糖尿病患者住院出院全程护理个案管理

护理个案管理糖尿病患者住院出院全程护理个案管理评估·干预·过渡·延续汇报人护理个案管理团队日期2026年10月内容导览01个案概况与评估患者基本情况与入院全面评估02住院期间护理管理各阶段护理干预与血糖管理03出院准备与过渡出院评估、教育与转介衔接04延续护理与成效随访管理、成效评价与经验反思个案概况与评估从个案出发，明确护理起点全面评估，锁定护理问题01个案选择与基本情况纳入依据患者画像病程较长血糖控制欠佳、存在慢性并发症风险居家自我管理能力不足具备延续照护需求中老年2型糖尿病合并超重、血脂异常等代谢问题，日常饮食与用药依从性欠佳照护背景介入点主要照护者为配偶对糖尿病相关知识了解有限缺乏专业指导来源出院后缺乏专业指导来源自入院当日起建立档案由个案管理师全程跟踪至出院后随访自入院当日起建立个案档案，由个案管理师全程跟踪至出院后随访。入院全面评估维度评估结果提示患者

血糖波动明显，并发症风险与知识缺口并存。入院后

24小时

内完成多维度基线评估，形成个案管理档案起点。评估维度主要评估内容生理指标血糖谱、血压、体重与体质指数、血脂与肾功能用药情况降糖方案、服药依从性、药物不良反应史并发症风险足部皮肤与感觉、视力、外周血管、感染征象自理能力进食、如厕、沐浴、血糖自测与注射操作能力心理状态情绪状态、疾病接受度、焦虑与抑郁倾向社会支持家庭照护者能力、经济状况、居住与就医条件知识行为饮食、运动、用药、低血糖识别与处理认知护理问题与照护目标主要护理问题5项血糖控制不稳定存在高血糖与低血糖双重风险营养摄入结构不合理饮食知识欠缺潜在并发症风险糖尿病足、皮肤感染、酮症等自我管理知识与技能不足依从性偏低疾病相关焦虑家庭照护者参与度不足分阶段照护目标4项住院期血糖平稳过渡，无严重低血糖与并发症发生出院前掌握血糖自测、胰岛素注射与低血糖处理出院后坚持随访与自我监测，生活方式逐步改善家庭层面照护者能识别预警信号并及时联络个案管理师住院期间护理管理分阶段干预，动态调整住院全程，精准护理02住院护理管理四阶段住院期护理不是一次性干预，而是随病情变化的连续调整过程各阶段均同步进行

