肿瘤患者的绝经管理总结2026

肿瘤患者的绝经管理总结2026随着人类寿命的延长、现代医学诊疗技术的提高，肿瘤的发病率越来越高，且许多患者得以早期诊断，手术、放疗、化疗等医疗措施延长了肿瘤患者的生命，但女性患者卵巢切除或放化疗等损伤将导致医源性的人工绝经，与自然绝经相比，人工绝经雌孕激素骤然下降引起的潮热出汗、乏力、失眠、焦虑抑郁、绝经生殖泌尿综合征（GSM）等绝经相关症状更加严重，骨质疏松等健康问题也会更早出现，突发的严重的绝经相关症状、对肿瘤的恐惧、肿瘤各种治疗的其他不良反应等共同打击，严重影响患者的身体和心理健康，因此对肿瘤患者需要更加关注其绝经管理，提高其生活和生命质量。1

健康的生活方式世界卫生组织（WHO）提出生活方式对健康的影响高达60%。我国2023版绝经管理指南也明确提出对所有进行更年期咨询的患者均应首先进行健康指导，包括定期体检和健康的生活方式［1］。2025年世界更年期关怀日的主题为生活方式医学。由此可见健康的生活方式在绝经管理中占有非常重要的地位，对于肿瘤等慢病患者更应该强调生活方式管理。1.1

健康的饮食

建议以全谷物为主的多样化饮食并足量饮水，应少油、少盐、少糖，适当多食新鲜的蔬菜水果，保证充足的优质蛋白，摄入足够的钙和维生素D以维护骨骼健康。1.2

规律的运动

保持规律的中等强度有氧运动，每周3~5次，每次30min以上，累计每周150min以上，同时每周2~3次力量训练以增强肌肉和骨骼强度。1.3

有效的睡眠

既要保证充足的睡眠时长，又要顺应日出而作日落而息的睡眠节律，高质量的睡眠是身体和大脑自我修复的关键过程，可以帮助恢复体力，增强免疫力，稳定情绪，保护身体健康。但调查资料显示近1/4国人睡眠质量差，超半数有睡眠困扰［2］。而中年女性雌激素波动等使睡眠障碍发生率显著增加，对于肿瘤患者叠加多重原因更应该进行睡眠指导。1.4

压力管理

国际妇产科联盟（FIGO）于2026年发布的《围绝经期女性心理健康最佳实践建议》指出围绝经期不仅是生理转折期，更是心理健康干预的关键窗口期［3］。该阶段女性出现抑郁症状的风险较绝经前增加40%‌。全球45%~68%的女性在此期间经历情绪波动。而肿瘤患者对肿瘤的惧怕以及肿瘤治疗的不良反应、雌激素下降导致的各种更年期症状会加重心理负担，使患者背负巨大的压力，因此应对这些患者进行压力管理，甚至心理干预。1.5

良好的社会关系

一项覆盖13年的全国性纵向队列研究显示，中国男女实现健康老龄化的途径存在差异，女性受社会条件的影响较男性更大，在与邻里关系、社区与社会环境方面获益较男性更大［4］。FIGO更年期实践建议提到伴侣和家庭支持有助于减少与更年期心理健康问题相关的污名化，咨询应包括伴侣和家庭成员［3］。肿瘤患者更应该获得家庭成员以及社会的关心和支持，鼓励其积极参加社交活动，与家人朋友保持良好关系，以促进身心健康。1.6

远离有害危险因素

研究显示戒烟可显著增加独立预期寿命［4］。吸烟会加速卵巢衰老，加重潮热等症状，增加绝经后女性患心血管疾病和骨质疏松的风险。大量酗酒也会加速卵巢衰老，酒精也可能诱发或加重潮热症状。因此建议戒烟限酒，更应远离毒品等成瘾性有毒有害物质。总之，随着疾病谱的变化，生活方式医学已经成为慢性病的一线预防和治疗方案，生活方式干预一定程度上可以缓解更年期不适症状，对肿瘤患者的绝经管理尤为重要。2绝经激素治疗绝经激素治疗（menopausehormonetheropy，MHT）是惟一能够一揽子解决绝经相关问题，同时延缓绝经相关的慢性代谢性疾病的方案，同样适用于无MHT禁忌证的医源性绝经患者［1］。

