药剂科抗生素使用指导原则

药剂科抗生素使用指导原则分级管理·处方审核·强度监测·耐药防控汇报单位：药剂科2026年10月培训导览01法规依据与形势管理框架与耐药防控背景02分级管理与处方权限三级分类标准与权限边界03药剂科全流程职责审核调配教育监测闭环04用药强度与耐药预警量化指标与预警阈值05处方点评与持续改进考核机制与质量提升法规依据与形势制度是合理用药的第一道防线从法规框架到耐药防控，明确管理坐标01抗菌药物的界定与管理链条治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染的药物全链条管理环节遴选采购›处方开具›调剂使用›监测评估›监督考核›教育培训核心原则安全为底线，有效为核心，经济为导向，强调病原学导向的精准用药，严控无指征经验性广谱用药。管理对象治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染的药物明确排除抗结核抗寄生虫抗病毒具抗菌作用中药制剂分级管理是制度基石分级管理是抗菌药物管理的制度根基三条制度刚性国家统一分级底线，省级可收紧不可放宽医疗机构不得擅自下调管理级别、扩大使用权限监管向基层与民营机构延伸，消除管理盲区分级管理是抗菌药物管理的制度基石，三层法规体系配套支撑、三条刚性底线约束执行制度源头《抗菌药物临床应用管理办法》确立分级管理基本制度。技术支撑《抗菌药物临床应用指导原则》与分级管理目录形成配套体系。适用范围覆盖门诊、急诊、住院、手术围术期及基层诊疗全部场景。组织架构与责任分工医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理的

第一责任人药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理工作组，医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、院感等部门共同参与第一责任人医疗机构主要负责人抗菌药物管理工作组医务、药学、护理、院感等部门共同参与三类技术支撑感染性疾病科抗感染专业临床药师临床微生物室药剂科在架构中承担处方审核、调剂把关、数据监测与培训教育的日常职责分级管理与处方权限分级不是限制，而是精准厘清三级分类，守住权限红线02三级分类的判定标准级别判定要点典型品种非限制使用级长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低青霉素、阿莫西林、头孢唑林限制使用级安全有效，但对细菌耐药性影响较大，或价格相对较高头孢曲松、头孢哌酮、莫西沙星特殊使用级有明显或严重不良反应、需严格控制避免耐药、临床资料较少、价格昂贵碳青霉烯类、万古霉素、利奈唑胺分级判定综合

安全性、疗效、细菌耐药性、价格

四个维度。处方权限按职称授予对应级别明确权限主体，划出不可逾越的授权边界级别处方权限授予对象非限制使用级经培训考核合格的注册执业医师培训合格注册执业医师限制使用级具有中级以上专业技术职务任职资格、经培训考核合格的医师中级职称+培训合格特殊使用级具有高级职称的医师，或经管理工作组认定的感染、重症专业骨干医师高级职称或骨干医师基层医疗机构医师仅可开具非限制使用级处方特殊使用级不得在门诊使用；处方权与培训考核结果挂钩，实行动态调整特殊使用级的闭环管控特殊使用级·闭环管控01会诊前置经会诊同意后使用留存会诊记录与用药依据02门诊禁用不得在门诊开具使用03越级有度抢救生命垂危等紧急情况限

1天

用量24h

内补办审批04超期复核超过

3天

由工作组组织专家会诊确认配套制度双签字·开具医师与审核医师共同把关供应目录的动态调整对耐药率过高、安全隐患突出或循证依据发生重大变化的品种，及时清退出本机构供应目录目录是入口闸门，调整必须讲程序目录形成路径2条省级制定省级卫生行政部门制定分级管理目录并报国家备案机构遴选结合本单位临床需求与耐药监测数据遴选，报审后执行调调整规则频次原则上1至2年调整一次，每年不超过1次比例单次调整品种不超过目录总数的10%增补经省级核准可临时增加不超过3个特殊使用级品种，使用期限不超过90天药剂科全流程职责药师是抗生素使用的守门人审核、调配、教育、监测，环环相扣03药师是抗生素守门人药师的审核与把关是不合理处方的最后一道闸五级闭环·用药安全防线临床使用→处方审核→调配发放→使用监测→不良事件上报环五级闭环1临床使用起点2处方审核把关3调配发放核对4使用监测追踪5不良事件上报闭环药师五项职责处方审核拦截不合理用药，主动提示过敏史与肝肾功能风险方案支持提出替代或优化建议，减少不必要联合用药调配核对确保药名、规格、剂量、用法、疗程与处方一致用药教育向患者说明用法、疗程与注意事项数据监测参与用药统计分析与处方点评处方审核的五个关键点联合用药须严格掌握指征，仅限多重耐药菌感染、严重脓毒症或明确混合感染。指征是否有明确细菌感染证据，病毒性感染不得使用无指征不用选药结合感染部位与病原学结果，优先选择窄谱药物窄谱优先剂量按体重、肝肾功能调整，治疗窗窄品种结合血药浓度监测个体化调整用法给药途径与频次符合药代药效学特点，时间依赖性药物需多次给药频次契合疗程明确疗程与停药指征，避免疗程过长或频繁更换品种明确停药调配核对与用药教育调配核对逐项核对药名、规格、剂量、用法、疗程与处方一致皮试确认青霉素类等需皮试药品，确认皮试结果与皮试时间配伍禁忌关注配伍禁忌与溶媒选择，避免同瓶混配用药教育服药时间说明服药时间与进食关系，强调按疗程服完不良反应告知常见不良反应的识别与处置方式用药纪律明确不得自行停药、减量或与他人共用剩余药品特殊人群用药与监测肾功能不全经肾排泄药物按

