急性创伤性硬脑膜下血肿的护理查房

护理查房急性创伤性硬脑膜下血肿的护理查房神经外科护理查房汇报科室：神经外科

汇报时间：2026年10月查房导览01认识疾病定义分型与临床表现02病例与评估典型病例与护理评估要点03观察与急救病情观察与急性期护理04术后与康复引流管护理与康复指导01认识疾病先明病理，再谈护理厘清定义分型，把握临床表现起病急骤的颅脑急症急性硬脑膜下血肿是颅内出血积聚于硬脑膜下腔，病情进展快、致死率高早期识别、及时干预是改善预后的关键环节定义颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔，多由头部外伤致桥静脉或皮质血管撕裂临床特点起病急骤、病情变化迅速，属神经外科常见急症危险因素头部外伤凝血功能障碍高血压脑血管病变长期服用抗凝药物预后判断伴重型脑损伤者预后较差，重症病死率可达35%～50%护理意义早期识别、及时干预是改善预后的关键环节急症凶险高危分型分期与损伤机制损伤机制头部受外力作用后，脑与颅骨发生相对运动，撕裂桥静脉或脑皮质与硬脑膜之间的血管，形成硬脑膜下血肿。分型不同，观察频次与护理重点随之调整。分型伤后时间主要特点急性3天以内出血快、症状重，多需紧急手术亚急性3天至3周进展较缓，可有中间清醒期慢性3周以上以颅内压增高和神经症状为主护理启示分型不同，观察频次随之调整。护理重点亦随之调整。意识与瞳孔是最早警报意识与瞳孔的改变，往往先于生命体征的崩溃出现意识障碍多呈持续性恶化，中间清醒期短暂；瞳孔一侧散大须双侧对比、动态记录，变化趋势比单次结果更有价值。意识改变2项意识障碍最常见且最重要，可从嗜睡、意识模糊进展至昏迷，多呈持续性恶化中间清醒期复合型血肿少见，单纯型或亚急性患者可出现但持续时间短暂瞳孔改变2项瞳孔变化血肿同侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，提示动眼神经受压临床意义双侧瞳孔不等大常为脑疝征兆，是紧急手术指征之一观察要求：双侧对比、动态记录，变化趋势比单次结果更有价值颅压增高与局灶体征“颅内压增高与神经系统局灶体征，构成完整临床表现图谱”—颅内压增高与局灶体征“对生命体征的细致观察，是识别颅内压增高的重要防线”头痛持续性或进行性加重，初期限于血肿侧，可扩散至全头部并伴头皮紧绷感呕吐多为喷射性，与头痛加剧同步出现，严重者可致脱水与电解质紊乱生命体征血压升高、心率减慢，呼吸节律异常，均与颅内压增高相关神经体征血肿对侧肢体偏瘫或肌力减退，巴宾斯基征等病理反射可呈阳性癫痫发作部分患者因脑组织受损、大脑皮层受刺激而出现特殊人群婴幼儿可见前囟隆起、贫血，甚至发生休克CT是首选诊断依据影像学是确诊的硬标准，护理配合决定检查效率与安全CT是快速明确血肿位置、大小及脑受压情况的首选诊断依据，护理配合决定检查效率与安全诊断要点4项首选检查头颅CT，急性期敏感性高，可快速明确血肿位置、大小及脑受压情况典型表现颅骨内板下方新月形高密度影，可跨越颅缝但不跨越硬脑膜附着处伴随征象脑组织受压移位、中线结构偏移，常合并脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血鉴别要点结合明确外伤史、意识变化过程与GCS评分下降速度综合判断护理配合尽快完成检查转运途中保持头颈躯干轴线位避免头部剧烈活动02病例与评估以病例为镜，精准评估典型病例导入，聚焦评估要点一例坠落伤患者的救治典型病例是护理查房讨论的起点以一例高处坠落致重型颅脑损伤患者为线索，聚焦医护查房中需要持续关注的意识、瞳孔、生命体征、引流管、并发症五个维度。1病情呈现患者情况男性，35岁，高处坠落致头部着地，伤后意识不清1小时入院入院查体昏迷状态，GCS评分6分，双侧瞳孔不等大（左3mm、右5mm），对光反射迟钝影像结果头颅CT示右侧急性硬脑膜下血肿，量约50ml，伴脑挫裂伤2干预与关注处理经过急诊行开颅血肿清除术，术后转入重症监护病房继续治疗查房关注意识、瞳孔、生命体征、引流管、并发症五个维度用GCS动态追踪意识意识是颅脑损伤最敏感的窗口GCS评分快速下降，提示病情危急，须立即报告医生GCS评分快速下降提示病情危急，须立即报告医生评估工具Glasgow昏迷评分，依据睁眼、语言、肢体运动三方面反应计分动态记录术后初期昏迷程度较深，随病情发展意识逐渐恢复，但仍存在波动观察内容有无烦躁不安、嗜睡、昏睡等异常，以及定向力、记忆力恢复情况记录要求准确、连续、可对比，为判断病情变化提供客观依据生命体征与瞳孔监测术后

