一例肺栓塞伴室颤的疑难病例讨论

一例肺栓塞伴心室颤动的疑难病例讨论科

室：汇报人：时

间：23病例信息护理评估问题讨论5护理要点4目录1相关知识1相关知识心室颤动的定义

心室颤动（室颤）是一种致命性心律失常，表现为心室肌肉快速、无序的电活动，导致心脏无法有效泵血，患者会迅速出现意识丧失、呼吸停止，若不及时救治，数分钟内可死亡。急救需立即进行心肺复苏（CPR）和电击除颤心室颤动的表现1.不规则的纤颤波

心室颤动心电图会表现出大小不等、形态不一以及极不规则的纤颤波2.QPS-T完全消失

心电图上的QPS-T波持续时间较短，可能在几分钟之后，完全消失3.频率变化

心室颤动的心电图频率通常在250-500次每分钟，若小于0.5mV时，不及时治疗，会出现全心停搏2病例信息病史基本资料杨某某，男性，70岁，住院号：9xxxx主诉咳嗽伴双下肢浮肿3周现病史患者3周前无明显诱因下出现阵发性单声咳，伴黄白色粘液痰，量不多，质稀，较容易咳出，间伴有胸闷，少许活动后气促，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无咯血，无伴畏寒、发热，无午后潮热、盗汗，无心悸，伴有双下肢浮肿，自行缓解不明显，2025-12-1218:56肺动脉CTA-CT造影成像(血管):右肺动脉栓塞，右肺上叶及右肺中叶肺动脉辨认不清。右肺上叶及右肺中叶毁损，考虑双肺纤维增殖灶。心脏增大，心包少量积液；主动脉硬化。双侧胸腔少量积液，左侧较多。纵隔内多发小淋巴结。甲状腺小结节；双肾结石，左肾囊性灶病史既往史2月前外院诊断2月前外院诊断肺结核，抗结核治疗2月后停药，否认高血压，糖尿病，冠心病，传染病史无伤寒及肝炎，过敏史：无，手术史：无，预防接种史：不详，输血史：无体查T36.5℃P147次/分R22次/分

血氧98%BP119/94mmHg，专科体查：胸部：胸廓对称，两侧正常，呼吸动度两侧一致，肋间隙无增宽或变窄。语颤两侧均等一致，无增强或减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感诊断：1.肺栓塞2.下肢静脉血栓形成3.心房颤动4.肝功能不全5.陈旧性肺结核6.下肢疼痛

