社区慢病药物治疗管理新模式服务实践探索

社区慢病药物治疗管理新模式服务实践探索新模式·新路径·新成效社区医疗服务实践2026年10月内容导览01慢病管理之困社区慢病用药管理的现实挑战02新模式之构药物治疗管理新模式的核心框架03落地之路服务实践的具体路径与做法04成效之验实践成果与典型案例呈现05未来之思优化方向与推广价值01慢病管理之困看清痛点，才能找准出路社区慢病用药管理的现实挑战慢病管理老龄化催生慢病管理需求慢病管理需求驱动人口老龄化加速高血压、糖尿病等慢性疾病患者规模持续扩大慢性疾病病程长、需长期用药管理难度远高于急性病社区贴近居民生活天然成为慢病长期管理的

主阵地传统用药管理痛点突出用药依从性低依从性漏服、错服用药行为不规范，时有发生擅自停药中断治疗，影响用药连贯性多重用药风险用药安全多科室开药、重复用药用药重叠难以察觉药物相互作用难以把控信息碎片化信息整合记录分散在不同机构数据孤岛难整合随访与用药调整相互脱节患者与医务人员双重困境患者端：知识缺乏，自行减停患者端缺乏专业用药知识，面对多种药物无所适从，常因担心副作用而自行减停。医务端：人手有限，跟踪不足医务端人手有限，难以对每位患者进行精细化的用药跟踪与干预。体系端：标准缺失，协同不畅体系端缺乏标准化的用药管理流程与多角色协同机制。02新模式之构以患者为中心重构服务链条药物治疗管理新模式的核心框架药物治疗管理从发药走向管药的理念转变理念转变从单次发药向全周期用药管理转变全周期用药管理以患者用药全程为关注焦点，覆盖开具、调配、指导、随访各环节角色转变从被动治疗向主动管理转变主动管理药师主动参与用药方案制定与疗效评估，从执行者转变为管理者服务转变从碎片化服务向连续性服务转变连续性服务打破就诊间隙的服务断点，实现用药全程的连续跟踪与支持药物治疗管理四步闭环以闭环流程替代零散干预环节核心内容用药评估全面梳理患者用药清单与健康状况方案制定结合病情制定个性化用药方案随访监测定期跟踪用药效果与不良反应健康教育提升患者用药认知与自我管理能力多学科团队协同发力全科医生负责诊疗决策与用药方案审定临床药师负责用药评估、用药重整与用药指导社区护士与公卫人员负责随访监测与健康教育标准化服务流程重构评估→干预→随访→再评估，形成循环闭环01评估为居民建立慢病用药管理档案动态更新用药信息02干预明确各环节责任人与服务标准减少随意性03随访持续跟踪用药情况动态调整管理方案04再评估周期性复核档案形成循环闭环四环节周而复始·持续优化03落地之路把模式落到每一次服务中服务实践的具体路径与做法服务实践用药评估与档案建立清晰的用药档案，是精准管理的基础1第一步全面采集采集患者既往

用药史、过敏史合并疾病信息2第二步梳理清单识别

重复用药潜在相互作用3第三步建立档案一户一档后续服务的

管理依据个性化用药方案制定因人施策，才能提升用药合理性综合评估结合患者病情、肝肾功能与生活习惯，制定适宜用药方案精简用药精简不必要的药物，降低多重用药带来的风险共同决策与患者充分沟通，共同确定可执行的服药计划随访监测与用药调整持续跟踪→识别信号→动态调整→形成管理闭环第1环定期跟踪定期跟踪通过门诊随访、电话与上门等方式跟踪用药情况。第2环识别信号识别信号关注疗效与不良反应，及时识别异常信号。第3环动态调整动态调整根据监测结果调整用药方案，形成管理闭环。赋能患者学会自我管理用药宣教开展形式多样的知识讲解，帮助患者理解药物作用。及时反馈指导患者正确识别不良反应，第一时间主动上报。习惯养成培养按时服药、定期复查的自我管理能力。信息化助力精细管理电子用药档案动态记录用药与随访信息用药提醒减少漏服、错服的发生数据汇总分析辅助用药方案的动态调整04成效之验用实践结果说话实践成果与典型案例呈现成效之验用药依从性得到改善新模式切实改善了患者的用药行为1认知更清晰：患者对用药方案的理解加深，擅自停药、减药现象明显减少2问题早发现：规范化随访让漏服、错服问题被及时发现和纠正3意愿更主动：患者主动咨询用药问题的意愿增强，用药行为更趋规范患者体验与健康管理提升服务获得感医患沟通患者反馈用药指导更贴心服务获得感增强信任健康管理更系统医患沟通慢病用药与生活方式管理结合健康管理更系统信任信任关系提升医患沟通医患沟通更充分信任关系稳步提升信任实践中的典型案例启示01案例一老年多重用药患者用药重整后，用药更

精简、更

安全。02案例二依从性差的高血压患者持续随访下，用药趋于

规律。03案例三多慢病照护家庭团队指导下，照护压力明显

减轻。05未来之思让好模式走得更远优化方向与推广价值未来展望现存不足与优化方向服务标准化用药流程进一步完善用药管理的流程规范操作标准健全用药管理操作标准，提升规范水平人才培训能力提升药师队伍加强基层药师队伍建设专业培训开展专业能力培训，强化技能人才培训数据联通信息壁垒打通机构间用药信息壁垒互联共享实现互联共享，协同高效人才培训模式的推广价值患对患者体系用药更安全，健康管理更省心分级诊疗为患者提供连续、规范的健康管理路径。签约服务就医用药更有保障，健康管理更省心。构对机构体系服务更规范，慢病管理效率提升分级诊疗标准化服务流程，慢病管理效率提升。签约服务规范服务接口，提升慢病管理效率。系对体系体系为分级诊疗与家庭医生签约服务提供有力支撑分级诊疗强化基层服务能力，完善分级诊疗路径。签约服务支撑家庭医生签约服务落地实施。长效机制建设制度与激励，是模式长青的根基以制度与激励夯实长效机制，让规范落地、服务提质、