心理支持

与

照护者教育，形成连续护理链条。第一阶段入院适应期完成基线评估、建立信任关系开展基础健康教育，明确照护重点第二阶段血糖调整期配合医疗方案进行血糖监测与用药观察及时反馈异常，强化饮食配合第三阶段病情稳定期推进自我管理技能训练逐步由护士主导过渡到患者参与第四阶段出院准备期开展出院评估与情景化演练完成转介与随访建档血糖监测与用药护理血糖监测按医嘱落实多点血糖监测，规范采血与消毒流程记录血糖谱并标注进餐、用药、活动等影响因素出现异常值即刻复测并上报，形成动态趋势判断用药护理口服降糖药与胰岛素分开管理，双人核对剂量与时间胰岛素注射部位轮换，观察有无硬结、皮下脂肪增生关注药物不良反应，如胃肠不适、出汗、心慌等征象协作要点护士将监测数据与用药反应及时反馈医生，为方案调整提供依据。饮食与运动护理干预从饮食与运动两条主线展开生活方式干预饮食护理依据体重与活动量确定每日总热量，三餐按比例分配用食物模型与餐盘法讲解主食定量、粗细搭配、蔬菜优先指导识别隐形糖与高脂食物，规范加餐与水果摄入时机运动护理评估足部与心血管状况后制定个体化活动方案以餐后适度有氧活动为主，避免空腹与剧烈运动运动前后监测血糖，随身备好糖果以应对低血糖让患者与照护者共同参与每日食谱选择与活动记录，护士逐日反馈点评并发症预防与应急处置患者赋能：教会患者与照护者识别预警信号，并熟记联络个案管理师的时机。重点预防方向足部护理每日检查足底与趾缝，温水洗脚，避免赤足行走皮肤与感染保持皮肤清洁干燥，注意注射部位与穿刺点观察心血管风险监测血压与心率，警惕胸闷、乏力等非典型表现酮症风险感染、应激、漏用药时加强血糖与尿酮监测低血糖应急处置01识别出汗、心慌、手抖、饥饿感、意识改变等表现02测糖与补糖立即测血糖，清醒者口服含糖食物并复测03报告与处理意识障碍者立即报告医生，按流程静脉处理04分析与记录分析诱因，调整用药与进食安排并记录预防在先，处置有方，赋能于行分阶段健康教育路径由浅入深循序渐进少量多次，每次聚焦一个主题回演示确认讲演结合讲解与演示结合，患者回演示确认掌握程度同步培训信息同步患者与照护者同步接受培训，避免信息断层出院准备与过渡出院不是终点，而是衔接评估教育，平稳过渡03出院评估与风险筛查出院前由个案管理师牵头完成综合评估，未达标者延长准备期评估项目达标要求血糖状况空腹与餐后血糖相对平稳，无频发低血糖并发症控制急性并发症已纠正，足部与皮肤无活动性病变自我监测能独立完成血糖自测并正确记录用药能力能正确说出药名、剂量、时间与注意事项注射技能能独立完成胰岛素注射并轮换部位应急处理能复述低血糖识别与处理步骤照护支持家庭照护者明确角色分工与联络方式随访衔接已完成随访建档与首次随访时间约定评估不达标项目形成清单，针对性补训后复评。出院指导与情景演练出院指导与情景演练双轨并进，让院外管理从'知道'走向'做到'。让患者带着底气回家，而非带着忐忑离院出院指导要点手册发放图文版居家管理手册，标注用药、监测与复诊时间监测明确血糖记录频率与格式，约定反馈渠道饮食说明饮食与活动长期原则，给出可操作替换方案照护交代足部护理、旅行与季节变化时的注意事项情景演练设计情景设置夜间心慌出汗、外出忘记服药、聚餐后血糖升高等情景演示患者与照护者分别作答并现场演示处理步骤反馈护士观察记录薄弱点，当场纠正并复训在安全环境中暴露问题，避免出院后首次遇到突发状况时无从应对转介衔接与个案建档个案管理师的核心角色信息传递：血糖谱与用药调整过程并发症情况已掌握与未掌握的技能随访重点问题唯一联络人全程唯一联络人，负责信息汇总、协调与随访调度个案档案整理出院前完成个案档案整理，明确随访计划与预警清单第1环移交病区护士移交住院期评估与教育记录第2环对接社区机构对接社区或基层医疗机构，传递用药与监测方案第3环确认医生确认与医生确认复诊时间、检查项目与调整预案第4环联络患者联络与患者及照护者确认联系方式与应急联络路径信息一次交接、责任明确到人，避免出院后出现管理空白延续护理与成效闭环随访，持续守护延续管理，见证成效04出院后随访计划安排随访时间随访方式重点内容出院后

3天内电话随访用药执行、血糖记录、有无低血糖第

1周电话或线上饮食落实、注射技能、足部检查情况第

2至4周门诊复诊血糖谱分析、方案调整、技能复核第

2至3个月门诊或家访生活方式改善、体重与血脂变化长期阶段定期复诊加电话并发症筛查、年度评估、依从性维护随访记录统一归入个案档案，异常情况

即时升级

处理。居家自我管理支持01记录与反馈患者按约定格式记录血糖、用药、饮食与活动，个案管理师定期查看记录，针对问题给出具体调整建议。02提醒与督导借助药盒分装、手机提醒等方式降低漏服风险，对依从性下降者加密联络频次，查找真实障碍。03家庭参与照护者参与饮食准备与足部检查，形成双人监督，定期评估照护者负担，必要时提供疏导与替代方案。04同伴与社群引导参与健康教育讲座与病友交流，增强长期管理信心。全程管理成效评价评价维度观察内容代谢指标血糖谱稳定性、体重与血脂变化趋势安全性低血糖事件与并发症发生情况自我管理能力血糖自测、注射、饮食与足部护理执行度依从性用药、复诊与随访应答的落实情况知识掌握疾病认知与应急处理复述准确度心理与体验情绪状态、疾病接受度与照护满意度资源使用非计划再入院与急诊就诊情况评价结果用于反向优化护理方案与随访节奏，形成持续改进循环。经验反思与改进方向实践中的有效经验4条个案管理师全程

单一联络减少信息断点与责任模糊健康教育

分阶段推进、以回演示验证实效优于集中宣讲出院前

情景演练

提前暴露薄弱环节降低居家风险家庭照护者

同步培训显