病情发展与治疗病情发展与治疗12-1312-2112：1012-13~12-15入院后给予“莫西沙星”抗感染，化痰，止咳，解痉平喘，抗凝等对症支持治疗入住呼吸内科，给予吸氧，监测血氧饱和度，监测血压等治疗患者进食后突发室颤，意识不清，立即给予电除颤，后出现复律，气管镜下气管插管，并给予气管套插管内吸氧，后患者逐渐意识改善，急查血气全血总二氧化碳56.5mmol/l，血清肌钙蛋白i<0.01ug/l12-1712-20患者查生化提示白蛋白(ALB):26g/L，今日输注白蛋白50毫升诊断肺栓塞中高危、下肢深静脉血栓形成，邀请介入血管科，建议继续当前抗凝方案治疗病情发展与治疗12-2212-22完善心电图、心脏彩超、下肢血管彩超、BNP、肌钙蛋白、生化等，心脏外科会诊，患者心脏彩超提示室间隔、前壁、侧壁节段性运动减弱并左心功能减低主动脉硬化并主动脉瓣轻度反流、二尖瓣重度反流、三尖瓣中度反流，未排冠心病导致室壁运动减弱。建议完善相关冠脉造影检查。患者病情复杂危重，建议转ICU进一步治疗患者于患者5：45左右心电监护提示室颤，6:00、6:20、6：35、7:10分别行4次心脏电除颤并予心脏按压，患者均能恢复窦性心律，血氧波动在95-100%之间，血压120/80mmHg，并请CCU、内科住院总、介入科急会诊，遵医嘱分别给予静脉注射美托洛尔、胺碘酮，镇静镇痛等抢救处理病情发展与治疗12.2209：34又再次出现室颤，昏迷HR:204次/分R:25次/分SPO298%,予电除颤恢复窦性心率，并经鼻气管导管接呼吸机辅助呼吸，模式V-SIMV,浓度40%09：11再次出现室颤，予心脏电除颤并予心脏按压患者恢复窦性心律12：40室颤，心肺复苏术，心内科会诊意见：加大泵注胺碘酮，加用新活素泵0.5mg2ml/h泵入，增强心肌收缩力，改善心脏功能。建议CCU科完善冠脉造影，置入临时起搏器14：16呼吸机辅助呼吸护送介入导管室行冠状动脉造影+临时起搏器植入术后转CCU继续治疗辅助检查结果检查时间检查类别具体项目检查结果结果异常标识正常范围值2025-12-18血常规（五分类）+C-反应蛋白C反应蛋白(HSCRP)24.7mg/L↑0-10mg/L血红蛋白(HGB)122g/L正常120-160g/L（男性）红细胞计数(RBC)6.24×10^12/L↑4.0-5.5×10¹²/L（男性）淋巴细胞百分比(LYMPH%)10.9%↓20-50%单核细胞百分比(MONO%)14.8%↑3-8%凝血5项国际标准化比率(INR)1.86↑0.8-1.2凝血酶原时间(PT)21.3秒↑11-14秒活化部分凝血活酶时间(APTT)59.8秒↑25-37秒纤维蛋白原(FIB)4.6g/L↑2-4g/LD-二聚体(DD)2.77mg/L↑＜0.5mg/L降钙素原检测降钙素原(PCT)0.14ng/mL正常＜0.5ng/mL2025-12-18肝功能13项生化8项钾(K)3.1mmol/L↓3.5-5.5mmol/L氯(CL)92mmol/L↓96-108mmol/L钙(CA)2.02mmol/L↓2.11-2.52mmol/L阴离子间隙(AG)5mmol/L↓8-16mmol/L总二氧化碳(TCO2)40mmol/L↑22-29mmol/L前白蛋白(PA)65mg/L↓200-400mg/L总蛋白(TP)60g/L↓65-85g/L白蛋白(ALB)26g/L↓40-55g/L白球比(A/G)0.8↓1.2-2.4门冬氨酸氨基转移酶(AST)85U/L↑0-40U/L丙氨酸氨基转移酶(ALT)175U/L↑0-40U/L谷草/谷丙(AST/ALT)0.5--胆碱脂酶(CHE)2414U/L↓5000-12000U/L直接胆红素(DBIL)13.0μmol/L↑0-6.8μmol/L辅助检查结果检验项目分类项目名称结果单位参考区间异常标识生化8项（12-22）葡萄糖(GLU)7.3mmol/L3.9--6.1↑钾(K)3.6mmol/L3.5--5.3-钠(NA)139mmol/L137--147-氯(CL)100mmol/L99--110-钙(CA)2.10mmol/L2.11--2.52↓尿素(UREA)7.0mmol/L3.6--9.5-肌酐(CREA)71μmol/L57--111-阴离子间隙(AG)11mmol/L8--16-渗透压(STY)300mOsm/L280--320-总二氧化碳(TCO2)28mmol/L22--29-估算肾小球滤过率90mL/min/1.73㎡↓血气分析+全血乳酸酸碱度(PH-BG)7.368-7.35--7.45-氧分压(PO2)87.2mmHg83--108-二氧化碳分压(PCO2)53.8mmHg35--45↑体温下酸碱度(TPH)7.371-7.35--7.45-体温下氧分压(TP02)86.2mmHg83--108-体温下二氧化碳分压(pCO2)53.4mmHg35--45↑辅助检查结果名称用法作用人血白蛋白静脉补充白蛋白盐酸莫西沙星注射液静脉抗感染注射用谷胱甘肽（双益健）静脉护肝注射用盐酸瑞芬太尼（瑞捷）静脉镇静镇痛盐酸胺碘酮注射液（妥达安）静脉抗心律失常地高辛片口服利尿盐酸胺碘酮片口服抗心律失常利伐沙班片口服抗血栓丙泊酚乳状注射液（乐维静）注射镇静达肝素钠注射液（达赛畅）皮下抗凝使用药物汇总名称用法作用复方氯化钠注射液静脉补充体液，调整电解质注射用重组人脑利钠肽（新活素）静脉补充血容量硫酸阿托品注射液注射调节心率盐酸肾上腺素注射液注射心脏骤停复苏使用药物汇总3护理评估评估维度核心评估内容维度一：症状体征及相关实验室结果的动态变化症状体征：反复室颤（伴意识丧失）、咳嗽咳痰（黄粘痰→血性痰）、双下肢浮肿、气促；气管插管后呼吸机辅助呼吸，血氧96%-100%。实验室结果：低蛋白血症（ALB26g/L）、肝功能异常（ALT175U/L）、凝血异常（INR1.86）、低钾（3.1mmol/L）、低钙（2.02mmol/L）、D-二聚体升高（2.77mg/L）维度二：健康状况危重，多基础疾病（肺栓塞、下肢静脉血栓、室颤、陈旧性肺结核）；经抢救后生命体征暂平稳，仍反复恶性心律失常，预后差维度三：生理功能循环：左心功能减低、肺动脉高压；呼吸：气体交换受损；神经：室颤发作时意识障碍，复律后清醒；消化：胃纳欠佳维度四：自理能力（ICF维度）完全丧失，需绝对卧床；依赖他人完成所有日常活动，需约束上肢，留置胃管、尿管维度五：风险与并发症高风险：猝死（反复室颤）、血栓脱落；潜在并发症：皮肤压力性损伤、呼吸道感染加重、电解质紊乱诱发心律失常4护理要点护理问题1.心输出量减少（首优）2.气体交换受损（首优）3.有猝死的风险（首优）4.有皮肤完整性受损的风险中优）5.焦虑（中优）护理措施P1.心输出量减少（首优）原因分析（E）内因分析：E1：心肌细胞损伤E2:凝血功能异常外因分析：E3:缺氧与酸碱失衡E4:电解质紊乱依据（S）S1：心酶5项中均显著升高，提示心肌存在损伤或坏死，心肌收缩力下降