首个旨在系统评估行双侧输卵管卵巢切除术（bilateralsalpingo-oophorectomy，BSO）对绝经前女性影响的大规模前瞻性对照研究显示：术后3个月血管舒缩症状（VMS）发生率从6%升至58%，术后12个月性交疼痛比例从25%升至44%、睡眠差比例从50%升至63%、抑郁症状从10%升至24%，BSO组腰椎骨密度下降4.7%，非MHT使用者下降7.8%，MHT使用者仅下降2.3%［5］。MHT可缓解血管舒缩症状（VMS）、睡眠质量、认知，减少骨密度流失，改善绝经相关生活质量。对于没有MHT禁忌证的肿瘤患者，同样可以从MHT获益。对于所有进行MHT的患者均需遵循MHT总体原则：即在绝经10年内或60岁前开始MHT获益更大，风险更低，无子宫女性仅用雌激素，有子宫女性足量足疗程添加孕激素，若仅为解决GSM症状可阴道局部应用雌激素［1］。建议选择天然的雌激素和天然的或最接近天然的孕激素并个体化选择MHT方案和剂量，以达到获益最大，风险最低。对于肿瘤患者需按照肿瘤的随访原则密切随访并定期评估MHT获益风险。3非MHT方案对于有MHT禁忌证或暂时不适合MHT、对MHT有顾虑的患者，可以选择非MHT方案以改善其低雌激素相关症状。如植物药黑升麻萃取物对缓解VMS及其他绝经相关症状可能有效。中医药在更年期症状管理中同样发挥重要作用，有证据表明一些中成药在改善绝经相关症状中有明确效果［6］。也可就诊中医科，由中医师辨证施治，通过中药方剂调节体内阴阳平衡，缓解不适症状。或可配合针灸、按摩等疗法通过刺激穴位和经络，改善气血流通，缓解肌肉和关节疼痛，改善潮热症状。抗抑郁药如选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSIR）、选择性5羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（SNRI）等对缓解VMS有一定的效果，可用于有MHT禁忌证的女性，但无长期应用的安全性数据。近年来有研究神经肌肽3受体拮抗剂对改善VMS症状有效并进入临床使用［7］。其他的如认知行为疗法、正念减压疗法、星状神经节阻滞、催眠等非药物治疗对绝经相关症状可能起到辅助治疗作用。非MHT方案只能对低雌症状有一定缓解作用，对骨健康、心血管健康、认知功能等是否有保护作用尚不明确，而且缺乏其长期应用的安全性数据。4肿瘤患者的MH4.1

妇科肿瘤患者的MHT4.1.1

子宫颈癌患者的MHT

子宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，其中80%~90%的子宫颈癌是鳞状细胞癌，其病因明确为持续性高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染，为非雌孕激素依赖性肿瘤［8］。目前子宫颈癌的主要治疗方式手术或放化疗均可导致医源性绝经。一项关于MHT与子宫颈癌的系统性回顾显示无证据表明MHT对子宫颈癌的肿瘤学结局有有害影响，MHT在降低代谢风险和提高生活质量方面有多种获益。因此，应为年轻子宫颈癌幸存者提供MHT以管理早期绝经。但是实际上仍然有大部分子宫颈癌患者并没有接受MHT，在对1826例（352例接受手术治疗，1474例接受放疗）小于50岁的子宫颈癌患者进行调查，仅有39.0%的患者在初次治疗后的24个月内接受了MHT，其中手术患者MHT使用率为49.4%，放疗患者为36.6%［9］。MHT中位使用时间为60d。2022年北美绝经学会建议在没有已知风险因素或禁忌证的情况下，为50岁以下的子宫颈癌患者提供MHT，直至预期自然绝经年龄［10］。关于MHT方案，对切除子宫的子宫颈鳞状细胞癌患者，可单用雌激素或替勃龙方案，若GSM问题明显尤其放疗患者，可同时阴道局部应用雌激素乳膏或栓剂。有子宫患者必须选择雌激素+孕激素的连续联合方案或替勃龙方案。子宫颈腺癌生物学行为类似于子宫内膜癌，指南推荐参考子宫内膜癌处理原则。4.1.2

