《安宁疗护实践指南(2025年版)》深度解读

《安宁疗护实践指南(2025年版)》深度解读《安宁疗护实践指南（2025年版）》是在2017年《安宁疗护实践指南（试行）》、2020年《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》落地实施基础上，由卫生健康行政部门牵头组织全国安宁疗护领域临床、护理、心理、伦理、社会工作、法律及患者、家属代表，基于31个省（区、市）91个国家级安宁疗护试点地区712家试点机构2021—2024年累计127.6万例临终患者的服务循证数据，经过4轮专家共识论证形成的全流程、全场景、全人群实操性规范，标志着我国安宁疗护服务从局部试点探索阶段进入标准化、同质化、全覆盖的高质量发展阶段。与此前试行版本相比，2025年版指南彻底跳出“以疾病救治为核心”的传统医疗逻辑，围绕临终患者“身体无痛苦、心理无牵挂、精神有依托、尊严有保障”的核心需求，对服务边界、实操标准、场景适配、伦理规则、质量管控等此前存在模糊地带的内容作出了明确可落地的刚性规定，有效回应了试点过程中临床机构、从业人员、患者及家属反映集中的痛点难点问题。从修订的基础逻辑看，2017年至2024年我国安宁疗护试点积累的本土临床证据是2025年版指南最核心的制定依据。此前试行版本的部分规范主要参考国外安宁疗护实践经验，在适配我国文化传统、医疗体系、患者需求方面存在一定差距：例如部分症状控制的药物剂量不符合国人体质，服务流程未充分考虑我国家庭决策的文化特点，场景覆盖未兼顾农村、少数民族地区、儿童群体等特殊需求。本次修订过程中，专家组对127.6万例接受安宁疗护服务的患者数据进行了回溯分析，数据覆盖不同年龄、不同疾病类型、不同地区、不同民族的服务对象，其中60岁及以上老年患者占比82.7%，恶性肿瘤晚期患者占比58.3%，慢性器官功能衰竭患者占比26.9%，高龄衰弱及其他终末期患者占比14.8%；从服务场景看，机构病房服务占比61.2%，居家服务占比32.7%，社区服务占比6.1%。基于这些本土数据，指南对不适应我国实际的规范进行了针对性调整：例如将阿片类药物用于终末期呼吸困难的起始剂量从国外指南推荐的5-10mg/次调整为2.5-5mg/次，适配国人的药物代谢特点；将家庭决策的沟通流程纳入规范，要求医护人员在尊重患者本人知情权、自主决定权的同时，充分兼顾我国家庭成员共同参与决策的文化传统；补充了少数民族地区文化适配、农村居家服务、儿童安宁疗护等此前未覆盖的内容，大幅提升了指南的实操性。从迭代方向看，2025年版指南实现了四个核心转变：一是服务定位从“医疗照护补充”转向“基本医疗服务组成部分”，明确安宁疗护是覆盖全生命周期医疗服务的必备环节，所有二级以上医疗机构、基层医疗卫生机构都应当具备提供安宁疗护服务的能力；二是服务内容从“侧重躯体症状控制”转向“身、心、社、灵全人照护”，将心理支持、社会资源衔接、灵性关怀、居丧支持作为必须提供的核心服务内容，而非可选的附加服务；三是服务供给从“单一机构场景”转向“机构-社区-居家-急诊-特殊机构”多场景协同，打通不同场景之间的转介通道，让患者可以根据自己的意愿选择离世地点；四是责任边界从“模糊化的伦理倡导”转向“清晰化的规则指引”，明确从业人员、患者、家属各方的权利义务，划定医疗行为的合法合规边界，为从业人员解除执业顾虑。指南首次明确了统一、可量化的安宁疗护服务准入与退出标准，解决了此前试点中普遍存在的“准入难判定、退出无依据”的问题。