24～48小时

内，每

15～30分钟

记录一次体温、脉搏、呼吸、血压体温观察术后可出现波动，需鉴别创伤后吸收热与肺部感染所致发热呼吸观察关注节律、深度与频率，有无呼吸急促、呼吸困难等异常瞳孔观察每

1～2小时

观察大小、形状及对光反射，详细记录动态变化血压管理维持相对稳定，既保证脑灌注又避免过高引起再出血神经体征与引流评估引流液演变规律：术后初期引流液为血性且量较多，随病情好转逐渐变淡、减少。引流液演变规律：术后初期引流液为血性且量较多，随病情好转逐渐变淡、减少。神神经体征评估肌力肌张力定期检查肢体肌力、肌张力及病理反射，坚持左右对比、前后对比病例对应术后出现右侧肢体肌力减弱、肌张力增高、病理反射阳性，提示神经功能障碍伤伤口与引流评估伤口观察观察手术切口有无渗血渗液，敷料是否清洁干燥引流评估妥善固定硬膜下引流管，观察引流液颜色、量、性质，准确记录24小时引流量提出六项主要护理诊断护理诊断是评估与措施之间的桥梁六项护理诊断——意识、呼吸、体温与皮肤营养，均为继发于颅脑损伤的相关因素所致，是评估与护理措施之间的桥梁。意识障碍与急性硬脑膜下血肿导致脑损伤有关潜在并发症

脑疝与颅内血肿、颅内压增高有关体温过高与创伤后吸收热及肺部感染有关低效性呼吸型态与脑损伤影响呼吸中枢有关有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、意识障碍有关营养失调

低于机体需要量与意识障碍、吞咽功能障碍有关03观察与急救早发现一秒，多一分生机病情观察与急性期护理并重五个观察维度不能漏病情观察是护理工作的第一道防线病情观察是护理工作的第一道防线，五个观察维度缺一不可意识状态最重要的一项，重点观察有无进行性加重最重要进行性加重瞳孔大小、形状、对光反射，坚持双侧对比观察对光反射双侧对比生命体征血压升高伴脉搏、呼吸减慢，警惕颅内压增高血压升高脉搏减慢头痛呕吐记录程度、频率与性质，喷射性呕吐提示颅内压增高喷射性呕吐颅内压增高出血迹象引流液骤增或转鲜红、伤口渗血、皮肤黏膜出血点引流液鲜红伤口渗血识别脑疝前期的信号脑疝是急性硬脑膜下血肿

最凶险

的并发症警惕病情恶化往往从最细微的神经体征变化开始，意识、瞳孔、肢体与生命体征是最早的预警窗口。一旦出现上述信号立即报告医生，同时做好紧急手术准备意识改变由烦躁转为嗜睡、昏睡直至昏迷，呈进行性加重瞳孔改变一侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，继而双侧散大肢体改变伤后逐渐出现偏瘫，常与瞳孔散大、意识障碍加重同时出现生命体征紊乱血压升高、心率减慢、呼吸节律异常，甚至去大脑强直气道与体位是第一道关先保气道，再稳体位，急救护理的优先次序决定预后清气道清理清除及时清除口腔分泌物与呕吐物防误吸头偏向一侧防止误吸通气道昏迷患者放置口咽通气道，必要时气管插管血氧维持血氧饱和度