S2：凝血5项显示INR、PT、APTT延长，D-二聚体升高S3：血气分析提示二氧化碳分压（PCO₂）升高S4:生化提示血钙降低护理措施严格控制输液速度，避免加重心脏负荷，记录24小时出入量；保持患者绝对卧床休息，减少活动，减轻心脏耗氧；遵医嘱持续泵入胺碘酮等抗心律失常药物，观察药物疗效及不良反应发现室颤立即报告医生并配合电除颤、胸外按压等抢救操作护理结局氧疗规范，患者血氧饱和度稳定在95%-100%，未出现缺氧症状护理措施P2.气体交换受损（首优）原因分析（E）内因分析：心肌损伤导致肺循环淤血，肺泡换气面积减少红细胞携氧能力下降外因分析：E3:通气功能障碍依据（S）S1：MCV65.8fL、MCH19.4pg、MCHC294g/L均低于参考区间；心酶升高提示心肌损伤。S2：血红蛋白115g/LS3：血气分析PCO₂升高，提示肺泡通气不足，二氧化碳潴留，氧气摄入减少护理措施：.护理结局保持呼吸机管路通畅，定期检查管路连接及固定情况，吸痰时间≤15秒，观察痰液颜色、量及性状

监测血气分析结果，根据结果调整呼吸机参数保持患者床头抬高30-45°，利于肺部通气及痰液引流患者未出现剧烈咳嗽，肺部耗氧减少，化痰药物起效，痰液粘稠度降低护理措施P3.有猝死的风险（首优）原因分析（E）内因分析：严重心肌损伤：室速、室颤）。凝血功能紊乱：高凝状态外因分析：酸碱失衡与电解质紊乱依据（S）护理结局家属知晓病情及风险，情绪稳定，能配合诊疗及护理工作凝血功能紊乱：高凝状态（D-二聚体升高）同时心肌灌注不足可导致心肌电活动不稳定。二氧化碳潴留、贫血导致的组织缺氧，可诱发心肌缺血缺氧加重，引发猝死

床边备好抢救物品（除颤仪、抢救车、确保处于备用状态；实施特级护理，专人守护，密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，尤其关注心电监护波形，提前识别室颤前兆严格执行医嘱，按时、按量使用抗心律失常、抗凝等药物，加强与家属沟通，告知病情危重性及猝死风险护理措施：护理措施原因分析（E）内因分析：营养失调外因分析：长期卧床：病情危重依据（S）护理结局皮肤弹性增强，压力性损伤风险降低低于机体需要量，蛋白质摄入不足，皮肤黏膜修复能力下降需绝对卧床休息，局部皮肤