g鱼汤200ml/18：30白米饭300g茄子炒肉120g蒜苔炒肉100g/早：0min中：0min晚：0min水1000ml2326kcal拟定餐单8：00饺子10个/云吞10-12个水煮青菜50g1个鸡蛋10：00坚果15g圣女果100g牛奶250ml12：30二米饭150g水煮油麦菜150g蒸鸡100g芹菜80g炒牛肉50g15：00柚子100g玉米半根18：00二米饭150g蒸鲈鱼100g快炒瘦肉50g白灼菜心200g21：30脱脂牛奶250ml玉米半个/饺子3个/云吞4个早：20min中：20min晚：30min水1500ml2045kcal执行餐单8：30饺子8个鸡蛋1个圣女果60g10：30坚果10g西梅100g牛奶200ml12：50二米饭140g拌豆腐150g炒瘦肉80g炒青菜100g15：00玉米半个苹果130g18：20二米饭150g炒青瓜100g白灼虾仁100g清炒瘦肉50g21:30脱脂牛奶250ml玉米半个早：15min中：20min晚：30min水1500ml1897kcal护理措施-制定运动处方01妊娠前和妊娠期的规律运动可明显降低正常体重孕妇，尤其是超重和肥胖孕妇的GDM发生风险；规律运动可提高GDM的血糖达标率，减少母儿不良结局（推荐等级：A级）[1]。妊娠前和妊娠早期规律运动，可分别使妊娠期患GDM的风险下降51%和48%，且无论是在妊娠前还是妊娠早期，运动强度越大，对GDM的预防作用越显著。02无运动禁忌的孕妇1周至少5次，进行30min中等强度的运动（推荐等级：C级）[1]。妊娠前无规律运动的孕妇，妊娠期运动时应从低强度运动开始，循序渐进。03有氧运动和抗阻力运动皆是孕期可接受的运动形式（推荐等级：C级）[1]。妊娠期进行有氧运动及抗阻力运动均是妊娠期可接受的运动形式。妊娠期进行有氧运动结合抗阻力运动的混合运动模式比单独进行有氧运动更能改善妊娠结局。推荐的运动形式包括步行、快走、游泳、固定式自行车运动、瑜伽、慢跑和力量训练。>>护理措施-制定运动处方制定运动处方评估一般情况姓名：邓X年龄：19岁孕前体重：70kg身高：168cm既往运动不规律、基本无运动制定日期2025-09-19（30w）临床诊断1.糖尿病合并妊娠2.孕1产0孕29+6W周单活胎妊娠状态3.高危妊娠监督：超重目前用药胰岛素（门冬胰岛素）影响因素超重运动评估及建议基础心率脉搏:89次/分血压125/83mmHg运动绝对禁忌症无运动相对禁忌症无>>护理措施-制定运动处方制定个性化运动处方[5]运动处方运动形式早餐后：踝泵运动+床边散步午餐后：健身操+上肢抗阻运动晚餐后：散步+上肢抗阻运动运动强度依据：靶心率：（最大心率=220-年龄）×（40%-59%）即，80~118次/分运动时心率达到心率储备的60%-80%，或感知运动强度评分13-14分，从低强度开始，循序渐进，自我感觉疲劳程度[1]安静心率：80次/分持续20-30分钟，运动中等强度，微出汗，如有不适立即停止运动。运动时间早餐、中餐、晚餐餐后30分钟运动频率每天三餐后30分钟开始运动20-30分钟注意事项1、着装宽松、穿舒适防滑的鞋子，勿在高温的环境下运动，防跌倒。2、运动前监测血糖水平，避免清晨空腹进行运动，避开胰岛素作用高峰期3、外出运动时需要携带饼干糖果等，预防低血糖发生4、运动时需要注意有无宫缩及阴道流血情况。5、如有不适，立即停止运动，呼叫医护人员。>>护理措施-实施分层+分级管理模式24小时医护陪伴精准调控提供全周期专业守护2025年GDM单纯治疗达标群（431人）提升患者个体控糖助力群甜蜜胰岛素护航群（157人）护理措施-血糖监测与胰岛素应用邀请孕妇加入血糖管控群聊24小时医护陪伴精准调控线上与线下相结合[17]血糖监控+饮食调整+胰岛素使用监护护理措施-血糖监测与胰岛素应用结合使用数字化血糖管理平台[1-2][15]>>护理措施-血糖监测与胰岛素应用24小时医护陪伴精准调控线上与线下相结合血糖监控+饮食调整+胰岛素使用»护理措施-血糖监测与胰岛素应用胰岛素用量(微量泵)血糖波动情况及胰岛素用量情况A基础率A总量胰岛素用量（皮下）住院血糖波动情况护理措施-健康宣教震颤发抖出冷汗心慌饥饿思维语言迟钝精神不集中易怒死昏亡迷头头痛晕（低血糖的认识及处理）（血糖自测及胰岛素注射）（饮食搭配与热量计算知识）向孕妇宣教低血糖的症状识别及处理，指导孕妇备好加餐食物，避免低血糖的发生。