此前试行版本将服务对象界定为“生存期不超过6个月的疾病终末期患者”，但临床实践中生存期评估受疾病类型、治疗情况、个体差异影响较大，容易出现“要么准入过严将有需求的患者挡在门外，要么准入过宽占用有限安宁疗护资源”的问题。2025年版指南明确两类核心服务对象，且给出了可操作的评估工具与判定指标：第一类是疾病终末期患者，包含四类亚组：一是恶性肿瘤晚期患者，经多线抗肿瘤治疗无效，存在广泛远处转移，ECOG体能状态评分≥3分，按照本土化生存期预测工具评估6个月生存率<20%的患者；二是慢性器官功能衰竭终末期患者，其中慢性心力衰竭经优化药物、器械治疗后仍为NYHA心功能IV级，反复因心衰住院，6分钟步行距离<150米，6个月生存率<20%；慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病等终末期呼吸疾病患者，GOLD肺功能分级4级，1秒用力呼气容积占预计值百分比<30%，静息状态下存在低氧血症伴或不伴高碳酸血症，过去1年因急性加重住院≥2次，6个月生存率<25%；慢性肾脏病5期患者，因高龄、共病等原因无法接受肾脏替代治疗，或患者本人拒绝肾脏替代治疗，eGFR<10ml/(min·1.73m²)，存在尿毒症相关并发症；慢性肝衰竭终末期患者，MELD评分≥18分，出现难治性腹水、肝性脑病、上消化道出血等并发症，6个月生存率<20%；三是晚期神经退行性疾病患者，包括阿尔茨海默病临床痴呆评定量表（CDR）3期、帕金森病H-Y分级5级、运动神经元病累及呼吸肌，患者长期卧床，无法经口自主进食，反复发生吸入性肺炎，1年内住院≥3次；四是严重出生缺陷、罕见病终末期患儿，经规范治疗无法逆转病情，预期生存期不超过6个月。第二类是高龄衰弱老人，即按照临床衰弱量表（CFS）评分7-9分，年龄≥80岁，存在3种以上慢性共病，过去1年非刻意体重下降≥10%，日常生活活动能力（ADL）评分≤20分（完全失能），1年内因急性疾病住院≥3次，即使没有明确的单一终末期疾病，也可纳入安宁疗护服务范围。为了避免“一进定终身”的问题，指南同时明确了动态评估与退出机制：所有纳入服务的患者每2周要进行一次生存期评估，如果评估结果显示患者生存期超过6个月，疾病进入相对稳定阶段，应当将患者转介到相应的老年科、慢病管理科室接受常规慢病照护，建立安宁疗护与常规医疗服务的双向转介通道；如果患者或家属在服务过程中明确要求退出安宁疗护，转而接受以疾病治愈、延长生存期为目标的疾病导向性治疗，应当充分告知相关风险，尊重其选择，配合完成转介；如果患者因病情变化需要急诊抢救，且患者本人明确表示接受有创抢救措施，应当第一时间启动急救流程，不得因患者在安宁疗护服务范围内拒绝提供急救服务。指南特别强调，安宁疗护的核心是治疗目标的转换，而非治疗的终止，坚决禁止以安宁疗护为名义推诿患者、停止基本医疗照护，必须保证纳入服务的患者能够获得持续的舒适照护与症状管理，纠偏“安宁疗护就是放弃治疗”的认知误区。指南围绕终末期患者的躯体、心理、社会、灵性需求，制定了分层、可落地的全人照护规范，每一项服务内容都明确了执行主体、评估频率、操作标准、效果评价指标，避免服务流于形式。在躯体症状控制方面，指南基于本土临床数据，针对终末期患者最常见的12类症状（疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、谵妄、喉间分泌物、恶性肠梗阻、压疮、乏力、口干、便秘、尿潴留、焦虑）制定了阶梯化的干预路径，明确了用药的“三不原则”：不刻意加速死亡、不刻意延长死亡过程、不增加患者痛苦。