卵巢癌患者的MHT

卵巢癌是妇科恶性肿瘤中病死率最高的肿瘤，其标准治疗几乎都会引发绝经相关症状，但又因为卵巢癌是全身病理组织类型最多的肿瘤，因此术后MHT获益风险更需要个体化评估。卵巢癌中90%以上是上皮性肿瘤，一项Meta分析纳入了1448例上皮性卵巢癌术后患者，使用的激素包括雌激素、孕激素、替勃龙等，结果显示MHT不增加复发风险［11］。另一项系统综述和荟萃分析显示卵巢癌术后MHT使用者相较于从未使用者在总生存率（overallsurvival，OS）和无进展生存期（progression-freesurvival，PFS）显示出统计学上显著优势，MHT可安全地用于减轻绝经相关症状并改善患者的生活质量［12］。韩国的一项调查卵巢癌患者术后MHT对生存影响的队列研究共纳入接受手术治疗且年龄≤60岁的1784例（MHT组263例，对照组1521例）卵巢癌患者，随访（5.6±2.9）年，MHT组的OS显著更高（HR0.618，95%CI0.414~0.922，P=0.018）［13］。接受MHT＞5年的患者OS显著高于MHT≤0.5年的患者（HR0.234，95%CI0.059~0.936，P=0.040）。MHT不仅可以改善卵巢癌患者的生存时间，而且其影响随MHT使用时间的延长而增加。但由于该资料来源于HIRA（HealthInsuranceReviewandAssessmentService）登记的数据库未提供更详细的信息，无法评估MHT与卵巢癌的分期或组织学类型、残留肿瘤、化疗周期数或BRCA突变状态之间的关系。目前的证据认为卵巢癌幸存者使用MHT能显著改善其生活质量，总体上不增加复发风险，甚至提高总体生存率。但有些对雌激素敏感的组织学类型卵巢癌不推荐MHT，如我国指南不建议低级别浆液性和子宫内膜样卵巢癌患者使用MHT，对分泌雌激素的卵巢性索间质肿瘤如颗粒细胞瘤患者也不建议使用MHT，因雌激素可能刺激残余癌灶生长［1］。2024英国妇科癌症协会（BGCS）联合英国更年期协会（BMS）发布的《妇科癌症治疗后的更年期症状管理》指南建议：上皮性卵巢癌治疗后通常不禁忌使用MHT，但应与患者充分讨论潜在风险与获益（B级证据）［14］。FIGOⅠ期低级别浆液性卵巢癌患者应首选非激素治疗，但MHT并非禁忌（D级证据）。不建议FIGOⅡ~Ⅳ期或复发性低级别浆液性卵巢癌患者使用MHT，因此类肿瘤具有激素敏感性，雌激素抑制治疗更具优势（D级证据）。现有有限证据未显示Ⅰ期颗粒细胞瘤患者接受MHT会产生危害，但因此类肿瘤具有激素敏感性，应就治疗的不确定性向患者充分说明（D级证据）。因此，卵巢癌患者治疗后是否可以MHT主要根据病理类型及与患者充分沟通利弊，关于何时可以MHT以及MHT方案目前指南并没有具体推荐，需遵循MHT总体原则基础上个体化选择。4.1.3