95%以上氧氧疗支持吸氧给予持续低流量吸氧脑缺氧改善脑组织缺氧位体位管理卧床绝对卧床抬高度床头抬高

15°～30°回流通畅利于静脉回流、降低颅内压运安全转运颈托颈托固定颈部轴线位保持头颈躯干轴线位防晃动避免头部剧烈活动与随意搬动脱水药的规范使用20%甘露醇注射液遵医嘱在

15～30分钟

内快速静脉滴注，保证脱水效果；呋塞米可联合利尿脱水。监测重点电解质监测电解质、肾功能、每小时尿量，警惕低钾与肾损害液体管理补液量严格控制补液量与速度，避免颅内压骤升观察要点瞳孔意识用药后瞳孔与意识变化，警惕脱水过度致血容量不足常用药物甘露醇20%甘露醇快速静滴，或呋塞米利尿脱水三期护理各有侧重急急性期绝对卧床，床头抬高每15至30分钟监测生命体征与瞳孔持续低流量吸氧，控制液体入量稳稳定期每2小时协助翻身拍背使用气垫床预防压疮指导深呼吸与有效咳嗽恢恢复期从床上坐起逐步过渡到站立行走全程陪护防止跌倒栓血栓预防每日肢体被动按摩活动关节

2至3次养营养支持高蛋白、高热量、高维生素流质或半流质饮食吞咽困难者行鼻饲营养躁动患者的安全管理躁动患者治疗依从性差，核心风险为意外拔管与坠床防护措施床栏保护加床栏保护，勿用力按压肢体约束具必要时使用约束具并做好记录镇静管理镇静剂遵医嘱使用镇静剂血压控制避免血压骤升加重出血环境管理病室安静保持病室安静，减少外界刺激情绪安抚避免情绪激动排便管理大便通畅保持大便通畅，避免用力排便避免剧咳避免剧烈咳嗽致腹压升高04术后与康复精细护理，护航康复引流管护理与康复指导并行引流管护理四项原则引流管是观察病情的窗口，也是感染防控的重点引流管护理核心：通畅·固定·无菌·记录，守住感染防控与病情观察双关口护通畅避免引流管折叠、受压、扭曲，定时挤捏防止堵塞固定防止滑脱，翻身移动时先固定管道，避免牵拉脱出位置引流袋应低于头部，防止引流液逆流引起颅内感染无菌定期更换引流袋，管周敷料保持清洁干燥，操作前后严格手卫生记录记录24小时引流量、颜色、性质，为拔管决策提供依据从引流液读出病情精准观察引流液，尽早识别病情变化判引流液判读正常演变术后初期引流液为血性且量较多，随病情好转逐渐变淡、减少异常信号一引流量突然增多，提示可能存在活动性出血异常信号二引流液颜色转鲜红，须立即报告医生并做好抢救准备拔拔管与后续观察拔管原则拔管时间由医生根据引流量及影像学复查结果决定，不可自行拔除拔管之后继续观察伤口有无渗液、红肿等感染迹象术后并发症分布情况80例硬膜下血肿术后患者经系统护理后，并发症发生率为15%，经有效护理后均取得良好效果。并发症以颅内积气、癫痫发作为主，经有效护理后均取得良好效果术后并发症分布统计并发症的针对性护理01并发症护理一颅内积气观察意识与颅内压变化配合影像复查避免用力咳嗽与擤鼻02并发症护理二肺部感染每2小时翻身拍背雾化吸入、保持病室通风意识恢复后指导有效咳嗽03并发症护理三癫痫发作遵医嘱使用抗癫痫药物发作时保护患者防坠床与舌咬伤保持气道通畅04并发症护理四血肿复发密切观察意识与瞳孔定期复查头颅CT警惕症状再次加重05并发症护理五压疮预防使用气垫床保持皮肤清洁干燥定时变换体位并检查受压部位康复训练与出院指导肢肢体功能过渡从被动关节活动逐步过渡到主动训练原则循序渐进警戒出现头晕恶心立即停止语语言认知训练进行发音练习与记忆训练配合配合针灸、理疗促进神经功能恢复心心理护理关注关注患者情绪状态缓解缓解焦虑信心增强康复信心院出院指导复查定期复查头颅CT用药遵医嘱调整抗凝药物防护避免头部再次外伤教家