为孕妇进行血糖仪校准，指导孕妇进行指尖血糖的测量及胰岛素的注射。指导孕妇每日饮食搭配，热量计算，餐次搭配，提高孕妇的依从性，鼓励孕妇在出院后管理自身饮食。护理评价-降糖目标(9.19-9.27)血糖回顾表2美国糖尿病学会2025年“妊娠期高血糖诊治指南”不同类型妊娠期高血糖孕期血糖控制目标项目1型糖尿病/2型糖尿病胰岛素治疗的妊娠期糖尿病未用胰岛素治疗的妊娠期糖尿病空腹血糖3.9~5.3mmol/L(70~95mg/dl)3.9~5.3mmol/L(70~95mg/dl)<5.3mmol/L(<95mg/dl)餐后1h血糖6.1~7.8mmol/L(110~140mg/dl)6.1~7.8mmol/L(110~140mg/dl)<7.8mmol/L(<140mg/dl)餐后2h血糖5.6~6.7mmol/L(100~120mg/dl)5.6~6.7mmol/L(100~120mg/dl)<6.7mmol/L(<120mg/dl)制定阶段性降糖目标第1~2d，空腹血糖：7~8mmol/L，达标率50%，餐后2h/睡前血糖：<10mmol/L，达标率75%；第3d-出院前，空腹血糖：6~7mmol/L，达标率83%。餐后2h/睡前血糖：<8mmol/L,达标率57%；;出院后血糖控制，空腹血糖：5~6mmol/L，餐后2h及睡前血糖：<7.1mmol/L,达标率75%;护理评价-母亲体重增长情况(9.19-10.07)表1妊娠期妇女体重增长范围和妊娠中晚期每周体重增长推荐值1/22妊娠前女性体质指数分类总增长值范围（kg）妊娠早期增长值范围（kg）妊娠中晚期增长值均值及范围（kg/week）低体重（BMI<18.5kg/m2）11.0~16.00~2.00.46（0.37~0.56）正常体重（18.5kg/m2≤BMI<24.0kg/m2）8.0~14.00~2.00.37（0.26~0.48）超重（24.0kg/m2≤BMI<28.0kg/m2）7.0~11.00~2.00.30（0.22~0.37）肥胖（BMI≥28.0kg/m2）5.0~9.00~2.00.22（0.15~0.30）根据孕前体重情况，孕前体重70kg，身高168cm，BMI24.8kg/m，属于超重体型，整个孕期增重范围7.0~11.0kg，29+6周，增重7kg，目前孕35w，体重增长2.2kg，增长趋势较前平缓。>>护理评价-宣教情况掌握情况饮食搭配合理，遵循3+3饮食原则低强度运动开始，循序渐进，规律运动掌握血糖监测方法，及胰岛素注射相关知识>>潜在健康问题-有低血糖的风险24/930+45.48：008个饺子1个鸡蛋50g圣女果10.9/3.8指尖4.511：55米饭150g瘦肉50g+豆干150g鱼80g青菜136g6.614：00玉米半个柚子110g6.517：30二米150g青菜200g瘦肉45g虾130g8.121：30玉米半个250ml牛奶6.978.1早：20中：10晚：10水1500能量1733kca饮食搭配：三大营养素搭配，碳水化合物48%，蛋白质29%，脂肪21%自觉症状：孕妇无头晕，视物模糊等症状运动个体计划按要求执行，循序渐进，每餐后均有运动原因分析热量摄入：1733kcal餐时安排，早加餐未按时进行，其余餐次安排合理潜在健康问题-有低血糖的风险数字管理平台智能分析1预测预测血糖变化，根据变化趋势可进行预处理2警惕设置报警值在4.5~10.0mmol/L3评估通过各类型数值，进行低血糖风险评估4监控医务人员可绑定平台进行实时监控潜在健康问题-有低血糖的风险分析全天血糖图谱和食谱，提高无症状低血糖的检出率个体化碳水化合物分配01调整正餐和加餐的食物种类和重量，按时加餐预防夜间/餐前低血糖02如：睡前加餐安排高蛋白质食物03运动前后的血糖管理运动前后评估血糖情况，必要时运动前适量加餐住院期间孕妇血糖平稳，未发生低血糖事件>>潜在健康问题：巨大儿