针对此前临床中普遍存在的阿片类药物“不敢用、不会用、用不足”的问题，指南明确了不同症状的用药规范：针对中重度癌性疼痛，按照世界卫生组织三阶梯止痛原则，优先选择口服给药途径，对于无法口服的患者采用皮下持续输注方式给药，规范药物滴定流程，明确终末期患者使用阿片类药物无天花板效应，以达到患者满意的疼痛控制为目标，全国试点数据显示，规范的阿片类药物滴定可将终末期患者中重度疼痛发生率从试点初期的63.7%降至9.2%，且规范用药下的呼吸抑制发生率低于0.2%，成瘾发生率低于0.03%，安全性有充分保障；针对终末期呼吸困难，明确当患者静息状态下MRC呼吸困难评分达到4级（因呼吸困难无法离开房间，穿衣、说话时即出现气短），常规氧疗无法缓解时，即使没有疼痛症状，也可使用低剂量阿片类药物缓解症状，起始剂量为吗啡2.5-5mg皮下注射，每4小时1次，根据患者反应调整剂量，循证数据显示该剂量下的阿片类药物不会缩短患者生存期，反而可将濒死期呼吸困难的痛苦程度降低80%以上；针对濒死期患者常见的喉间分泌物（即民间所称的“死亡哮吼”），明确不推荐常规经口、经鼻吸痰，因为吸痰操作会刺激患者气道，增加痛苦，且无法有效减少深部的分泌物，干预方式优先采用侧卧位体位引流，配合东莨菪碱0.3mg皮下注射每4-6小时1次，减少腺体分泌；针对恶性肠梗阻患者，明确不推荐常规留置胃管、常规给予全胃肠外营养，除非患者存在明确的饥饿感，干预方案优先采用奥曲肽0.1mg皮下注射每8小时1次，减少消化液分泌，配合止吐药物缓解腹胀、呕吐症状，避免鼻胃管、长期静脉输液给患者带来的不适。针对终末期患者的营养支持问题，指南专门作出说明：濒死期患者的机体代谢水平显著下降，对营养和水分的需求明显降低，大量静脉输注液体反而会加重全身水肿、肺水肿、气道分泌物，增加患者痛苦，对于没有饥饿、口渴主观感受的濒死患者，不推荐常规给予静脉营养支持，仅需做好口腔护理，用湿棉签湿润嘴唇，根据患者意愿少量给予温水、食物即可，这一规定既符合临床循证证据，也有助于纠偏家属“不给输液就是不孝、就是不管患者”的错误认知。在心理与精神照护方面，指南明确了分层评估、分层干预的工作机制，改变了此前心理照护“泛泛聊天、无的放矢”的问题。指南要求，患者纳入安宁疗护服务24小时内，必须由经过培训的护士采用心理痛苦温度计（DT）完成首次心理评估，之后对病情稳定的患者每周评估1次，对濒死期患者每24小时评估1次，根据评估结果开展分层干预：DT评分0-3分（轻度痛苦）的患者，由管床护士在日常照护中给予共情、倾听等常规心理支持；DT评分4-6分（中度痛苦）的患者，由专职安宁疗护社工介入，通过人生回顾、心愿清单梳理、家庭沟通辅导等方式帮助患者疏解情绪，协助完成未竟的心愿，基于试点数据，78.4%的终末期患者存在未完成的心愿，其中62.1%的心愿与亲情联结相关（如见到远方的亲人、对家人说出未说出口的话、参与家人的重要人生节点等），规范的社工介入可将患者心愿达成率从试点初期的31.2%提升至89.6%；DT评分≥7分（重度痛苦）的患者，必须邀请精神科医师会诊，排查终末期焦虑、抑郁、谵妄等精神症状，给予必要的药物干预，同时由专业心理治疗师开展一对一心理干预。针对终末期患者普遍存在的存在性痛苦（如对死亡的恐惧、对自我价值的怀疑、对家人的愧疚感、生命意义的困惑等），指南要求每个安宁疗护团队至少配备1名具备存在主义心理干预能力的专职人员，通过生命意义梳理、自我价值确认、关系和解等方式，帮助患者降低死亡焦虑，实现内心平和，避免将这类深层精神痛苦简单判定为“想不开”“情绪差”。