子宫内膜癌患者的MHT

子宫内膜癌占中国女性生殖系统恶性肿瘤第二位，而且其发病年龄呈年轻化趋势。在美国2013—2022年10年间子宫内膜癌发病率从26.4/10万升至28.8/10万，2000—2019年10年间20~29岁女性年增长率3.0%，30~39岁女性3.3%［15］。子宫内膜癌的标准治疗方案包括全子宫+双附件切除术，而对于绝大多数雌激素依赖性的Ⅰ型子宫内膜癌患者术后是否可以MHT一直在不断的探索中。Ⅱ型子宫内膜癌虽然非雌激素依赖性，但因其恶性程度高、预后差，不建议使用MHT。一项对86005例Ⅰ期Ⅰ型子宫内膜癌患者进行研究发现［16］：保留卵巢的小于50岁子宫内膜癌患者总生存率显著高于卵巢切除者，而且保留卵巢是改善总生存率的独立预后因素。因此，目前推荐绝经前、低级别、早期、无宫外病灶者可考虑保留卵巢［17］。关于子宫内膜癌患者术后MHT的大部分研究结果也是满意的。Meta分析显示早期子宫内膜癌（FIGOⅠ或Ⅱ）术后女性MHT的使用总体不会增加肿瘤复发的发生率，但美国黑人女性复发风险明显增加［18］。因此，除美国黑人女性外，MHT的积极影响超过了最终的风险。在韩国进行的一项通过HIRA数据库对2010—2013年新诊断为子宫内膜癌并接受手术分期的5667例早期和晚期患者，随访47.5个月，847例（14.9%）使用了MHT［19］。总体上MHT不增加内膜癌的复发率，MHT（包括ET）也不增加晚期子宫内膜癌的复发风险。在根据MHT类型和疾病严重程度分层的亚组分析中也观察到了这种模式。单用雌激素、雌激素加黄体酮、替勃龙组均减少复发，而单用黄体酮则没有效果。另有回顾性队列研究纳入176例子宫内膜癌术后患者，包括子宫内膜腺癌、浆液性癌、透明细胞癌、混合性癌，分期Ⅰ~Ⅲ期，病理分级1~3级，MHT组91例、非MHT组85例［20］。结果MHT组的复发风险、死亡风险均显著降低，平均无复发生存期明显更长（53.14个月vs.46.28个月，P＜0.001）。MHT使用者更年期症状评分改善显著优于对照组，且未观察到心血管或血栓栓塞事件增加。我国专家共识建议早期、低复发风险、无应用MHT禁忌证的子宫内膜癌患者可使用MHT缓解绝经相关症状，不推荐高复发风险或子宫肉瘤患者接受MHT［21-22］。英国指南推荐：绝经前或存在绝经症状的低危/中危子宫内膜癌患者，现有有限证据未显示MHT会增加复发风险，子宫切除术后应充分讨论MHT的利弊（B级证据）［14］。不推荐对激素受体阳性的高危、晚期或转移性患者使用MHT（D级证据）。雌激素或孕激素受体阴性高危型子宫内膜癌患者，MHT风险尚不明确（D级证据）。子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤治疗后避免使用MHT。目前，分子分型正越来越多地用于优化子宫内膜癌患者的辅助治疗，2023年FIGO分期已将分子分型纳入分期，推荐所有子宫内膜癌患者均进行分子分型。但关于不同分子分型的子宫内膜癌患者术后MHT获益风险目前并没有相关资料，需要进一步研究。4.2