肌酐清除率

调整剂量或延长给药间隔肝功能不全经肝代谢药物

减量或更换品种，密切监测

肝功能老年与儿童老年患者适当减量，儿童按

体重或体表面积

精准计算妊娠与哺乳期禁忌品种权衡利弊，严格规避

禁忌品种血药浓度监测对万古霉素、庆大霉素等

治疗窗窄

的药物，应开展

血药浓度监测，动态调整剂量以确保疗效并避免耳肾毒性。围手术期预防与序贯治疗预防用药的价值在时机而非时长围手术期预防用药须把握三个要点，并依病情序贯治疗序贯治疗：重症感染初始静脉用药、病情稳定后，应尽早转换为生物利用度高的口服制剂，缩短住院时间并降低医疗成本。给药时机关键术前0.5至2小时

内给药确保术中有效血药浓度品种选择按手术部位常见污染菌选药Ⅰ类切口以第一代头孢菌素为主疗程控制术后一般

不超过24小时避免长期预防清洁手术、非感染性疾病不应常规预防使用抗菌药物。用药强度与耐药预警用数据说话，让管理可衡量掌握强度算法，读懂耐药预警04使用强度如何计算计算示例药品消耗量DDD值DDD数头孢曲松1200g4g300莫西沙星200g0.4g500合计——800同期住院患者人天数

800，使用强度为800÷800×100=100DDD/100人天核心管控指标一览三级医院抗菌药物使用强度35DDDs不高于住院患者抗菌药物使用率40%不高于Ⅰ类切口预防用药率25%不高于国际推荐住院患者使用强度参考值40DDDs一般控制以下核考核机制全员上述指标纳入医疗质量核心考核体系统统计周期月季年按月统计、按季分析、按年总结绩绩效挂钩考核与科室和医务人员绩效考核挂钩耐药预警的四级阈值30%及时将预警信息通报本机构医务人员通报耐药率超过40%提示医务人员经验用药时慎重选用慎用耐药率超过50%要求参照药敏试验结果选用药敏耐药率超过75%暂停该目标细菌的临床应用，追踪耐药监测结果后再决定是否恢复暂停耐药率超过预警信息传递路径微生物室数据药剂科汇总工作组发布临床执行暂停使用暂停使用超过12个月仍未达标者，清退出本机构抗菌药物供应目录重点品种专档管理专档管理品种5种碳青霉烯类替考拉宁万古霉素利奈唑胺达托霉素每季度统计点评用药强度季度指标统计与点评使用适应症符合率季度指标统计与点评细菌培养送检率季度指标统计与点评超标处理超过每百万床位日80DDDs的机构提交整改报告，整改期三个月整改后仍不达标者核减采购量数据上报二级以上医院加入全国抗菌药物临床应用监测网与细菌耐药监测网，每月上报处方、用药强度与耐药数据，监测网每季度反馈本单位耐药情况。处方点评与持续改进点评促改进，闭环见成效以评促改，让规范真正落地05处方点评的范围与频次必须点评所有特殊使用级抗菌药物处方超常使用三个月以上的抗菌药物品种每季度随机抽查：非限制使用级不少于100张、限制使用级不少于50张点评维度用药指征品种选择剂量与疗程联合用药合理性病原学送检情况结果应用点评结果纳入医师绩效考核、职称评审与定期考核向科室反馈共性问题超常处方的处理规则医师层面2项超常处方3次以上

且无正当理由提出警告，限制其特殊使用级与限制使用级处方权限制处方权后仍连续出现2次以上

超常处方进一步处理个人追责科室层面1项对问题突出的科室采取约谈、限权、专项培训与跟踪复查集体约谈机构层面1项使用未取得抗菌药物处方权的医师开具处方责令限期改正、给予警告，可处以