在社会支持与灵性照护方面，指南明确了服务的边界与标准。社会支持层面，要求团队主动对接患者的医保报销、医疗救助、慈善资源申请渠道，为经济困难的患者衔接必要的支持，避免患者因经济原因无法获得基本照护；同时将家庭照护者纳入服务范围，定期对照护者开展照护技能培训、心理疏导，为有需求的照护者提供喘息服务（即由机构或社区工作人员临时承接照护工作，让长期照护的家属获得休息时间），试点数据显示，42.3%的家庭照护者存在中重度焦虑情绪，18.7%的照护者在患者离世后会出现延长哀伤障碍，规范的照护者支持可将这一比例降低60%以上。灵性照护层面，指南明确灵性照护的核心是尊重患者的文化信仰、精神追求，帮助患者获得内心的安宁，不得借灵性照护名义开展传教、封建迷信等违法违规活动；对于有合法宗教信仰的患者，在符合医疗机构管理规定、不影响其他患者的前提下，可允许其信仰的宗教神职人员按照患者意愿提供符合教规的关怀服务；对于无宗教信仰的患者，通过人生回顾、价值确认、亲情联结等方式，帮助患者接纳生命的有限性，找到生命的价值感，减少遗憾。针对此前安宁疗护服务场景单一、覆盖不足的问题，2025年版指南明确了五大核心服务场景的建设标准与服务规范，构建连续协同的安宁疗护服务网络。第一是医疗机构安宁疗护病房服务规范，明确要求开设安宁疗护科的医疗机构，病房床护比不低于1:1.2，每10张床位配备至少1名具有安宁疗护资质的专职医师、1名专职医务社工、0.5名精神科执业医师、0.5名临床药师；病房环境采用家庭化布置，允许患者携带个人熟悉的生活用品入住，取消常规监护仪、除颤仪等抢救设备的常规配置（仅保留症状控制必需的治疗设备），不限制探视时间，允许24小时家属陪护，为患者营造温馨、放松的休养环境，避免常规病房的紧张感给患者带来心理压力。第二是社区安宁疗护服务规范，要求所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院设置安宁疗护服务岗，配备至少1名经过安宁疗护规范化培训的全科医师、2名社区护士，负责辖区内安宁疗护患者的日常随访、症状评估、上门护理、转介对接工作；对病情稳定的居家患者每周至少上门巡诊1次，对病情不稳定的患者每2-3天巡诊1次，建立15分钟应急响应机制，对接上级医院的安宁疗护绿色通道，确保患者病情变化时能够及时获得处置。第三是居家安宁疗护服务规范，针对90%以上老年患者希望在家中离世的需求，指南明确居家安宁服务必须满足“三个到位”：一是个体化症状管理方案到位，为家庭照护者发放照护明白纸，清晰标注不同症状的观察要点、处理方法、24小时联络人员联系方式，确保照护者能够及时识别患者的症状变化；二是应急响应到位，团队医护人员保持24小时通讯畅通，对患者出现的突发严重痛苦症状确保30分钟内上门处置，若患者需要转入机构接受照护，直接开通绿色通道收治，无需等待常规入院流程；三是居丧支持到位，患者离世后，团队要对家属开展为期12个月的随访，在患者离世后1周、1个月、3个月、6个月、12个月分别进行随访评估，识别存在延长哀伤障碍、创伤后应激障碍风险的家属，及时转介心理干预，试点数据显示，规范的居丧支持可将家属居丧期心理疾病的发生率从27.1%降至8.9%。