其他肿瘤患者的MHT4.2.1

乳腺癌患者的MHT

乳腺癌曾是威胁女性健康的第一大恶性肿瘤，但2024年新的女性癌症发病谱中乳腺癌发病率位居肺癌和甲状腺癌之后的第三位，但其发病绝对数量仍然是增加的，死亡率位居恶性肿瘤第五位。这些变化从侧面说明乳腺癌的诊疗水平及生存率不断提高。中国女性乳腺癌的中位发病年龄48~50岁，正处于围绝经期，或经过化疗、内分泌治疗等会经历严重的绝经相关症状的困扰，甚至部分患者在辅助内分泌治疗时因无法忍受严重的低雌激素症状而提前终止治疗，影响预后。因此，对乳腺癌患者的绝经管理更加重要。目前的数据支持在健康女性中单用雌激素的MHT不增加乳腺癌患病风险，甚至在WHI的研究中单用结合雌激素降低了乳腺癌的风险。但对乳腺癌幸存者全身MHT仍是禁忌证。关于MHT对乳腺癌幸存者影响最重要的数据来源于1997年在瑞典启动的旨在比较早期乳腺癌术后MHT安全性的两项独立随机临床试验HABITS和斯德哥尔摩试验［23］。HABITS试验在中位随访2.1年时发现MHT组乳腺癌复发的风险显著高于非MHT组（RH3.3，95%CI1.5~7.4），试验于2003年12月提前停止。然而在斯德哥尔摩试验中，中位随访时间为4.1年，乳腺癌复发风险与MHT无关（RH0.82，95%CI0.35~1.9）。且后续经过10.8年的随访，新发乳腺癌事件及病死率也没有发现差异［24］。而HABITS试验复发率的增加归因于可能与较高的孕激素暴露相关。两项研究均未发现MHT导致乳腺癌或其他原因导致的死亡率增加。一项对50岁以下乳腺癌幸存者使用MHT复发风险的系统综述分析了3477例受试者［25］。在观察性研究的汇总荟萃分析中未发现MHT与复发风险之间存在显著关联。随机对照试验发现＜50岁的女性接受MHT后复发风险增加。然而，在所有年龄段的雌激素受体阴性肿瘤女性中，复发率差异无统计学意义。另一项荟萃分析纳入4项研究乳腺癌幸存者使用MHT疾病复发风险的RCT研究共4050例患者，MHT组2022例（雌激素/孕激素联合用药或替勃龙），安慰剂或无MHT的对照组2023例［26］。与安慰剂相比，MHT显著增加乳腺癌复发风险。亚组分析显示在激素受体阳性患者中，MHT组乳腺癌复发风险显著增加，而在激素受体阴性患者中则无此关联。全身MHT的使用与乳腺癌发病风险及乳腺癌幸存者复发风险的关系复杂，虽然目前的研究未发现MHT与乳腺癌患者死亡率增加相关，但因有研究显示其与乳腺癌复发相关，因此目前的相关指南和共识仍将全身MHT作为乳腺癌患者的禁忌证。但荟萃分析显示有乳腺癌病史的患者使用阴道雌激素似乎与乳腺癌复发风险、乳腺癌特异性病死率或总体死亡率增加无关［27］。对于受GSM困扰的乳腺癌患者若阴道保湿剂和润滑剂等非MHT方案仍无法缓解时可考虑选择严格阴道局部作用的雌激素制剂如普罗雌烯。4.2.2

肺癌患者的MHT

肺癌的发病率目前呈现持续上升态势，2024年肺癌发病率及死亡率在我国男性、女性恶性肿瘤中均位居首位［22］。但关于MHT与肺癌相关性的研究并不多。在妇女健康研究（WHI）雌激素加孕激素试验中，经过5.6年的干预和8年的中位随访发现MHT组死于肺癌的女性人数更多［28］。但后续经过14年的累积随访，重新评估了MHT对肺癌死亡率的影响发现雌激素加孕激素组发生219例肺癌（每年0.19%），安慰剂组发生184例（每年0.17%），差异无统计学意义。荟萃分析纳入MHT与肺癌病死率关联的11项研究，在不考虑研究设计的所有研究中，MHT与肺癌病死率相关的合并HR为0.97（95%CI0.83~1.12，I259.2%，P=0.006）；而在前瞻性队列研究中，该值为0.80（95%CI0.69~0.92，I221.4%，P=0.278）［29］。在合并的前瞻性队列研究中，MHT对肺癌死亡率具有保护作用，但在合并的回顾性队列及随机对照试验的事后分析中未观察到此作用。另一项综述分析使用不同制剂及不同给药途径MHT与肿瘤复发和病死率关系，结果没有证据表明使用MHT的肺癌幸存者的生存率与不使用MHT者存在差异［30］。目前关于肺癌幸存者进行MHT的相关研究尚少，对于有MHT适应证而无其他禁忌证的肺癌患者，经和患者及家属充分沟通，知情同意后可以考虑进行MHT以改善其生活质量。4.2.3

血液系统肿瘤的MHT

血液系统恶性肿瘤（hematologicmalignancies，HM）主要包括白血病、多发性骨髓瘤和淋巴瘤三大类疾病。1990年到2021年，全球HM的患病人数从234.358万例增加到539.105万例。中国拥有最高的全球血液系统恶性肿瘤负担，2021年新发病例238051例，死亡117188例。血液系统恶性肿瘤的治疗可能通过化疗和干细胞移植导致卵巢过早功能不全，目前研究认为这些患者的MHT不会对原发疾病造成影响。来自北美、欧洲和日本的9项病例对照研究汇总了2094例患有非霍奇金淋巴瘤（NHL）的绝经后女性和2731例未患该病的绝经后女性自报的MHT使用情况［31］。使用MHT的绝经后女性患NHL的风险降低。当开始使用年龄为50岁