第四是急诊安宁疗护服务规范，这是2025年版指南新增的重点内容，针对此前大量终末期患者在急诊接受无意义有创抢救、濒死期痛苦程度高、家属满意度低的问题，要求二级以上医疗机构急诊科设置安宁疗护快速评估岗，对就诊时已处于濒死期、预期生存期不超过72小时的终末期患者，第一时间评估患者及家属的照护意愿；若患者或家属明确拒绝有创抢救，立即启动急诊安宁流程，在急诊设置相对独立的安宁照护区域，给予规范的症状控制，允许家属全程陪伴，避免患者在人员嘈杂、设备密集的抢救室中离世，北京、上海等地的试点数据显示，急诊安宁服务的介入可将终末期患者濒死期有创操作（气管插管、胸外按压、电除颤、深静脉穿刺等）的发生率从87.2%降至13.5%，家属满意度从28.7%提升至92.4%。第五是儿童与围产期安宁疗护服务规范，针对我国每年约10.7万终末期儿童安宁服务供给不足的问题，指南专门设置儿童安宁服务章节，明确服务对象覆盖从围产期胎儿到18岁的终末期患儿，包括产检发现严重致死性出生缺陷的胎儿及家庭、严重罕见病终末期患儿、儿童恶性肿瘤终末期患儿等；儿童症状控制严格按照年龄、体重精准计算药物剂量，禁止直接套用成人用药方案；照护过程中充分考虑不同年龄段儿童的认知特点，采用游戏、绘画等适合儿童的沟通方式，根据患儿的认知水平用其能理解的语言告知病情，不得欺骗患儿“病很快就好”；同时将患儿的兄弟姐妹、祖父母等家庭成员纳入照护范围，提供持续的心理支持，避免家庭因患儿患病出现次生心理问题。此外，指南还专门对农村地区、少数民族地区的安宁疗护服务作出规定，要求服务过程中充分尊重当地的文化习俗、丧葬传统，培养本土化的照护队伍，不得照搬城市机构的服务模式，提升服务的文化适配性。针对此前安宁疗护执业过程中法律边界模糊、从业人员执业顾虑大的问题，2025年版指南专门设置伦理与法律章节，明确安宁疗护服务应当遵循的四项核心伦理原则——患者自主、有益、不伤害、公平，对长期困扰临床的关键问题作出清晰的规则指引。一是明确生前预嘱的适用规则，指南提出，具有完全民事行为能力的自然人，在意愿清晰、未受胁迫或欺诈的情况下，以书面、录音录像等形式立下的生前预嘱，明确表达自己在疾病终末期或濒死阶段愿意接受或拒绝何种医疗措施的意愿，医疗机构及医护人员应当予以尊重；当患者丧失决策能力时，其生前所立的符合法定要件的生前预嘱优先于家属的代理决策，这一规定与《民法典》中关于患者自主决定权的相关规定、地方立法中关于生前预嘱的探索形成有效衔接，保障患者对自己生命最后阶段的医疗决策权。二是明确医疗决策代理的顺序与规则，当患者丧失决策能力且未立生前预嘱时，医疗决策代理按照“患者预先指定的医疗决策代理人、配偶、成年子女、父母、其他近亲属”的顺序确定；代理人作出医疗决策时，必须基于患者本人此前明确表达过的意愿，以患者的最大利益为核心，不得作出违背患者意愿、明显增加患者痛苦且无临床获益的决策；如果代理人提出的医疗决策明显违背患者已知意愿、会给患者带来严重痛苦且无临床价值（如要求对已进入生物学死亡期的患者持续实施胸外按压、气管插管等有创操作），医护人员在充分告知代理人相关情况后，可以拒绝执行，并提交医疗机构伦理委员会审议备案，无需承担相关法律责任。三是明确“双重效应原则”的适用边界，指南提出，在安宁疗护服务中，医护人员为了缓解患者的严重痛苦，按照规范剂量使用镇痛、镇静药物，即使可能产生呼吸抑制等潜在副作用，甚至客观上轻微缩短患者的生存时间，只要用药的直接目的是减轻患者痛苦、剂量符合临床规范、不存在主动加速患者死亡的主观故意，即属于合法的医疗行为，不承担医疗损害责任，这一规定从制度层面为医护人员规范使用阿片类等控症药物解除了后顾之忧。四是明确服务的红线禁令，指南划定了安宁疗护服务的四类禁止行为：禁止以任何形式实施主动安乐死，即禁止主动使用药物加速患者死亡，此类行为涉嫌违法犯罪，将依法追究相关人员责任；禁止实施过度医疗，即对濒死期无临床获益的患者实施不必要的有创操作、昂贵的抗肿瘤治疗等，增加患者痛苦与家庭经济负担；禁止医疗不足，即以安宁疗护为名义停止基本的舒适照护、疼痛控制等必需服务，导致患者在痛苦中离世；禁止借安宁疗护名义向患者及家属推销药品、保健品、殡葬服务等牟利，禁止泄露患者及家庭的隐私信息。为了避免安宁疗护服务“重挂牌、轻质量”的问题，2025年版指南建立了可量化、可考核的服务质量评价体系，明确了人员、政策、信息化等方面的支撑要求。在质量评价方面，指南设置3个一级指标、18个二级指标、47个三级指标，实现对服务全过程的量化管控：一是服务过程指标，要求纳入服务的患者痛苦症状筛查率100%、心理状态评估率100%、知情同意覆盖率100%、居丧随访率100%，症状控制方案的个体化率达到100%；二是服务结局指标，要求患者临终前7天中重度痛苦症状发生率低于15%，患者在自身偏好的地点离世的比例达到70%以上，患者及家属服务满意度达到90%以上，家属延长哀伤障碍发生率低于10%；三是服务安全指标，要求安宁疗护相关用药错误发生率低于0.1%，可避免压疮发生率低于5%，相关医疗纠纷发生率低于0.5%。指南明确要求各地建立常态化质量评估机制，每年对辖区内提供安宁疗护服务的机构开展第三方质量评估，评估结果向社会公开，对服务质量不达标、存在违规行为的机构，要求限期整改，整改不合格的取消其安宁疗护服务资质，确保服务同质化。在人员队伍建设方面，指南明确所有从事安宁疗护服务的医师、护士、社工、志愿者都必须经过规范化培训考核后方可上岗：专职医护人员需要接受不少于40学时的系统培训，内容包括症状控制、沟通技巧、心理干预、伦理法律知识、文化适配能力等，每年接受不少于20学时的继续教育；志愿者需要接受不少于20学时的基础培训，在专职人员的指导下开展陪伴、心愿协助等服务，禁止未经培训的志愿者直接为患者提供心理干预、病情解释等专业服务。沟通能力是人员培训的核心内容，指南要求所有从业人员必须掌握SPIKES沟通模型，即选择安静不受打扰的沟通场景、评估患者对病情的认知程度、了解患者想要获得多少病情信息、用通俗易懂的语言告知真实病情、共情回应患者及家属的情绪、共同制定符合患者意愿的照护方案，避免简单生硬的“没得治了、回家吧”式沟通，也避免一味隐瞒病情导致患者留下未竟的遗憾。在政策支撑方面，指南明确要求各地将安宁疗护服务相关的诊疗项目、药品、上门服务、社工资费等纳入医保报销范围，探索按床日付费、按病种付费等打包付费方式，降低患者的费用负担；截至2024年底，全国已有27个省份将安宁疗护床位纳入医保报销范围，试点地区数据显示，接受规范安宁疗护的终末期患者，人均医疗费用仅为接受常规终末期抢救患者的38%，医保基金支出降低58%，既减轻了患者家庭的经济负担，也节约了医保资金，实现了患者、家属、医保的多方共赢。从我国人口老龄化发展趋势看，截至2023年底，全国60岁及以上老年人口已达2.97亿，失能、半失能老年人超过4400万，每年有近1000万人口进入生命终末期，而2024年的全国调研数据显示，仅有21%的试点地区终末期患者能够获得规范的安宁疗护服务，全国范围内的服务覆盖率不足8%，服务供给与群众需求之间存在巨大缺口。2025年版指南的出台，为全国安宁疗护服务的标准化开展提供了统一遵循，但其落地过程中仍面临三个层面的现